任月紅 秦東風(fēng)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，病情常進(jìn)行性發(fā)展，日久可累及全身，是嚴(yán)重影響人類健康的主要疾病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)以實(shí)為主，其病機(jī)為痰(痰熱、痰濁)阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛，虛實(shí)相互影響，以痰瘀互阻為關(guān)鍵[1]。秦東風(fēng)主任醫(yī)師為山東省名中醫(yī)，治療肺系病30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床觀察AECOPD患者多痰黃，或痰黏難咳，或咳痰不爽，發(fā)熱或不發(fā)熱，口干或苦，舌紅或暗紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，多表現(xiàn)為痰熱蘊(yùn)肺。治療上不主張過用苦寒之品，以防影響肺的清肅之性。海貝平喘湯為山東省名中醫(yī)秦東風(fēng)主任醫(yī)師多年臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，治療AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證患者具有較好的臨床療效。現(xiàn)舉病例介紹如下。

1 驗(yàn)案介紹

案1 陰某，女，65歲。2019年1月18日初診。因“喘憋，咳嗽2周”就診。2周前外感出現(xiàn)發(fā)熱，喘促氣粗，咳嗽咳痰，口服感冒清熱顆粒等藥物，癥狀改善不明顯。就診時癥見咳嗽，咳少許黃黏痰，活動后喘憋，無發(fā)熱，口干口渴，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：喘證(痰熱蘊(yùn)肺、風(fēng)熱熾盛)，治以清熱化痰，利肺平喘，方選海貝平喘湯加減，處方如下：海蛤殼30 g，浙貝母10 g，瓜蔞15 g，金銀花10 g，連翹15 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，杏仁 12 g，石韋15 g，炙麻黃6 g，黃芩10 g，貫眾15 g，生甘草6 g，赤芍6 g。每日1劑，水煎服。用藥6 d后，喘憋減輕，咳痰減少，仍口干，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。表邪已去，去金銀花、連翹，口干明顯，邪熱耗傷津液，加蘆根15 g，白茅根15 g清熱生津，久病多瘀，舌暗紅，加當(dāng)歸10 g，紅花3 g，活血化瘀通絡(luò)，7劑。

按：患者發(fā)熱，痰黃，喘促氣粗，咳嗽咳痰，痰黃黏稠，口干口渴，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱蘊(yùn)肺，風(fēng)熱熾盛，治療初期清熱祛痰同時，兼顧疏風(fēng)清熱，故用金銀花、連翹、貫眾，疏散風(fēng)熱，清熱解毒，二診熱勢已去，出現(xiàn)口干明顯等熱盛傷津，耗傷津液證候，故加用蘆根、白茅根清熱生津，久病多瘀，舌暗紅，加當(dāng)歸、紅花、活血化瘀通絡(luò)，其中當(dāng)歸性溫，味甘、辛，補(bǔ)血活血化瘀，善行血中之氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出當(dāng)歸可治“咳逆上氣”，為肺系病常用活血化瘀藥。

案2閆某，女，45歲。2018年5月13初診。因“胸中憋悶、喘促反復(fù)發(fā)作4年，加重4 d”就診?；颊?年前患COPD，平素口服茶堿緩釋片及蛤蚧定喘膠囊，胸中憋悶、喘促反復(fù)發(fā)作，4 d前因洗浴后喘憋加重，口服上述藥物癥狀改善不明顯，癥見咽痛，咳聲高亢，咳痰費(fèi)力，活動后胸悶氣短，口干欲飲，納眠尚可，二便調(diào)，舌紅偏暗，苔薄黃膩，脈小滑。診為肺脹(痰熱蘊(yùn)肺，氣陰兩傷)。治以清熱化痰，益氣養(yǎng)陰。處方：海蛤殼20 g，浙貝母10 g，瓜蔞10 g，沙參12 g，麥冬10 g，前胡10 g，紫菀10 g，黃芩10 g，杏仁6 g，石韋12 g，麻黃6 g，紫蘇子10 g，玄參6 g，馬勃5 g，薄荷5 g，甘草6 g。用藥7劑后，咽痛緩解，咳喘減輕，痰少，難咳，口干，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。去馬勃、薄荷，加紅花6 g，赤芍6 g。7劑。

按：患者病史較長，長期憋悶、喘促，氣陰耗損，加之外感，出現(xiàn)咽痛，咳聲高亢，咳痰費(fèi)力，脈小滑，證屬痰熱蘊(yùn)肺，氣陰兩傷，故在清熱祛痰同時兼顧益氣養(yǎng)陰。慢阻肺急性加重期痰熱蘊(yùn)肺，氣陰兩虛證出現(xiàn)頻率較高，因痰熱日久可損傷氣陰，氣虛則氣化津液無力，津液不得運(yùn)化反釀成痰濁而使津液生化不足，加重氣陰虧虛。麥冬、沙參是肺絡(luò)氣陰兩虛的常用組合，麥冬甘寒，入肺胃心經(jīng)，善養(yǎng)陰清熱、生津潤燥，《珍珠囊》言其“治肺中伏火”，沙參善補(bǔ)五臟之陰，尤補(bǔ)肺胃之陰。

