陶慧琳，陸文

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 201999

1 臨床資料

1.1 病史摘要 現(xiàn)病史：患者，男性，69歲。因“反復(fù)雙下肢乏力2年余，血肌酐升高8月，腹脹1周?！庇?019年6月22日收治入院。該患者2017年起出現(xiàn)反復(fù)雙下肢乏力，行走不便，無其他不適，當(dāng)時(shí)未予重視。2018年10月因雙下肢乏力加重，伴有下肢、脊柱關(guān)節(jié)酸痛，于華山北院就診。血鉀3.4mmol/L，肌電圖：未提示肌源性肌電改變，輕度多發(fā)周圍神經(jīng)損害，累及感覺及運(yùn)動(dòng)。肺部CT未見異常。當(dāng)時(shí)診斷為“低鉀性周圍性麻痹”，予對癥補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)。2019年3月患者因雙下肢乏力不緩解復(fù)腎功能：肌酐146umol/L，鉀2.5mmol/L，鈉137mmol/L，氯112mmol/L。此次入院前一周，患者無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，大便不通，發(fā)熱咳嗽喘促，伴惡心嘔吐，無少尿，無肢體、顏面浮腫，無皮疹。(2019.6.14)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.0×109/L，CRP201.98mg/L，生化：肌酐301umol/L，白蛋白32.3g/L，尿常規(guī)：蛋白2+，葡萄糖3+，酮體2+，胸部X光平片未見異常。腹部平片：腸梗阻。診斷為麻痹性腸梗阻。(2019.6.22)復(fù)查血生化：肌酐258umol/L，鉀2.63mmol/L，氯121.15mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞14.3×109/L。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎多年，口服阿德福韋酯、拉米夫定抗病毒治療已14年，一年前檢查乙肝表面抗原已轉(zhuǎn)陰，但為抑制病毒復(fù)制，目前仍口服阿德福韋酯10mg，每日1粒。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病等慢性內(nèi)科疾病史。否認(rèn)傳染病史。一年前發(fā)生右側(cè)股骨骨折，行手術(shù)內(nèi)固定，否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有毒有害物體、疫區(qū)接觸史。

體格檢查：T：36.1℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：109/61mmHg。神志清晰，推入病房。體型瘦削，貧血貌。全身未觸及腫大淺表淋巴結(jié)。胸廓對稱，無壓痛，兩肺呼吸音粗，兩下肺可及少量濕羅音，未及哮鳴音。腹部膨隆，未觸及包塊，腸鳴音減弱。雙下肢無浮腫。雙下肢肌力IV級，肌張力正常，病理征未引出。

輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H：7.223，碳酸氫根6.7mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-20.9mmol/L，含鉀陰離子間隙9.4mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間21.7s，部分凝血酶原時(shí)間47.9s，纖維蛋白原降解產(chǎn)物12.7ug/mL，D-二聚體2.84ug/mL，血常規(guī)：白細(xì)胞14.1×109/L，紅細(xì)胞2.78×1012/L，血紅蛋白94g/L，超敏CRP40.75mg/L，血沉：65mm/h。生化：總膽紅素47.5umol/L，白蛋白25g/L，葡萄糖6.8mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐237umol/L，尿酸124umol/L，鉀2.4mmol/L，氯121mmol/L，鈣1.86mmol/L，磷0.58mmol/L，鎂0.66mmol/L，肌酸激酶20U/L，乳酸脫氫酶276U/L，腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原6.41ng/mL，糖類抗原CA125：206.3 IU/mL，糖類抗原CA199：37.38 IU/mL。尿常規(guī)：pH：6.0，葡萄糖2+，尿比重1.010。尿生化免疫：24h尿量2.1L，24h尿蛋白定量2337mg，尿鈣0.32 mmol/24h，24h尿鉀54.6 mmol/24h，24h尿鈣0.32 mmol/24h，24h尿磷1.89 mmol/24h，尿NAG：11.8U/L。甲狀旁腺素387.7pg/mL。25羥基維生素D3:7ug/L。梅毒、HIV、乙肝表面抗原均陰性。結(jié)核菌抗體IgG、IgM均陰性。ANA、ENA、dsDNA、ANCA均陰性，血清免疫固定電泳：彌散區(qū)帶未見單克隆免疫球蛋白條帶。痰培養(yǎng)：溶血葡萄球菌++++MRSCoN，檢出酵母樣菌。胸部CT檢查：左肺尖團(tuán)塊影，兩肺間質(zhì)性病變，兩肺感染，兩肺氣腫，縱膈內(nèi)小淋巴結(jié)顯示，雙側(cè)胸腔積液。雙側(cè)部分肋骨骨折后改變，左側(cè)部分肋骨骨質(zhì)破壞，部分胸椎椎體骨質(zhì)破壞伴軟組織團(tuán)塊影。左側(cè)胸壁多發(fā)團(tuán)塊狀軟組織密度影。腹部CT平掃：胃竇部胃壁增厚，下腹部腸腔積氣擴(kuò)張伴液平，盆腔積液。兩側(cè)部分肋骨及腰椎橫突低密度線影，肋骨及胸腰椎骨質(zhì)密度不均勻增高。泌尿系統(tǒng)B超：雙腎未見明顯異常，輸尿管未見擴(kuò)張，前列腺飽滿，膀胱壁稍毛糙。

