王李君

慢性腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫伴緩慢進(jìn)展的腎功能減退為臨床特點(diǎn)的一組腎小球疾病[1]。蛋白尿是慢性腎損害進(jìn)程中危險(xiǎn)因素之一，改善蛋白尿?qū)τ谘泳從I損害進(jìn)展具有重要意義。慢性腎炎從脾腎虛損論治，可改善患者蛋白尿的癥狀。蛋白尿反復(fù)遷延不愈、瘀阻腎絡(luò)者，培補(bǔ)脾腎時(shí)可輔以僵蠶、蟬蛻等蟲類藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀。

1 中醫(yī)對(duì)慢性腎炎蛋白尿的認(rèn)識(shí)

蛋白尿目前在中醫(yī)范疇尚無確切命名。蛋白相當(dāng)于中醫(yī)的“精微”“精氣”，由脾運(yùn)化之水谷精微與腎藏納之精氣所化生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛋白尿產(chǎn)生與脾腎虛損密切相關(guān)。脾虛氣陷，健運(yùn)失職，精微隨小便外泄，即“中氣不足，溲便為之變”?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蔽迮K六腑精氣滿溢滲灌于腎，腎乃藏之。腎氣充足則精氣內(nèi)守。腎氣虛損、固攝失司，精微隨小便外泄。周恩慶[2]認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿應(yīng)歸屬于“精氣下泄”的范疇，脾腎虛損是腎炎蛋白尿的直接機(jī)理，貫穿始終。通過以上分析發(fā)現(xiàn)，蛋白尿是由脾腎虛損時(shí)統(tǒng)攝固攝失司，精微物質(zhì)隨小便而出形成。

2 慢性腎炎蛋白尿病機(jī)分析

2.1 脾腎虛損 復(fù)感濕熱脾腎虛損、復(fù)感濕熱是慢性腎病蛋白尿形成的病機(jī)特點(diǎn)。濕熱是慢性腎炎蛋白尿的主要病因，而脾腎虛損是其病機(jī)的關(guān)鍵。脾主運(yùn)化升清，腎主蒸騰溫煦，二者功能正常時(shí)，則人體不易感濕熱。脾腎氣虛，濕熱之邪相客，內(nèi)外相引，則易感濕熱，正如章虛谷所言：“外邪傷人，必隨人身之氣而變”。慢性腎病蛋白尿夾濕熱者，本虛責(zé)之于脾腎，標(biāo)實(shí)責(zé)之于濕熱。脾腎虛損是蛋白尿形成的內(nèi)因，而濕熱則會(huì)加重蛋白尿的癥狀。張琪[3]認(rèn)為腎病蛋白尿的病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虛損，濕熱是蛋白尿的病理產(chǎn)物，培補(bǔ)脾腎、清利濕熱使脾腎功能恢復(fù)而蛋白尿病愈。李濟(jì)仁[4]認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿雖有風(fēng)熱、濕邪為患， 但脾腎不足是腎炎蛋白尿形成的根本，主張從補(bǔ)益脾腎，輔以燮理氣血。任云城等[5]認(rèn)為脾腎虧虛是蛋白尿形成的內(nèi)在原因，濕熱是蛋白尿加重的重要因素。盛梅笑等[6]指出腎虛是發(fā)病之本，濕熱是致病之標(biāo)，主張以益腎清利法治療腎炎蛋白尿。臨證用藥施治時(shí)，抓住脾腎虛損的病機(jī)，但不可忽視濕熱因素。小便渾濁是濕熱的主要標(biāo)志，臨證時(shí)見小便渾濁，必須二者兼顧，不得偏廢。

2.2 脾腎虛損 風(fēng)邪相搏脾腎虛損、風(fēng)邪相搏是慢性腎病蛋白尿反復(fù)不愈的病機(jī)特點(diǎn)之一。腎病蛋白尿久治不消，小便見泡沫者，為風(fēng)邪所致。風(fēng)性開泄，精微外泄，尿的泡沫明顯增多，故泡沫尿是風(fēng)邪的重要特征[7]。濕熱等病邪常以外風(fēng)為先導(dǎo)侵襲人體。脾腎功能正常時(shí)，風(fēng)邪不易侵襲人體，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾腎虛損時(shí)，外風(fēng)夾濕侵襲，困遏脾陽(yáng)，致脾失健運(yùn)，不能升清降濁；風(fēng)邪上受，首襲肺衛(wèi)，循咽喉下擾于腎，腎絡(luò)受損，開闔失司，則精微隨小便下泄形成蛋白尿。腎陰耗損不能涵養(yǎng)肝木，肝木乘脾，脾統(tǒng)攝失司，精微隨小便外泄。