案3柳某，女，49歲。2016年4月11日就診。因“咳嗽，胸悶1月余”就診，1個月前外感后出現(xiàn)咳嗽，痰少難咳，咳嗽時胸悶氣急，胸中煩熱，無喉間哮鳴，無活動后喘粗，口干喜飲，無咽痛咽癢，納可，眠差，二便調(diào)，舌暗紅，舌下青筋明顯，苔薄黃，脈弦。聽診雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率72次/min，各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。既往COPD病史3年。中醫(yī)診斷：喘證(痰熱蘊(yùn)肺)。治以清熱化痰，利肺平喘。方選海貝平喘湯加減。處方如下：瓜蔞8 g，海蛤粉30 g，川芎10 g，梔子10 g，金銀花12 g，連翹15 g，桑葉15 g，茯苓10 g，杏仁10 g，麻黃9 g，前胡10 g,百部10 g，紫菀10 g，竹葉10 g，石韋20 g，甘草8 g，黃芩12 g，牡蠣20 g，貫眾20 g，丹參15 g，桔梗6 g，浙貝母20 g，柴胡12 g，枳殼15 g，郁金10 g，檀香6 g。服藥7劑后，咳嗽氣急、胸中煩熱減輕，去金銀花、連翹、梔子、檀香繼用7劑。

按：患者胸中煩熱，眠差，舌暗紅，舌下青筋明顯，脈弦，此次發(fā)病時間較長，有肝郁化熱之象。《靈樞·病傳》曰：“病先于肺，三日而入肝”，肺失清肅，燥熱沿經(jīng)下行，影響至肝，導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄不利，加之患者久病咳喘，病程纏綿，精神壓力大，“久思則氣結(jié)”，更加導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，樞機(jī)不利，肝郁氣滯，郁久化熱，出現(xiàn)肝郁化熱之象，加郁金、桔梗、梔子、牡蠣等疏肝理氣，解郁除煩。方中郁金味苦辛，性寒，有活血行氣止痛，解郁清心，利膽退黃，涼血之功，《本草備要》言其“行氣解郁，泄血破瘀……散肝郁……行滯氣”，是解郁清心的良藥。梔子也是清郁熱除煩的良藥。

2 討論

最近一項(xiàng)COPD流行病學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查[2]首次明確我國慢阻肺患者人數(shù)約一億，40歲以上成人慢阻肺發(fā)病率高達(dá)13.7%，較十年前發(fā)病率增高5%以上[3]，但是我國COPD的診斷率和治療率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際患病率[4]。慢性呼吸疾病的防治工作已成為我國慢性非傳染性疾病防治的短板，必須得到社會各層人士的足夠重視。合理管理COPD，可減少患者急性加重次數(shù)，改善健康狀況，延緩疾病進(jìn)展，節(jié)約醫(yī)療資源[5]。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球倡議2019年更新版[6，7]充分肯定了雙聯(lián)長效支氣管舒張劑及其與吸人糖皮質(zhì)激素的三聯(lián)復(fù)方制劑在慢阻肺治療中的重要地位，并強(qiáng)調(diào)了疫苗、肺康復(fù)、支氣管鏡介入治療及經(jīng)鼻高流量吸氧等非藥物療法的重要意義。有研究顯示[8]中藥飲片治療AECOPD的療效顯著，值得推廣。

秦東風(fēng)主任醫(yī)師認(rèn)為COPD平素痰瘀阻絡(luò)，感受風(fēng)寒之邪，肺氣郁閉，郁而化熱；或感受風(fēng)熱之邪，致使肺失宣降，或素體痰熱體質(zhì)感受外邪，導(dǎo)致AECOPD，表現(xiàn)為痰熱蘊(yùn)肺證。據(jù)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出海貝平喘湯。海貝平喘方組成[9]：海蛤粉、浙貝母、瓜蔞、杏仁、紫蘇子、葶藶子、炙麻黃、黃芩、石韋、紅花、赤芍、生甘草。本方是在丹溪海蛤丸方(海蛤殼、瓜蔞仁)基礎(chǔ)上加味而來，方中海蛤粉味咸性平，《本草經(jīng)疏》言其為“為祛痰之要藥，蓋痰未有不由火氣上炎煎熬津液而成，咸能軟堅(jiān)潤下，得之則火自降，痰結(jié)自消矣”，與浙貝母、瓜蔞同用，共奏祛痰清熱、止咳平喘之功。麻黃辛溫發(fā)散，善宣肺氣，止咳平喘。杏仁性微溫味甘，降氣止咳平喘。紫蘇子性溫味辛，降氣化痰，止咳平喘，潤腸通便，為治痰壅氣逆要藥。葶藶子性大寒，味苦辛，主入肺經(jīng)、膀胱經(jīng)，具有泄肺平喘，利水消腫功效。四者合用，寒溫并用，宣降同用，散斂結(jié)合，肺氣通利則咳喘可平。黃芩、石韋清瀉肺熱，紅花、赤芍活血化瘀。全方共奏清熱化痰，利肺平喘之功。本方著眼于“利肺”，利肺乃宣肺與降肺，斂肺與散肺的有機(jī)統(tǒng)一，采用祛痰化瘀清熱，清除外邪內(nèi)阻，疏通肺氣，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。

秦東風(fēng)主任醫(yī)師認(rèn)為AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證多為感受外邪所致，所以初期治療應(yīng)以清宣為主，日久熱重可用清肺泄肺藥物，期間均要配伍清熱化痰藥物，重在清熱祛痰，恢復(fù)肺氣宣發(fā)清肅之性。清熱化痰的同時要兼顧氣陰虧虛、肝郁氣滯等常見兼證。另外結(jié)合“久病入絡(luò)”“久病多瘀”，且《血證論》中說:“蓋人身之氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，一須知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血則痰水自消”，加用活血化瘀藥也有利于痰消熱去，提高臨床療效。