周漫

荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州434000

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎，又稱抗NMDAR腦炎，是機(jī)體對神經(jīng)元抗原的異常免疫應(yīng)答所致一種自身免疫性疾?。?］，多見于兒童和伴或不伴畸胎瘤的青壯年［2］，其中兒童抗NMDAR腦炎多見于學(xué)齡期，男女均可發(fā)?。?］。NMDAR主要表現(xiàn)為顯著的精神癥狀，語言、運動、認(rèn)知情感障礙，意識水平下降，中樞性通氣不足，自主神經(jīng)紊亂等癥候群，但兒童患兒語言表達(dá)能力有限，往往不能主動反映或準(zhǔn)確訴說病情，加之這一年齡段的兒童本就無法控制自己的情緒，煩吵，易激惹，容易造成疾病的忽視，給臨床護(hù)理工作帶來了一定的難度。本文將抗NMDAR腦炎患兒的護(hù)理工作進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理提供參考。

1 臨床表現(xiàn)與治療

抗NMDAR腦炎發(fā)病常與感染、腫瘤及遺傳因素密切相關(guān)，多呈急性或亞急性起病，病程多在三個月內(nèi)快速進(jìn)展［4］。根據(jù)臨床實踐及相關(guān)報道［5-6］，將抗NMDAR腦炎的癥狀歸結(jié)為6項：①精神行為異?；蛘J(rèn)知情感功能障礙（如近事記性力下降，智力減退）；②癲癇發(fā)作；③運作障礙；④意識水平下降；⑤自主神經(jīng)功能障礙或中樞性通氣不足；⑥言語功能障礙（強(qiáng)制性語言，構(gòu)言障礙或語言減少等）。如果檢查結(jié)果顯示血清和腦脊液抗NMDAR抗體陽性，即可明確診斷抗NMDAR腦炎。目前臨床一線以早期的免疫治療為主，包括糖皮質(zhì)激素沖擊、免疫球蛋白輸注、血漿置換及以上方法的聯(lián)合治療，合并腫瘤時盡早手術(shù)切除。

2 護(hù)理措施

抗NMDAR腦炎患兒一般住院病程較長，癥狀多且復(fù)雜。兒童抗NMDAR腦炎的臨床表現(xiàn)總體上類似于成人，但兒童不是成人的縮影，其癥狀及護(hù)理上也有其獨特之處［5，7］。

2.1 癥狀護(hù)理

2.1.1 ①精神行為異常。典型表現(xiàn)為突出的精神癥狀。但兒童尤其嬰幼兒起病的抗NMDAR腦炎患兒，本就缺乏對情緒的管控，常表現(xiàn)出非特異性的癥狀，如興奮、哭鬧、情緒暴躁、沖動易激惹、打罵他人等，部分患兒表現(xiàn)為孤獨癥樣行為，常常會被家屬忽視，加之兒童身心未成熟，好奇、好動、缺乏經(jīng)驗，容易發(fā)生意外。因此在早期接觸患兒時，對可能造成碰撞的桌腳、床檔進(jìn)行包裹，使患兒遠(yuǎn)離尖銳物品。同時囑咐家屬24小時看護(hù)，密切觀察病情變化，家屬如外出，需要與護(hù)士交接班。如需進(jìn)行疼痛的護(hù)理操作時，可以兩人協(xié)助，共同完成。當(dāng)患兒出現(xiàn)過激行為，及時通知醫(yī)生，適當(dāng)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物。