1.2 診療經(jīng)過 綜合病史及以上檢查化驗(yàn)結(jié)果，初步考慮患者為“腎小管酸中毒”，其原因可能為長期服用阿德福韋酯。患者凝血酶原時(shí)間明顯延長，考慮可能與患者麻痹性腸梗阻、禁食引起的腸道吸收不良、合成減少有關(guān)。予補(bǔ)充維生素K1后有所好轉(zhuǎn)。同時(shí)給予糾正貧血、靜脈營養(yǎng)支持等治療，囑患者立即停用阿德福韋酯，同時(shí)予碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，枸櫞酸鉀溶液口服補(bǔ)鉀，羅蓋全、鈣爾奇D口服補(bǔ)鈣、先后予頭孢唑肟鈉、莫西沙星、大扶康抗肺部感染。入院后第四天血鉀恢復(fù)正常(3.9mmol/L)，予減少補(bǔ)鉀量。入院后第11天血鉀3.3mmol/L，氯106mmol/L，鈣2.04mmol/L，磷1.14mmol/L，肌酐199.4umol/L?；颊唠p下肢乏力感減輕，骨痛較前緩解。進(jìn)食較入院前增加，每日均有排氣排便?；颊叱鲜瞿I小管酸中毒癥狀外，同時(shí)存在肺部占位及鄰近骨質(zhì)破壞，部分腫瘤標(biāo)志物升高，入院后反復(fù)低熱。請呼吸科會(huì)診后考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移可能性大。但患者拒絕行胸部增強(qiáng)CT及支氣管鏡或肺部活檢，于7月6日出院。出院診斷：1.繼發(fā)性腎小管酸中毒，電解質(zhì)紊亂-低鉀、低鈣、低磷、高氯、高鈉血癥2.CKD4期，腎性貧血3.麻痹性腸梗阻4.兩肺社區(qū)獲得性肺炎5.左肺占位(肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移可能)。患者出院后繼續(xù)口服枸櫞酸鉀溶液及鈣劑，改用拉米夫定繼續(xù)抗病毒，并于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，隨訪一月后去世。

2 分析與討論

2.1 腎小管酸中毒病因分析 該患者入院時(shí)檢查表現(xiàn)為代謝性酸中毒，低鉀、低鈣、低磷、高氯血癥，尿比重降低，高尿鉀、高尿鈣、高尿磷、低尿酸血癥，以上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均指向存在腎小管酸中毒。因同時(shí)伴發(fā)腎性糖尿，考慮為范可尼綜合征。范可尼綜合征指遺傳性或獲得性腎近端小管損害，腎小管對多種物質(zhì)再吸收障礙和排出過多，出現(xiàn)氨基酸、葡萄糖、磷酸鹽、鈣、尿酸和其他有機(jī)物從腎臟丟失過多。臨床主要表現(xiàn)為慢性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂及泌尿系統(tǒng)癥狀。其中電解質(zhì)紊亂能產(chǎn)生肌無力、肌麻痹、手足虛弱、血壓偏低、骨痛、骨密度降低和病理性骨折等癥狀。該患者入院前后的檢查及臨床癥狀已排除干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲亢、梗阻性腎病以及重金屬、鎮(zhèn)痛藥中毒等病因。

