余翔， 任輝， 沈耿楊， 方志超， 唐晶晶， 林少豪，吳智華， 張嘉銳， 張志達(dá)， 江曉兵，3（梁德）

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)嶺南醫(yī)學(xué)研究中心，廣東廣州 510405）

腰腿痛是骨科常見病，主要表現(xiàn)為腰背部酸脹疼痛，常伴有下肢放射痛，腰部屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。引起腰腿痛的疾病主要有脊柱疾病、椎旁肌肉筋膜疾病、臀部及骶髂關(guān)節(jié)疾病、椎管內(nèi)疾病和血管疾病等，其中脊柱疾病中腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是腰腿痛最常見的病因。腰腿痛屬于中醫(yī)學(xué) “痹證” 的范疇，中醫(yī)藥目前已被廣泛運(yùn)用于腰腿痛治療[1]。梁德教授從事骨科醫(yī)、教、研30 余年，對(duì)脊柱病有深厚的理論認(rèn)識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究收集、整理梁德教授治療腰腿痛患者有效病例的門診處方，并運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件分析處方數(shù)據(jù)，探討梁德教授治療腰腿痛的組方用藥規(guī)律，以期為臨床治療腰腿痛的用藥提供參考。

1 資料與方法

1. 1病案處方資料來源本研究收集2015年5月至2019 年9 月梁德教授在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門診和嶺南名醫(yī)門診治療腰腿痛患者的有效病例的中藥處方。

1. 2病案納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)病案納入標(biāo)準(zhǔn)：①病案患者符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》教材[2]中有關(guān)腰部筋傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰部筋傷涉及腰痛、腰背痛、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折等病癥；②患者信息完整，包括姓名、年齡、性別等；③病案處方中的中藥名稱以及用量均清楚記錄。病案排除標(biāo)準(zhǔn)：①病案患者合并膝骨關(guān)節(jié)炎或者由神經(jīng)炎引起的腰腿痛癥狀；②重復(fù)的處方（同一患者多次就診且診斷相同的處方僅納入首次就診時(shí)的處方）。

1. 3數(shù)據(jù)的錄入與規(guī)范首先由專人負(fù)責(zé)將篩選后的處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，錄入后雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)完整性與準(zhǔn)確性。根據(jù)2010 年版《中華人民共和國(guó)藥典》[3]將中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一，如將 “懷牛膝” 統(tǒng)一為 “牛膝”，將“北柴胡” 統(tǒng)一為 “柴胡”。

1. 4數(shù)據(jù)分析方法采用Excel 表格建立符合要求的處方資料數(shù)據(jù)庫。采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供）的 “數(shù)據(jù)分析” 模塊進(jìn)行用藥規(guī)律挖掘；在 “頻次統(tǒng)計(jì)”“組方規(guī)律”“新方分析” 等功能模塊中采用頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、改進(jìn)互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類及無監(jiān)督的熵層次聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)梁德教授治療腰腿痛處方中各藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則、使用頻次、四氣五味、歸經(jīng)等進(jìn)行分析，并挖掘其潛在的新方組合。

2 結(jié)果

2. 1用藥的四氣五味、歸經(jīng)、證候頻次分析共納入324首梁德教授治療腰腿痛的處方，涉及藥物113 味。“頻次統(tǒng)計(jì)” 分析結(jié)果顯示，使用頻次大于30 次的中藥共有30 味，使用頻次居前5 位的分別為牛膝、炙甘草、續(xù)斷、獨(dú)活、杜仲，見表1。

表1 梁德治療腰腿痛的324首處方中使用頻次大于30次的中藥分布情況Table 1 Distribution of the herbs with the medication frequency over 30 in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De n/次

對(duì)篩選的梁德治療腰腿痛的324首處方中的藥物進(jìn)行四氣五味、歸經(jīng)、證候的頻次分析，結(jié)果顯示，所用藥物的藥性涉及溫（1 571 次）、平（804 次）、寒（555 次）、涼（111 次）； 藥味分布為苦味1 834 次，甘味1 650 次，辛味1371 次，酸味436 次，咸味60 次，澀味53 次；藥物歸經(jīng)主要?dú)w屬肝經(jīng)（1 971次）、腎經(jīng)（1 338次）、脾經(jīng)（1 296次），其次歸心經(jīng)（856 次）、 肺經(jīng)（667 次）、 胃經(jīng)（529 次）、膀胱經(jīng)（275 次）、膽經(jīng)（272 次）、大腸經(jīng)（251 次），歸心包經(jīng)（38 次）及小腸經(jīng)（3 次）的藥物最少。 證候分型主要涉及濕熱證（102次）、肝腎虧虛證（92 次）、氣滯血瘀證（97 次），其次為脾氣虛證（19 次）、脾虛痰濕證（9 次）、肝氣郁結(jié)證（3 次）、心肝氣虛血瘀證（3 次）、脾虛肝熱證（2 次）、脾虛濕蘊(yùn)證（2次），辨證分型為肝旺脾虛證、腎陰虧虛證、濕毒證、氣血不足證、脾腎兩虛證的較少，均僅1次。