2.1.2 癲癇發(fā)作。是一常見癥狀，也是兒童就診的重要原因，癲癇發(fā)作表現(xiàn)多樣，以局灶性發(fā)作最為常見。兒童常表現(xiàn)出軀體扭曲活動，不能自控，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，自身免疫性腦炎的癲癇發(fā)作大多對抗癲癇藥物易產(chǎn)生耐藥［8］。故臨床工作中，要取得家屬的配合，共同尋找誘發(fā)抽搐的原因。早期告知患者家屬，抽搐發(fā)作的先兆表現(xiàn)及相應(yīng)的處理辦法，包括癥狀加重、出現(xiàn)不適情況應(yīng)及時向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助。同時要注意觀察并詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作持續(xù)的時間，有無意識喪失、雙眼凝視或上翻，有無面色青紫、口唇發(fā)紺的缺氧癥狀、口吐白沫、大小便失禁等情況［9］，頻繁發(fā)作者應(yīng)記錄發(fā)作次數(shù)。局灶性發(fā)作時要保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢體；可將患兒平放在硬板床上，松解衣褲，頭偏向一側(cè)，出現(xiàn)牙冠緊閉時可將纏有紗布的壓舌板或開口器置于患者一側(cè)上下磨牙間，防止舌唇及頰黏膜被咬傷；亦可予以口咽通氣道，保持呼吸道通暢；觀察患者的生命體征、神志、瞳孔，遵醫(yī)囑給予吸氧及藥物治療。如出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，除上述各項抽搐護(hù)理外，重點防止誤吸分泌物造成的吸入性肺炎等并發(fā)癥，立即給予靜脈鎮(zhèn)靜藥物，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用藥，切勿私立停服或漏服。同時適當(dāng)使用脫水劑、補液，防止水、電解質(zhì)紊亂。癲癇控制后，保證患兒安靜休息，遵醫(yī)囑督促服藥；發(fā)作結(jié)束后有意識朦朧者，應(yīng)專人陪護(hù)，以免發(fā)生意外。

2.1.3 運作障礙。約95%的患兒會出現(xiàn)椎體外系癥狀［7］，如口舌面異常運動，如嘴角抽動、咀嚼動作、舔唇、做鬼臉等，也可出現(xiàn)手足徐動樣肌張力不全，步態(tài)不穩(wěn)或協(xié)調(diào)障礙等。在臨床護(hù)理時，可適當(dāng)?shù)赜枰员Ｗo(hù)性約束，同時協(xié)調(diào)家屬24小時陪護(hù)，避免發(fā)生意外。測體溫時禁測口腔，避免發(fā)作時咬破體溫表誤吞水銀。小幅度的不自主動作可以不予干預(yù)，但要注意勿用力按壓肢體，兒童關(guān)節(jié)部位韌帶較松，臼窩較淺，易脫臼及損傷。將患者肘部、骶尾、外踝足跟等關(guān)節(jié)突出處，可用水膠體覆蓋提前保護(hù)，觀察患者約束部位的皮膚，避免摩擦造成皮膚損壞。當(dāng)出現(xiàn)大幅度的運動時要及時通知醫(yī)生，適量予以鎮(zhèn)靜藥物的使用。

2.1.4 意識水平下降。隨著病情的進(jìn)展，患兒會出現(xiàn)認(rèn)知和意識水平的下降，一般可根據(jù)患兒對外界的刺激反應(yīng)和對人物、時間、地點的定向是否準(zhǔn)確來判斷有無意識障礙，嚴(yán)重時為各種反應(yīng)低下，或表情淡漠，不吃不鬧不言語等，亦可緊張焦慮狀態(tài)交替出現(xiàn)，主要表現(xiàn)出嗜睡，寡言，喜靜，同時伴大量流涎。早期予以免疫治療，對改善癥狀有一定作用。

2.1.5 自主神經(jīng)功能障礙。發(fā)熱、心動過速、中樞性通氣不足、多汗、流涎、尿便障礙等［10］。但通氣障礙是整個病程中危險性極高的癥狀，具有潛在的致死性，故要嚴(yán)密觀察患兒通氣狀況，當(dāng)出現(xiàn)點頭呼吸，三凹征，血氧飽和度下降時要及時吸氧，查動脈血氣分析。早期的通氣不足，建議使用儲氧面罩或頭罩，若缺氧癥狀無法改善，或血氧濃度無明顯提高，出現(xiàn)呼吸衰竭時，需行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣。由于患兒的異?？诓烤捉绖幼?，加之多汗，流涎，因此要加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的護(hù)理，預(yù)防滑脫。在應(yīng)用激素、免疫球蛋白沖擊治療未見好轉(zhuǎn)時，需盡早給予氣管切開輔助機(jī)械通氣，避免口腔內(nèi)皮膚損傷及氣管插管斷裂［11］。插管期間要做好呼吸機(jī)管路的護(hù)理，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理，抬高床頭30度，取半坐臥位，及時的翻身扣背，霧化吸入，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作。癥狀好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定后，要盡早脫機(jī)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.1.6 言語功能障礙?；純撼１憩F(xiàn)出口齒不清、自言自語、不能完全正常交流，抑或是少言寡言，構(gòu)言障礙不能表達(dá)自身感受。因此，在日常護(hù)理工作中，要細(xì)心觀察患兒表情、姿勢、動作并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行判斷。對于意識清楚的患兒，要耐心交流；對于存在語言障礙的兒童，須增強(qiáng)床旁語言康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)與患兒的交流，幫助其認(rèn)知和語言的恢復(fù)。

