李楊 張忠民 王少勇 楊曉飛

(貴州省人民醫(yī)院普通外科，貴州 貴陽 550002)

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有增加趨勢，外科手術(shù)是其主要治療方式，經(jīng)腹直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù))是中上段直腸癌、適宜保肛手術(shù)病例的首選術(shù)式。研究[1-2]表明，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可較早下床活動，胃腸道功能恢復(fù)較快。但針對兩種手術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率的對比研究報道不多。為此，我們對我院行腹腔鏡Dixon手術(shù)與開腹Dixon手術(shù)的直腸癌患者進(jìn)行對比研究，比較兩種手術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2013年12月我院普外科接受直腸癌Dixon手術(shù)的患者200例，隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，各100例。入選標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡20～70歲；(2)癌腫下緣距肛門6～12 cm；(3)患者自愿要求手術(shù)；(4)可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或無法達(dá)到根治性切除；(2)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；(3)有嚴(yán)重心肺肝腎等疾患、難以耐受手術(shù)、有手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。腹腔鏡組年齡(59.3±6.3)歲；開腹手術(shù)組年齡(60.1±6.5)歲，在腫瘤部位、麻醉ASA分級、AJCC TNM 分期、手術(shù)時間以及合并疾病等各方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的臨床資料具有可比性。

1.2方法 兩組患者圍手術(shù)期準(zhǔn)備及處理相同，術(shù)前用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散做腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)時間>3 h者術(shù)中追加抗菌藥物一劑，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物不超過72 h。術(shù)后每日觀察切口情況，如有切口紅腫、滲液等，及時換藥、引流等處理，取切口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)》[3]。

2 結(jié) 果

2.1切口脂肪液化發(fā)生率 腹腔鏡組和開腹組的切口脂肪液化發(fā)生率分別為4%和9%。腹腔鏡組切口脂肪液化4例，均發(fā)生在將切除標(biāo)本移出的輔助小切口，戳卡孔處均未出現(xiàn)脂肪液化；開腹組脂肪液化9例，切口上段3例，切口下段6例。腹腔鏡組切口脂肪液化發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.638，P<0.05)。

2.2切口感染發(fā)生率 腹腔鏡組和開腹組的切口感染發(fā)生率分別為2%、5%。腹腔鏡組切口感染2例，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為大腸埃希氏菌；腹腔鏡組切口感染5例，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果4例為大腸埃希氏菌，1例為肺炎克雷伯菌。兩組感染病例均經(jīng)應(yīng)用敏感抗菌藥物及加強(qiáng)局部換藥引流等處理痊愈。腹腔鏡組切口感染發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.216，P<0.05)。

2.3切口裂開發(fā)生率 腹腔鏡組和開腹組的切口裂開發(fā)生率分別為0、2%。腹腔鏡組無一切口裂開。開腹組發(fā)生兩例切口裂開，一例有糖尿病史，一例術(shù)后切口出現(xiàn)少量滲血滲液，兩例患者術(shù)后均有頻繁咳嗽、咳痰等癥狀。腹腔鏡組切口裂開發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.417，P<0.05)。

3 討 論

術(shù)后切口愈合不良是直腸癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，近期并發(fā)癥包括切口脂肪液化、切口感染、切口裂開等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有腹壁切口疝、造口旁疝等。一旦出現(xiàn)切口愈合不良，患者住院時間延長，住院費(fèi)用增加，也會對患者心理造成負(fù)面影響，不利于術(shù)后康復(fù)。

傳統(tǒng)開腹Dixon直腸癌根治術(shù)一般選擇左側(cè)旁正中切口，長約15～20 cm 。縫合切口時，若操之過急，導(dǎo)致殘留死腔，最易在切口下端、恥骨后間隙出現(xiàn)積液，因位置較深，若術(shù)后未及時發(fā)現(xiàn)并得到引流，可能會造成感染。本組病例開腹組手術(shù)后發(fā)生脂肪液化9例，切口上段3例，經(jīng)積極引流、換藥處理，避免發(fā)展成為切口感染；切口下段脂肪液化6例，均出現(xiàn)在恥骨后間隙，其中5例未及時處理，發(fā)展為切口感染。而腔鏡手術(shù)后發(fā)生脂肪液化較少，僅出現(xiàn)4例，切口感染僅出現(xiàn)2例，且均在取出標(biāo)本的輔助切口處，提示切口越長，縫合技術(shù)越粗糙，切口脂肪液化及切口感染的幾率越高，另外取出標(biāo)本時要注意妥善保護(hù)切口不被污染。

預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)該做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作，積極控制糖尿病，糾正貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良狀況；手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，注意保護(hù)切口，避免污染，操作精細(xì)，徹底止血，愛護(hù)組織，避免大束結(jié)扎，縫合切口不殘留異物、死腔；必要時可在切口深面放置引流物避免積液。

本組病例中，腔鏡手術(shù)未出現(xiàn)切口裂開，因?yàn)榇量准叭?biāo)本的輔助小切口均較小，相對不易發(fā)生切口裂開；而開放組手術(shù)出現(xiàn)兩例切口裂開，均有慢性咳嗽咳痰等癥狀，提示對有持續(xù)腹壓增加誘因的病例，應(yīng)該及時處理，緩解癥狀，消除誘因，同時應(yīng)該積極控制可能的切口感染，增加保護(hù)措施，腹帶妥善保護(hù)切口，避免出現(xiàn)切口裂開。

本組資料結(jié)果顯示，對于直腸癌病人，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、切口裂開發(fā)生率明顯較低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與相關(guān)文獻(xiàn)報道相似[4-6]。提示腹腔鏡手術(shù)在切口愈合不良的近期并發(fā)癥方面相對傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。而腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在切口愈合不良的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如腹壁切口疝、造口旁疝等發(fā)生率方面的對比研究，需要對患者進(jìn)行長期隨訪，有待于進(jìn)一步深入研究。