劉鑫佳， 黃泳立， 陳錫康 （指導(dǎo)：田華琴）

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2. 佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

三陰乳腺癌特指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）均陰性的乳腺癌患者。國(guó)家癌癥中心報(bào)道乳腺癌的發(fā)病現(xiàn)已居于女性腫瘤首位，而三陰乳腺癌的發(fā)病率占整個(gè)乳腺癌的15%～25%[1]。三陰乳腺癌因其侵襲性強(qiáng)、惡性程度高被視為乳腺癌的侵襲性亞型。三陰乳腺癌預(yù)后較差，3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，為目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一[2-3]。西醫(yī)治療三陰乳腺癌以手術(shù)及化療為主。田華琴教授主攻三陰乳腺癌的中醫(yī)治療10 余年，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其采用中醫(yī)藥治療三陰乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “既病防變” 理論與三陰乳腺癌的關(guān)系

“治未病” 理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的 “不治已病治未病”?！凹炔》雷儭?理論是中醫(yī) “治未病” 理論的一部分。張仲景在《傷寒雜病論》 中通過(guò)脈癥判定疾病的預(yù)后體現(xiàn)了中醫(yī) “治未病” 理論的精髓[4]，并提出 “始萌可救， 膿成則死”?！爸挝床　?理論主要分為未病先防、既病防變兩部分。現(xiàn)代中醫(yī)將衛(wèi)氣營(yíng)血理論運(yùn)用于腫瘤的治療，分衛(wèi)分期、氣分期、營(yíng)分期、血分期、腎病期和腦病期論治腫瘤， 認(rèn)為衛(wèi)分期、氣分期主要表現(xiàn)為腫瘤患者功能的紊亂，未出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性器質(zhì)病變，病淺易治[5]，即在衛(wèi)分期、氣分期治療腫瘤與 “既病防變” 理論有相似之處。三陰乳腺癌與遺傳因素有關(guān)[6]，目前在其確診前的預(yù)防仍未普及。田華琴教授認(rèn)為復(fù)發(fā)前的干預(yù)治療勝過(guò)復(fù)發(fā)后的姑息治療，其提出的預(yù)防三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移思想是現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤 “既病防變” 理論的體現(xiàn)。

2 基于 “既病防變” 綜合防治三陰乳腺癌

2. 1扶正消積為治則腫瘤的發(fā)生是全身疾病的局部表現(xiàn)?！睹献印じ孀酉隆?中提到 “有諸內(nèi)，必形諸外”，中醫(yī)理論認(rèn)為局部病變多為整體生理功能失調(diào)在局部的反映。田華琴教授認(rèn)為 “痰、瘀、毒、虛” 為腫瘤的基本病機(jī)，正虛邪盛，痰瘀內(nèi)結(jié)，毒邪內(nèi)盛，發(fā)為腫瘤，故治療不外乎化痰祛瘀，解毒散結(jié)，扶正固本。總結(jié)諸多治法，田華琴教授提出 “扶正消積” 法為治療三陰乳腺癌的主要治則。臨證處方用藥，田華琴教授基于中醫(yī)的整體觀及 “既病防變” 理論，注重對(duì)三陰乳腺癌患者的綜合防治及整體體質(zhì)的調(diào)理。