2. 2基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件 “數(shù)據(jù)分析” 模塊的 “組方規(guī)律” 功能，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)讀后，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為64，置信度為0.60，得到常用的藥物組合如表2所示；對(duì)藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果如表3所示，其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖1。

2. 3基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析依據(jù)處方的數(shù)量，綜合經(jīng)驗(yàn)判斷和對(duì)不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為5，懲罰度為2，然后進(jìn)行聚類分析，得到處方中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，并將關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.03 的藥對(duì)進(jìn)行列表，結(jié)果見表4。

表2 梁德治療腰腿痛的324首處方中的常用中藥組合Table 2 The commonly-used herbal combinations in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De n/次

表3 梁德治療腰腿痛的324首處方中的中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 3 The herbal association rules in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

圖1 梁德治療腰腿痛的324首處方中的中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖Figure 1 Network diagram of the herbal association rules in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

2. 4基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的新方組合規(guī)律分析選擇相關(guān)系數(shù)為5，懲罰系數(shù)為2，按其約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，聚類形成52條藥對(duì)組合（表5）及包含3種藥物的15條藥物組合（表6）。進(jìn)一步通過對(duì)15 條藥物組合的熵層次聚類，得到4 首新方組合（表7）。

表4 梁德治療腰腿痛的324首處方中的關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.03的藥對(duì)分布Table 4 The herbal pairs with the association coefficient over 0.03 in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的梁德治療腰腿痛的324首處方中的核心藥對(duì)Table 5 The core herbal pairs in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De after complex system entropy-based clustering

3 討論

腰腿痛屬于中醫(yī)學(xué) “痹證” 的范疇。早在《素問》 中就有腰腿痛的記載：“衡絡(luò)之脈，令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”。嶺南地區(qū)腰腿痛的病因，一方面為內(nèi)有虛損。嶺南地區(qū)居民喜飲涼茶，久之則有礙脾陽，水谷精微運(yùn)化失職，肌肉經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，又或素體肝腎虧虛，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。另一方面因外受損傷或是外感六淫之邪。嶺南地處南方，氣候炎熱，背靠南嶺，前臨南海，受到東南暖濕氣流的影響，四季不分明，空氣潮濕，人群長(zhǎng)期處于濕熱環(huán)境之中，受濕熱之邪影響較大[4]。雖腰腿痛致病因素多樣，對(duì)應(yīng)的相關(guān)疾病也不盡相同，但其病機(jī)相似，肝腎虧虛、風(fēng)寒濕熱痹阻、氣滯血瘀等多見[5]。

表6 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的梁德治療腰腿痛的324首處方中的核心中藥組合Table 6 The core herbal combinations obtained after complex system entropy-based clustering in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

表7 基于熵層次聚類的梁德治療腰腿痛的324首處方中的新方組合Table 7 The new candidate recipes obtained after entropy-based hierarchical clustering in the 324 recipes for the treatment of lumbago and scelalgia prescribed by LIANG De

本研究對(duì)梁德教授治療腰腿痛的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。用藥頻次分析結(jié)果顯示，梁德教授治療腰腿痛使用頻次居前10 位的藥物分別為牛膝、炙甘草、續(xù)斷、獨(dú)活、杜仲、桃仁、生地黃、白芍、柴胡、川芎。25 味常用藥物主要可以分為以下6 類：①補(bǔ)肝腎類：牛膝、續(xù)斷、杜仲；②止痛類：獨(dú)活、白芍、羌活、三棱、姜黃、蠶砂；③補(bǔ)氣健脾類：炙甘草、黨參、陳皮、黃芪、甘草、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁；④活血化瘀類：桃仁、川芎、當(dāng)歸；⑤滋陰（養(yǎng)陰）類：生地黃、熟地黃；⑥行氣理氣類：柴胡、厚樸。可見梁德教授治療腰腿痛用藥主要以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕止痹痛、活血化瘀、補(bǔ)氣健脾、清熱滋陰為主。藥物的四氣五味等頻次分析結(jié)果顯示，藥物四氣主要以溫性為主，五味偏于苦、甘、辛，歸經(jīng)主要?dú)w于肝、腎、脾經(jīng)，證候分型以肝腎虧虛、濕熱、氣滯血瘀為主。