2.3 脾腎虛損 瘀阻腎絡(luò)脾腎虛損、瘀阻腎絡(luò)是慢性腎病蛋白尿反復(fù)不愈的病機(jī)特點(diǎn)之二。“久病多虛”“久病多瘀”。慢性腎病日久可因虛致瘀，其因有三：其一、氣虛致瘀。腎為氣之根，藏納元?dú)?，腎氣虛損影響他臟，從而作用于氣血?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀?！蹦I氣虛損,無力行血致瘀。其二、陽(yáng)虛寒瘀。脾腎陽(yáng)虛，寒從內(nèi)生，凝滯血脈而成血瘀。其三、陰虛熱瘀。脾腎氣陰不足，陰虧水乏，虛熱內(nèi)生，煎灼陰液成瘀。瘀血雖為脾腎虛損的病理產(chǎn)物，亦是蛋白尿反復(fù)不愈的主要因素。脾腎受損，瘀血內(nèi)生，阻滯腎絡(luò)，精微物質(zhì)運(yùn)行受阻，壅而外溢成為蛋白尿。

3 從脾腎論治腎炎蛋白尿的治法闡析

慢性腎炎病情多表現(xiàn)出虛實(shí)錯(cuò)雜之證候，治療時(shí)宜補(bǔ)虛瀉實(shí)、扶正祛邪。根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為要，兼顧祛風(fēng)、清熱利濕、活血化瘀。慢性腎炎蛋白尿反復(fù)不消，脾腎不固者，可予補(bǔ)益、固澀合用。腎炎蛋白尿具體可從益氣健脾、雙補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰兼清熱利濕、健脾固腎、活血化瘀諸法施治。

3.1 益氣健脾 祛風(fēng)除濕脾虛氣弱、濕邪內(nèi)蘊(yùn)者，癥見面色淡黃、納差乏力、脘腹脹滿、大便稀溏、小便見泡沫、脈細(xì)緩，宜東垣升陽(yáng)益胃湯益氣健脾、祛風(fēng)除濕。該方取黨參、白術(shù)益氣健脾，黃芪補(bǔ)脾固表，芍藥斂陰調(diào)營(yíng)，羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)升陽(yáng)、祛風(fēng)除濕，茯苓、澤瀉除濕降濁?？v觀全方配伍，益氣健脾為主，祛風(fēng)除濕為輔，黨參、黃芪劑量宜重，羌防等祛風(fēng)除濕藥劑量宜輕。唐宗海指出：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”。補(bǔ)脾有助于腎之封藏，脾土得健，腎得封藏，開闔有度，精微則不下泄。據(jù)此法立方，可選用參苓白術(shù)散、香砂六君子湯。若濕熱明顯者，用藥宜輕靈平淡，不宜峻補(bǔ)或單獨(dú)補(bǔ)益，否則濕熱壅滯難化、蛋白尿難消。

3.2 脾腎雙補(bǔ)法脾腎兩虛者，癥見蛋白尿日久不消，腰痛腰酸、倦怠乏力、夜尿頻多、舌淡紅、脈沉緩，宜以參芪地黃湯雙補(bǔ)脾腎。方取六味地黃湯補(bǔ)腎攝精，黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，全方配伍，脾腎雙補(bǔ)，二者兼顧。脾胃之所以能正常運(yùn)化，全賴腎氣鼓舞；腎氣之所以能正常封藏，依賴脾胃生化的精微以涵育。癥見大便滑泄、腰酸乏力、滑精之脾腎不固者可酌加金櫻子、菟絲子固腎填精。此法不宜于腎病蛋白尿日久，夾雜濕熱者。

3.3 益氣養(yǎng)陰 清熱利濕氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，癥見倦怠乏力、腰酸腰痛、手足心熱、口干咽干、舌紅、脈細(xì)數(shù)，宜以清心蓮子飲益氣滋陰、清熱秘精。方取黨參、黃芪益氣健脾，地骨皮、麥冬、石蓮子、柴胡、黃芩清熱滋陰，車前子、茯苓利濕瀉濁?！短交菝窈蛣┚址健分^此方曰：“常服清心養(yǎng)神、清熱補(bǔ)虛。”濕熱明顯者，可酌加白花蛇舌草、益母草、白茅根清熱利濕、化瘀利水。

3.4 健脾固腎 活血化瘀脾腎虛損、瘀阻腎絡(luò)者，癥見蛋白尿反復(fù)不愈，腰膝酸軟、腰痛、頭暈耳鳴、舌質(zhì)紅有瘀斑，脈沉細(xì)，宜以金鎖固精丸合當(dāng)歸芍藥散健脾固腎、活血化瘀。方取沙苑子補(bǔ)腎益精、芡實(shí)、蓮子健脾固腎澀精，龍骨牡蠣固澀，合用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血、活血、通絡(luò)。若血瘀明顯者，可合用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加益母草、澤蘭益氣活血利水、通絡(luò)。該法適用于脾腎久病失固、瘀血阻滯腎絡(luò)之本虛標(biāo)實(shí)者。