2.2 靜脈置管的護(hù)理 抗NMDAR腦炎患兒由于病程長，癥狀和并發(fā)癥多，用藥品種也多。由于患兒常伴有不自主的動作，在經(jīng)外周血管輸注時，容易發(fā)生液體滲漏，長期輸注甘露醇、地西泮、阿昔洛韋、丙種球蛋白等高滲藥物時亦容易發(fā)生靜脈炎，另外外周穿刺周期短，更換頻繁，兒童穿刺難度高，更是增加了患兒的痛苦，建議使用中心靜脈導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管處可予以貼膜妥善固定，保持PICC肢體端伸直，避免彎曲，避免過度牽拉，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。做好PICC管道的日常維護(hù)，避免出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［12］。

2.3 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑合理的安排靜脈和口服用藥，合理安排藥物輸注先后順序和輸注時間。靜脈給藥時要注意觀察藥物的療效和副作用：①使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，注意輸液滴速，輸注前后2小時要觀察血壓、心率、血糖變化［13］，在使用藥物前，盡早使用胃粘膜保護(hù)劑，觀察有無消化道的癥狀，定期檢查大便潛血，警惕胃粘膜損傷；②使用甘露醇降顱內(nèi)壓時，要注意觀察藥物是否結(jié)晶，同時要注意靜脈導(dǎo)管的通暢；③使用丙種球蛋白時，要注意藥物的保存，使用前30分鐘復(fù)溫。輸注前后要測量患者體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱，需暫停輸注，待體溫恢復(fù)正常再行輸注，同時要觀察有無過敏反應(yīng)?？诜o藥時，告知藥物的名稱、用法、用量及使用時的注意事項，取得患兒及家屬的配合，同時要發(fā)藥到人，看服到口。督促患兒按時按量服藥，提高用藥的依從性。

2.4 心理護(hù)理 對于兒童來說，大多數(shù)治療手段是有創(chuàng)的、疼痛的，加之住院期間，陌生的人和環(huán)境，故在執(zhí)行各項操作時，要以和藹的態(tài)度與患兒溝通，亦可通過唱歌，講故事，播放動畫來轉(zhuǎn)移注意力。同時要構(gòu)建家庭支持，家庭是兒童生活的中心，對兒童身心和抵抗疾病起這十分重要的作用。兒童抗NMDAR腦炎患兒常出現(xiàn)情緒暴躁，易激惹，不可安撫的哭鬧等精神癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的有效溝通，了解患兒疾病所致的性格改變，鼓勵家屬與患兒多溝通，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。據(jù)相關(guān)報道，家屬的不當(dāng)言行可誘發(fā)患者的癲癇發(fā)作［14］。家屬的焦慮情緒也會影響到患兒，因此多向患者家屬講解疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)知識，緩解家屬的心理壓力，促進(jìn)兒童身、心兩方面的健康成長。

3 小結(jié)

抗NMDAR腦炎是一種可逆的自身免疫性腦炎，兒童處于生長發(fā)育時期，生命力旺盛，組織修復(fù)和再生能力強(qiáng)，兒童患病雖起病急、來勢猛、變化多，但是只要處理及時、有效，護(hù)理得當(dāng)，往往好轉(zhuǎn)恢復(fù)也快。患兒出院后的延續(xù)護(hù)理更是日后工作的方向。