藥物組合及關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，頻次居前10 位的藥物組合為杜仲-續(xù)斷、續(xù)斷-獨(dú)活、杜仲-獨(dú)活、杜仲-續(xù)斷-獨(dú)活、白芍-柴胡、牛膝-續(xù)斷、炙甘草-牛膝、牛膝-獨(dú)活、炙甘草-續(xù)斷、炙甘草-獨(dú)活。其中，杜仲出現(xiàn)頻率最高，而續(xù)斷、獨(dú)活、牛膝、炙甘草等為常見組合藥物，說明梁德教授采用中藥治療腰腿痛，注重治病求本，以補(bǔ)肝腎、祛濕止痹為主要治則。

基于熵層次聚類在核心組合基礎(chǔ)上演化出了4 首新方。新方1以柴胡、白芍疏肝柔肝、行氣止痛，三棱破血行氣，配伍蒼術(shù)可燥濕健脾，配伍蠶砂可祛濕和胃，適用于氣滯血瘀程度較重且兼夾濕氣、脾胃虛弱的腰腿痛患者。新方2 以柴胡、白芍疏肝柔肝、行氣止痛，丹參活血祛瘀，加入淫羊藿溫腎助陽，適用于氣滯血瘀、腎陽虛的腰腿痛患者。新方3 以川芎活血行氣，蒼術(shù)燥濕健脾，生地黃滋陰清熱，熟地黃補(bǔ)腎填精，適用于肝腎虧虛、氣滯血瘀、濕熱三證夾雜的腰腿痛患者。新方4以蒼術(shù)、薏苡仁健脾祛濕，生地黃滋陰清熱，佐以黨參益氣補(bǔ)中，適用于脾虛濕熱的腰腿痛患者。梁德教授臨床上根據(jù)患者證型，辨證施治，以上述4方為基礎(chǔ)加減化裁治療腰腿痛，取得良好療效。

從以上分析可知，梁德教授辨治嶺南地區(qū)腰腿痛患者，證型多以濕熱為主，其次為肝腎陰虛、氣滯血瘀。治療上用藥多以補(bǔ)益肝腎、清熱祛濕為主，其次為溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。用藥多歸肝腎二經(jīng)，其中牛膝運(yùn)用較多，牛膝主以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨而著稱，而杜仲、牛膝、續(xù)斷、獨(dú)活為常用配伍，補(bǔ)肝腎的同時(shí)兼以止痹痛，體現(xiàn)了“標(biāo)本兼治” 的思想。氣滯血瘀證的常見癥狀便是痛癥，故常以桃仁、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀藥佐厚樸、柴胡等行氣藥，以活血化瘀、行氣止痛。嶺南地區(qū)地處南方，南方主火，火性炎上，加之蒸騰濕氣，一年四季環(huán)境以濕熱為主，濕邪有礙脾胃，加之嶺南人喜飲性味偏寒涼的涼茶，則易使脾胃更虛，故梁德教授多選用祛濕藥物，該類藥物多苦、甘、辛?？嗄茉餄裥篃?；甘以養(yǎng)脾胃，藥性柔和；而辛味藥和苦味藥合用，能達(dá)到“苦能祛熱除濕，辛能開氣宣濁” 的效果。這與清代名醫(yī)葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》 中提出的“辛以開之，苦以降之” 的論點(diǎn)相契合[6]。同時(shí)，在方劑中補(bǔ)脾益氣、健脾化濕的藥物運(yùn)用較多，脾臟為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化、主升清，健脾有利于水谷精微散布，四肢肌肉強(qiáng)健，體現(xiàn)梁德教授腰腿痛治療 “筋骨并重” 的治療理念。

綜上可知，梁德教授治療腰腿痛的立法以補(bǔ)益肝腎、清熱祛濕為主，其次采用溫經(jīng)散寒，輔以補(bǔ)氣滋陰、祛風(fēng)止痛、健脾化濕。本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)以數(shù)據(jù)信息化的形式直觀展現(xiàn)了梁德教授的腰腿痛臨床治療經(jīng)驗(yàn)，可為深入挖掘和傳承梁德教授治療腰腿痛的診療思路提供參考。然而本研究仍存在不足，對(duì)于納入處方的證型沒有加以細(xì)分，如濕熱證根據(jù)癥狀不同又可分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重等多種證型。在今后的數(shù)據(jù)挖掘過程中應(yīng)細(xì)分證型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而得出更全面的結(jié)論。