3.5 補(bǔ)脾生血 益腎填精脾腎虛弱，氣血不足者，蛋白尿反復(fù)遷延，面色無華，體倦乏力，氣短懶言，爪甲色淡，舌淡嫩，脈弱，宜以歸芍六君子湯加何首烏、砂仁補(bǔ)脾生血、益腎填精。方取六君子湯益氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥、芍藥斂陰養(yǎng)血、柔肝理脾。當(dāng)歸、芍藥二藥相伍，一則可以緩和六君子湯之燥，二則柔肝以助脾運(yùn)，三則助六君子以補(bǔ)血。制何首烏補(bǔ)肝腎益精血，砂仁化濕理氣和胃，全方以益氣健脾、補(bǔ)血斂陰為主，輔以益腎填精。此法適用于慢性腎炎蛋白尿反復(fù)，伴貧血的患者。

4 脾腎虛損、蛋白尿久不消者

4.1 益衛(wèi)固表 扶正祛邪體虛衛(wèi)外不固，蛋白尿遷延不愈者，須培補(bǔ)脾腎、益衛(wèi)固表。素體虛弱，反復(fù)易感外邪，是腎炎蛋白尿久治不消的一個(gè)重要原因。對(duì)于此類患者，可輔以玉屏風(fēng)散益氣健脾、固衛(wèi)肌表。玉屏風(fēng)散方取黃芪補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表，白術(shù)健脾燥濕，防風(fēng)祛風(fēng)散邪，縱觀全方，培補(bǔ)脾氣、益衛(wèi)固表兼顧。若平素食少納差、神疲乏力、大便不成形、脈細(xì)緩者，可輔以參苓白術(shù)散健脾滲濕、扶正固表。衛(wèi)氣虛損，新受外感者，須培補(bǔ)脾腎、祛風(fēng)解表兼顧。蓋衛(wèi)氣“發(fā)源于下焦，滋養(yǎng)于中焦”，脾腎虛損是衛(wèi)虛不固的根本，祛邪解表時(shí)必須注重顧護(hù)脾腎。

4.2 須重視補(bǔ)氣固攝 健脾除濕慢性腎炎脾氣虛損者，補(bǔ)益脾氣、扶正固本可減少蛋白尿的流失。黃芪與黨參、太子參配伍，補(bǔ)氣健脾，可促進(jìn)脾胃對(duì)精微物質(zhì)的運(yùn)化、固攝。濕熱是蛋白尿的主要因素。純用黃芪、黨參等補(bǔ)脾，可致脾氣壅滯、濕邪內(nèi)蘊(yùn)，須輔以白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾滲濕。脾虛失固者可輔以芡實(shí)、蓮米、山藥健脾固澀。腎虛失固者，可配伍菟絲子、金櫻子等補(bǔ)腎固精。

4.3 須擅用蟲藥補(bǔ)虛培元 活血化瘀慢性腎炎蛋白尿遷延不愈者，可從瘀血、祛風(fēng)、補(bǔ)虛培元施治。蟲藥亦可補(bǔ)虛。“久病入絡(luò)”，腎絡(luò)受病非一般草木類藥所能奏效，須用僵蠶、蟬蛻、水蛭、烏梢蛇、地龍等蟲類藥搜風(fēng)活血通絡(luò)、補(bǔ)虛培元。蟲類藥在慢性腎病蛋白尿治療中既可以祛瘀通絡(luò)，亦可祛風(fēng)勝濕、補(bǔ)腎培元。腎病蛋白尿久病，瘀阻腎絡(luò)，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈澀時(shí)，可予全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭活血祛瘀、通絡(luò)散結(jié)。尿中泡沫多者，可輔以僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)以減少蛋白尿的形成。腎炎蛋白尿久不愈者，風(fēng)邪兼夾濕熱是主因，僵蠶、蟬蛻既可祛風(fēng)，亦可引導(dǎo)濕邪外達(dá)。脾腎虛損，蛋白尿日久不消，兼見喘不足以息之腎不納氣者，予冬蟲夏草、蛤蚧、紫河車補(bǔ)腎培元、固納腎氣。該類蟲藥溫而不燥，既能溫補(bǔ)脾腎，亦無附子、肉桂燥熱之弊。頑固性蛋白尿者，適時(shí)使用蟲類藥搜風(fēng)入絡(luò)，既可補(bǔ)虛培元，又可活血祛瘀，有助于蛋白尿消除。

改善蛋白尿癥狀可以延緩慢性腎損害的進(jìn)展。慢性腎炎蛋白尿病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虛損，濕熱、風(fēng)邪、瘀血是蛋白尿持續(xù)反復(fù)的主要病因。臨證治療時(shí)，必須注重補(bǔ)益脾腎，兼顧祛風(fēng)、除濕、活血化瘀。久病蛋白尿者，須輔以蟲類藥補(bǔ)虛培元、活血通絡(luò)。