清代祁坤在《外科大成》 提出：“……乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，外屬足少陽(yáng)膽經(jīng)”。 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，女性乳房與肝經(jīng)、脾經(jīng)及胃經(jīng)相關(guān)。田華琴教授結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從肝脾論治三陰乳腺癌，以疏肝健脾、扶正消積為法創(chuàng)立乳積方，成為治療三陰乳腺癌的基本方。乳積方藥物組成包括：黨參、柴胡、白芍、海藻、山慈菇、瓜蔞皮、八月札、浙貝母、炮山甲。該方中的黨參健脾益氣，炮山甲散瘀通絡(luò)，二者共為君藥；海藻、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)、清熱消毒，浙貝母、瓜蔞皮解毒散結(jié)消癰，八月札活血散結(jié)，兼以疏肝理氣，共為臣藥；柴胡疏利氣機(jī)，白芍養(yǎng)血入絡(luò)化瘀，用柴胡辛散輔以白芍酸斂之性，引藥直達(dá)少陽(yáng)之經(jīng)，共為佐藥。全方補(bǔ)泄兼施，以兼顧其虛實(shí)，祛邪不忘扶正，扶正兼以疏利，以免閉門(mén)留寇，以達(dá)化痰散瘀、扶正消積之效。臨床研究已表明乳積方加減治療對(duì)三陰乳腺癌具有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作用[7]。田華琴教授將三陰乳腺癌主要分為肝郁脾虛、沖任失調(diào)、氣血虧虛、熱毒蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)5 型，治療時(shí)在乳積方的基礎(chǔ)上分別輔以柴胡疏肝散、六味地黃湯、八珍湯、五味消毒飲、二陳湯合桃仁四物湯加減，靈活應(yīng)用。

2. 2圍化療期以健胃消積膏調(diào)理三陰乳腺癌的惡性程度高，治療難度大，目前臨床主要采用化療治療。但化療引起的消化道癥狀可直接導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，水谷精微化生失源，則氣血虧虛，正不勝邪，致邪盛正虛，影響化療的進(jìn)一步實(shí)施。田華琴教授考慮到格拉司瓊等化療止嘔輔助用藥半衰期短，多需重復(fù)用藥，易增加患者痛楚，降低患者治療的依從性，而中藥膏方制劑體積小，較湯藥易于攜帶，保存時(shí)間長(zhǎng)且口味易被患者接受，可長(zhǎng)期服用，故結(jié)合自身30 多年臨床經(jīng)驗(yàn)，潛心研制健胃消積膏，用于改善三陰乳腺癌化療后的消化道反應(yīng)。健胃消積膏基于化療后腫瘤患者的 “脾胃受損，脾氣虧虛” 的病機(jī)而設(shè)，可平調(diào)陰陽(yáng)，具有健胃祛濕、和胃消食之功效。全方以香砂六君子湯加減，由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、姜半夏、蒸陳皮、木香、砂仁、炒山楂、炒神曲、炒谷芽、雞內(nèi)金等10 余味中藥組成。汪昂在《醫(yī)方集解》 對(duì)六君子湯詮釋如下：“人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)鉃榫话仔g(shù)苦溫，燥脾補(bǔ)氣為臣；茯苓甘淡，滲濕泄熱為佐；甘草甘平，和中益土為使也。氣足脾運(yùn)，飲食倍進(jìn)，則余臟受蔭，而色澤身強(qiáng)矣，再加陳皮以理氣散逆，半夏以燥濕除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故君子也?！?香砂六君子湯又用木香、砂仁以行氣化濕，燥濕降逆，全方可達(dá)理氣健脾和胃之效。健胃消積膏在香砂六君子湯基礎(chǔ)上輔以炒山楂、炒神曲、炒谷芽、雞內(nèi)金以消食健脾，全方諸藥相互為用，具有健脾益氣、祛濕和胃之效。加之膏方藥效和緩、藥力持久，故采用健胃消積膏可持久顧護(hù)脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)，改善三陰乳腺癌化療后消化道的不良反應(yīng)。

2. 3內(nèi)治與外治結(jié)合鞏固化療后療效目前暫無(wú)針對(duì)三陰乳腺癌化療后的系統(tǒng)、規(guī)范的治療方案。田華琴教授認(rèn)為中醫(yī)在化療后階段可發(fā)揮重要作用?；熀蠡颊呋咎幱跓o(wú)瘤狀態(tài)，無(wú)瘤狀態(tài)的鞏固治療較復(fù)發(fā)后的姑息治療有明顯優(yōu)勢(shì)，患者更愿意接受。中醫(yī)鞏固三陰乳腺癌化療后療效的方案采用以中藥湯劑為主，中成藥治療為輔，配合貼敷療法的綜合治療模式。

