胡 月，曹習(xí)平，楊 瑩，崔京京，姚海英

(河北省保定市第一中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.護(hù)理部；3.血液科，河北保定 071000)

原發(fā)性干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為唾液腺和淚腺受損，導(dǎo)致功能下降而出現(xiàn)口干、眼干，且有其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。本研究納入的患者由于長(zhǎng)期咳嗽、咳痰且治療效果不明顯，病情加重入院，檢測(cè)抗核抗體譜結(jié)果異常，并進(jìn)一步檢查后最終診斷為原發(fā)性干燥綜合征。因此，臨床表現(xiàn)有呼吸癥狀的患者一定要及時(shí)行自身抗體檢測(cè)，篩查是否存在自身免疫性疾病，提高治療效果?，F(xiàn)將診治過(guò)程匯報(bào)如下。

1 病例資料

患者，女，45歲，半年來(lái)持續(xù)存在咳嗽、咳痰等癥狀?？人詾殛嚢l(fā)性，黃色黏痰，量較多，呼吸困難。在門(mén)診治療期間間斷服用止咳消炎等藥物，癥狀并未徹底改善。入院前2 d受涼，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難等癥狀。查體：體溫38.1 ℃，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓140/80 mm Hg，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病房，自主體位，神清語(yǔ)利，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干、濕性啰音，心率 97次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，腸鳴音正常存在，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)病理征未引出。胸部CT提示“右肺中葉及左肺上葉高密度，考慮炎癥”，診斷肺部感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，紅細(xì)胞(RBC)3.70×1012/L↓；血小板(PLT)69×109/L↓；尿常規(guī)，尿葡萄糖++++↑；紅細(xì)胞沉降率(ESR)34.00 mm/h↑；肝功能指標(biāo)：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)77.6 U/L↑，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)67.9 U/L↑，清蛋白(ALB)37.6 g/L↓，前清蛋白(PALB)101.80 mg/L↓。免疫6項(xiàng)：免疫球蛋白G(IgG)20.50 g/L↑，免疫球蛋白A(IgA)1.84 g/L，免疫球蛋白M(IgM)0.78 g/L，補(bǔ)體C3(C3)0.76 g/L↓，補(bǔ)體C4(C4)0.05 g/L↓，C反應(yīng)蛋白(CRP)13.90 mg/L↑?；颊呷朐貉Ｒ?guī)提示血小板減少，詢(xún)問(wèn)病史既往無(wú)血小板減少病史，有牙齦出血，邀請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診：建議查抗核抗體譜除外自身免疫性疾病?？购丝贵w譜結(jié)果回報(bào)：抗核抗體(ANA)陽(yáng)性(1 000<滴度<3 200)、抗干燥綜合征A抗體(抗SS-A)陽(yáng)性(++)，抗Ro-52抗體陽(yáng)性(+)，抗干燥綜合征B抗體(抗SS-B)陽(yáng)性(+)。根據(jù)患者ANA譜的結(jié)果，主治醫(yī)師建議做進(jìn)一步檢查。雙淚膜破裂時(shí)間：右眼5 s，左眼5 s。淚液分泌功能：右眼2 mm，左眼15 mm，考慮右眼干眼。唇腺活檢病理：小涎腺小葉結(jié)構(gòu)尚清，局部見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(共兩個(gè)病灶，每個(gè)病灶中淋巴細(xì)胞數(shù)>50個(gè))。請(qǐng)中西醫(yī)結(jié)合、風(fēng)濕科醫(yī)生會(huì)診：根據(jù)患者右眼干眼、唇腺活檢有灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和ANA譜結(jié)果，滿足2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟原發(fā)性干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷為原發(fā)性干燥綜合征。給予患者白芍總苷膠囊、羥氯喹片藥物治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，帶藥出院，定期復(fù)查。