該患者長期口服阿德福韋酯，(目前低劑量口服10mg/天)。該藥的腎毒性常表現(xiàn)為腎小管壞死和間質(zhì)纖維化，認(rèn)為其機(jī)制與位于腎小管基底膜上的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白對其特異性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)[1]。既往研究顯示阿德福韋酯所致腎損害具有劑量依賴性，隨著劑量減少發(fā)生腎毒性和低血磷比例下降。近來報(bào)道小劑量阿德福韋酯也可致低血磷性骨軟化癥。因?yàn)榕R床醫(yī)師對該病認(rèn)識(shí)較少，臨床上易被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、椎間盤突出、周圍神經(jīng)病變和腫瘤等。陳敏報(bào)道一例以周圍神經(jīng)病變起病的腎小管酸中毒[2]。趙海芹[3]和樊偉等[4]均報(bào)道服用阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎致范可尼綜合癥和腎小管損害，但未行骨質(zhì)疏松相關(guān)檢查。賀玲玲[5]等報(bào)道兩例服用小劑量阿德福韋酯治療乙型肝炎致低血磷骨軟化癥，通過ECT掃描及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步證實(shí)。王俊娜[6]等回顧分析77例阿德福韋酯所致范可尼綜合征發(fā)現(xiàn)，77例患者中有74例為小劑量服藥(10mg/日)，使用阿德福韋酯的時(shí)長相對集中13-60個(gè)月。以骨痛為首發(fā)癥狀者56例(72.72%)，常見于胸部或肋骨(30例)。ECT檢查則多為全身多處攝取增加或多發(fā)骨代謝異常。

如上所述，該患者自2年前起出現(xiàn)下肢乏力，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治，被診斷為“低鉀性周圍性麻痹”、“周圍神經(jīng)病變”，但未進(jìn)一步探究低鉀原因，甚至在股骨骨折后仍未引起重視，造成病情延誤。至此次住院已基本無法行走。該患者在住院期間未行骨密度檢測，但其實(shí)驗(yàn)室檢測、CT提示雙側(cè)肋骨多處骨折、一側(cè)股骨骨折等，可初步判斷存在骨軟化癥。

2.2 肺部占位病因分析 關(guān)于該患者肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位，部分肋骨、胸椎骨質(zhì)破壞。病因存在以下可能：(1)二元論。即考慮腎臟病變與肺部病變獨(dú)立成病。這需要進(jìn)一步篩查腫瘤因素，必要時(shí)行肺活檢明確診斷。(2)一元論。即肺部占位、骨質(zhì)破壞與腎臟病變來源于同一種疾病。應(yīng)與以下疾病相鑒別：1.多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)2.腫瘤性骨軟化癥(tumor induced osteomalacia,TIO)。

既往臨床曾有報(bào)道多發(fā)性骨髓瘤誤診為肺癌骨轉(zhuǎn)移[7]。同時(shí)臨床上MM患者合并低鈣血癥也有發(fā)生，但該患者血清免疫固定電泳未見單克隆免疫球蛋白條帶，基本可排除MM的可能性。骨髓穿刺或腎穿刺可進(jìn)一步明確診斷。

3 小結(jié)

臨床上低鉀血癥原因眾多，治療前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善檢查。對于有阿德福韋酯服用史的患者，應(yīng)定期檢測血磷、血鈣及腎功能檢查，詢問患者是否有骨痛、肌肉疼痛、無力等癥狀。警惕范可尼綜合征的發(fā)生。