中藥辨證施治一般以乳積方為基本方加減，配合槐耳顆?；钛Y、扶正固本。三陰乳腺癌患者體質(zhì)多屬虛實(shí)錯(cuò)雜，若感外邪，治療當(dāng)以荊防敗毒散加減，可 “培其正氣，敗其邪氣”，兼顧表里，不耗真氣。若患者檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤指標(biāo)升高，田華琴教授則認(rèn)為應(yīng)增加抗腫瘤中藥的使用，如紅豆杉、皂角刺、蜂房、王不留行、壁虎等，以確?；颊邫C(jī)體穩(wěn)態(tài)平和。若患者唇色紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲，則加強(qiáng)化瘀治療，如酌用桃仁、紅花、紅曲等活血化瘀藥物；若長(zhǎng)期瘀毒不解，則加中成藥化癥回生口服液以消癥化瘀；若復(fù)查發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，形態(tài)正常者，予小金片化瘀散結(jié)。田華琴教授認(rèn)為淋巴結(jié)腫大是機(jī)體免疫系統(tǒng)激活的征象，體內(nèi)正邪斗爭(zhēng)激烈，中藥治療可適當(dāng)加強(qiáng)攻邪，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)平和。

遵循 “天人一體” 的中醫(yī)理念，田華琴教授創(chuàng)立 “朔望灸” 貼敷療法。“朔” 即初一，“望” 即十五?！端貑?wèn)·八正神明論》云：“月始生，則血?dú)馐季吕獫M則血?dú)鈱?shí)……” 朔望灸遵循自然界變化規(guī)律，月初補(bǔ)之，月圓瀉之。初一以曲泉、肝俞、足三里為主穴，十五以曲泉、肝俞、足三里、行間為主穴，采用特定藥物進(jìn)行敷貼以達(dá)天灸之效，通過(guò)補(bǔ)瀉結(jié)合調(diào)節(jié)氣血以達(dá)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。臨床研究已證實(shí)乳積方聯(lián)合朔望灸能改善三陰乳腺癌患者的免疫功能[8]。從中醫(yī)角度來(lái)看，提高免疫功能即增強(qiáng)正氣，增強(qiáng)了機(jī)體祛邪外出、修復(fù)調(diào)節(jié)的作用?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。正氣是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，維護(hù) “正氣” 是 “既病防變” 的根本[9]，采用朔望灸可改善三陰乳腺癌患者預(yù)后。

2. 4術(shù)后情志調(diào)攝田華琴教授認(rèn)為情志調(diào)節(jié)在三陰乳腺癌術(shù)后治療中不可忽視。其原因如下：一是與乳腺癌的病因有關(guān)?！兜は姆āぞ砦濉分^：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆；可生成隱核，數(shù)十年后即瘡陷為奶巖”。朱丹溪從內(nèi)因論治，強(qiáng)調(diào)了乳腺癌的發(fā)病與情志密切相關(guān)。二是患病易致患者情緒低落，心情抑郁，抑郁寡歡，若不及時(shí)干預(yù)，則易肝氣不舒，肝氣犯脾，舊病易發(fā)。針對(duì)初診患者的情志調(diào)攝，田華琴教授常以逍遙散加減。大量臨床研究證明逍遙散可改善乳腺癌患者術(shù)后抑郁[10-11]。患者至三、四診時(shí)，一般心情好轉(zhuǎn)，再以乳積方臨證加減。

3 病案舉例

患者張某，女，68歲?；颊?015年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左乳腫物，遂就診于佛山市第一人民醫(yī)院，行乳腺B超，結(jié)果示：左乳結(jié)節(jié)，直徑約4 cm；美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分級(jí)為4b類(lèi)，乳腺癌可能；穿刺病理檢查結(jié)果示：（左乳腫物）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（-）。2015年11月至2016年2月行新輔助化療TEC方案6周期，2016月3月行左乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果示：腫物大小約1.5 cm × 1.0 cm × 1.0 cm，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，腫瘤累及真皮深層，見(jiàn)神經(jīng)纖維侵犯。淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（-），表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）（-），P53近100%（+），Ki-67 約70%（+）。2016 年5 月予術(shù)野區(qū)行50Gy/25f 放療治療?；颊叻裾J(rèn) “糖尿病”“高血壓” 等既往病史。