2 討 論

原發(fā)性干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為唾液腺和淚腺受損功能下降出現(xiàn)的口干、眼干，但尚有其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。本例患者肺臟及血液系統(tǒng)均受累，出現(xiàn)肺部感染和血小板減少的表現(xiàn)。肺臟受累患者中大部分起病隱匿，缺乏明顯的癥狀。有研究指出，肺臟受累中呼吸道病變的患者表現(xiàn)無(wú)癥狀時(shí)其實(shí)早有呼吸道黏膜的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，呼吸道黏膜分泌細(xì)胞的增生[2]，氣道一方面為干燥綜合征患者常見(jiàn)的損傷靶器官之一，另一個(gè)面呼吸道病變也存在各種常見(jiàn)疾病中，如慢性支氣管炎、肺部感染等，因此往往在臨床上極易被忽視，造成漏診、誤診。本例患者無(wú)口干、眼干癥狀，長(zhǎng)期表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，缺乏干燥綜合征明顯的癥狀，針對(duì)咳嗽，發(fā)熱的癥狀給予消炎清熱藥物治療后無(wú)明顯緩解。臨床醫(yī)生及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了自身免疫性疾病篩查，根據(jù)患者的檢查結(jié)果及診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為原發(fā)性干燥綜合征?；颊呤褂妹庖哒{(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑藥物治療后，情況才明顯好轉(zhuǎn)。此外，國(guó)內(nèi)有研究表明非口干、眼干起病在原發(fā)性干燥綜合征肺臟累及患者中常見(jiàn)，且進(jìn)展快，肺臟受累性高于口干眼干起病者，原發(fā)性干燥綜合征患者合并肺臟受累的危險(xiǎn)因素為發(fā)病年齡大，病程長(zhǎng)[3-4]。因此，針對(duì)臨床表現(xiàn)為無(wú)口干、眼干，有呼吸道癥狀的患者一定要及時(shí)行自身抗體檢查，篩查自身免疫性疾病，提高診治率，降低病死率。

原發(fā)性干燥綜合征在疾病初期易侵犯血液系統(tǒng)，表現(xiàn)為免疫球蛋白升高、ESR增加、血常規(guī)中可出現(xiàn)一系、二系甚至三系細(xì)胞減少等。有文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性干燥綜合征合并血小板減少癥的患者高達(dá)87.5%[5]，其發(fā)生機(jī)制主要是產(chǎn)生的自身抗體破壞造血微環(huán)境的平衡，減少骨髓血細(xì)胞的生成及B細(xì)胞異?；钴S產(chǎn)生抗血小板抗體，導(dǎo)致破壞加速[6]。因此針對(duì)有血液學(xué)指標(biāo)異常的患者，臨床醫(yī)生要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)是否有原發(fā)性干燥綜合征臨床表現(xiàn)，如口干、眼干、皮疹等，并做ANA譜檢測(cè)進(jìn)一步篩查自身免疫性疾病，以免誤診、漏診。

原發(fā)性干燥綜合征患者血清中可檢測(cè)到多種自身抗體，其中抗SS-A是細(xì)胞內(nèi)的一組小核糖核蛋白的自身抗體，它是一種損傷性抗體，人體淋巴結(jié)、肺、肝等組織中都存在其靶抗原，因此可造成多器官、多系統(tǒng)的損害。有研究顯示，原發(fā)性干燥綜合征患者中抗SS-A陽(yáng)性率為60%～75%；抗SS-B陽(yáng)性率低于抗SS-A陽(yáng)性率，但特異度較高[7]。因此，ANA與抗SS-A、抗SS-B聯(lián)合檢測(cè)有助于原發(fā)性干燥綜合征的診斷[8]，且抗SS-A、抗SS-B與原發(fā)性干燥綜合征的系統(tǒng)性損害密切相關(guān)[9]。臨床醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)的自身抗體，提高對(duì)原發(fā)性干燥綜合征的認(rèn)知及診治水平，做到早期診斷與治療，從而提高患者生活質(zhì)量。