因患者擔(dān)心復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，遂于2016 年5 月12 日以 “確診左乳癌6 個(gè)月余，左乳癌術(shù)后2 個(gè)月余” 初診于田華琴教授門(mén)診?；颊呙嫔S，乏力，晨起口苦，自覺(jué)咽部有痰，少許咯痰，心情抑郁，食納一般，眠欠安，二便調(diào)。舌紅苔白膩，脈沉弦。查體：左乳缺如，淺表淋巴結(jié)未觸及。西醫(yī)診斷：左乳癌術(shù)后放化療后（pT1N0M0 Ia期三陰型）；中醫(yī)診斷：乳癌?。ǜ斡羝⑻撟C）。治宜疏肝健脾，扶正消積。方以逍遙散加減，方藥組成：當(dāng)歸9 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，姜半夏10 g，厚樸15 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁15 g，皂角刺15 g，蜂房15 g，王不留行30 g。共處方14 劑，每日1 劑，水煎分2 次溫服。并開(kāi)始朔望灸規(guī)律治療。其后患者每月持續(xù)門(mén)診就診于田華琴教授2次，病情變化不大則按原方用藥，以下各診次同。

2017 年3 月20 日患者復(fù)診：心情好轉(zhuǎn)，乏力改善，口苦咽干，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔白，脈沉弦。查體：左乳缺如，淺表淋巴結(jié)未觸及。方以乳積方加減，方藥組成：黨參30 g，瓜蔞皮15 g，八月札15 g，浙貝母30 g，炮山甲10 g（先煎）， 山慈菇15 g，白芍15 g，柴胡10 g，石斛30 g，五指毛桃30 g，天冬30 g，薏苡仁30 g，蜂房10 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

2018年9月4日患者就診時(shí)訴無(wú)特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉。治療繼續(xù)以乳積方加減，加用桃仁、三七。共處方14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

2018年10月25日復(fù)查影像檢查未見(jiàn)異常，腫瘤指標(biāo)癌抗原72-4（CA72-4）升高， 達(dá)18.7 U/mL，遂加用紅豆杉2 包（3 g/包）。末次就診于2019 年10月29日，未訴任何不適，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查影像檢查未見(jiàn)異常，腫瘤指標(biāo)CA72-4為3.3 U/mL，已恢復(fù)正常水平。

按：患者確診左乳癌4 年余，接受中醫(yī)治療3 年余，初診患者情志抑郁，先以逍遙散加減調(diào)節(jié)情志，后再予乳積方加減輔以朔望灸的化療后鞏固治療。中藥治療主要采用扶正消積法，期間出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物的升高，加以散結(jié)化瘀、解毒抗癌藥物，經(jīng)一段時(shí)間的治療后腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常范圍。田華琴教授臨證重視病因病機(jī)分析，認(rèn)為乳腺癌多因肝郁脾虛所致，雖手術(shù)、化療消除病灶，但患者體質(zhì)未改，仍有復(fù)發(fā)可能，因此遣方用藥選用多種健脾和疏肝之品相結(jié)合。田華琴教授力求氣分治病，即早期預(yù)防，早期治療。田華琴教授認(rèn)為術(shù)后腫瘤指標(biāo)的升高表明病在氣分，雖不是治未病的最佳時(shí)機(jī)，但好過(guò)病入營(yíng)血，腫瘤成型。本案例治療初期從病因出發(fā)，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，后在辨證論治的基礎(chǔ)上緊扣 “化痰散結(jié)，扶正消積” 之宗旨，藥簡(jiǎn)力專，及時(shí)緩解患者不適。

中醫(yī)在預(yù)防三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中可發(fā)揮重要作用?；?“既病防變” 理論，田華琴教授根據(jù)乳腺癌的病因病機(jī)，選擇以疏肝健脾、扶正消積為主的治療方案，可對(duì)三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移起到明顯防治的效果。