周疆帆，單云峰

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325035，1.介入科，2.肝膽外科）

免疫治療作為一種新的癌癥治療策略，在基礎(chǔ)理論與臨床上已經(jīng)研究了多年。與傳統(tǒng)的癌癥療法不同，免疫治療并不直接作用于靶向腫瘤細(xì)胞，而是針對(duì)患者的免疫系統(tǒng)或腫瘤微環(huán)境，使患者無(wú)效或受抑制的免疫系統(tǒng)復(fù)活，使其能夠再次對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)起持續(xù)的溶細(xì)胞攻擊，理想情況下可徹底根除癌癥[1]?，F(xiàn)階段主要是通過(guò)以下幾種途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)：免疫檢查點(diǎn)抑制劑、淋巴細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞因子、工程化T細(xì)胞[例如嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）和T細(xì)胞抗原受體細(xì)胞（TCR-T）]、共刺激受體的激動(dòng)性抗體和癌癥疫苗[2]。肝細(xì)胞癌（HCC）是原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的類型，目前已在HCC中評(píng)估了多種免疫治療策略的療效，尤其是在免疫檢查點(diǎn)抑制劑方面。免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶向主要為T(mén)細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞表達(dá)的多個(gè)檢查點(diǎn)分子，從而激活免疫系統(tǒng)的抗腫瘤效應(yīng)。其中，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）抑制劑（tremelimumab和ipilimumab）和程序性死亡蛋白1（PD-1）抑制劑（nivolumab和pembrolizumab）及其配體PD-L1抑制劑（atezolizumab和durvalumab）已顯示出對(duì)晚期HCC的潛在治療作用[3]。另外，隨著基因編輯技術(shù)的發(fā)展，工程化免疫細(xì)胞輸注也成為抗HCC治療的重要方向。CAR-T療法提取患者自身循環(huán)中的免疫T細(xì)胞，在體外利用基因工程技術(shù)制備CAR-T細(xì)胞，擴(kuò)增后回輸入患者體內(nèi)，達(dá)到識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞的目的[4]。本文主要討論免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑和CAR-T療法在當(dāng)前肝癌治療領(lǐng)域發(fā)展的概況。

1 PD-1/PD-L1

PD-1基因最初由Tasuku Honjo領(lǐng)導(dǎo)的小組于1992年發(fā)現(xiàn)并分離[5]。PD-1屬免疫球蛋白基因超家族，Honjo在研究中描述了小鼠受刺激后T、B淋巴細(xì)胞表面表達(dá)PD-1抗原，并表明PD-1在免疫反應(yīng)的晚期被激活，參與免疫效應(yīng)、記憶反應(yīng)和周圍組織的慢性感染[6]。PD-L1在2000年被Honjo研究團(tuán)隊(duì)鑒定為PD-1配體，它是一種由抗原呈遞細(xì)胞表達(dá)的受體，主要分布在心臟、肺、腎臟和胎盤(pán)中[7]。隨后2001年，研究鑒定了PD-1的第二種配體，即PD-L2，并證明了PD-1配體在腫瘤細(xì)胞系中的異常表達(dá)[8]。該報(bào)告提示PD-1與其配體在微調(diào)T細(xì)胞功能和維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)中表現(xiàn)出重要的生理學(xué)作用，并首次建議阻斷PD-1途徑可能增強(qiáng)抗腫瘤免疫力。

目前，已知PD-L1在非淋巴和淋巴組織中表達(dá)，而PD-L2的表達(dá)更受限制。在造血細(xì)胞，特別是抗原呈遞細(xì)胞（例如樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）被外源肽激活后，PD-L1的表達(dá)上調(diào)。PD-L1也在不同的腫瘤細(xì)胞和感染病毒的細(xì)胞中表達(dá)，與PD-1結(jié)合后，它直接抑制T細(xì)胞的增殖和功能，例如干擾素IFN-γ的產(chǎn)生[9]。在介導(dǎo)這類抑制性反饋的免疫檢查點(diǎn)受體中，PD-1/PD-L1已成為研究最深入的受體之一。多數(shù)腫瘤細(xì)胞正是利用這一檢查點(diǎn)的負(fù)調(diào)控來(lái)抑制機(jī)體免疫并逃避免疫監(jiān)視[10-11]。因此，現(xiàn)階段已經(jīng)提出了“免疫檢查點(diǎn)封鎖”的概念，并著手測(cè)試免疫檢查點(diǎn)抑制劑在癌癥管理中的抗腫瘤效應(yīng)[12]。

臨床上大多數(shù)晚期腫瘤的免疫原性很弱，包括HCC[13]。在腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展過(guò)程中，肝微環(huán)境中有效的免疫監(jiān)視功能受到損害，免疫檢查點(diǎn)，特別是PD-1/PD-L1信號(hào)通路參與了上述過(guò)程[14]。在HCC患者中，PD-1在CD8+T細(xì)胞中的表達(dá)增加[15]，并且在未曾接受免疫療法的肝部分切除患者中，循環(huán)性和腫瘤浸潤(rùn)性PD-1+CD8+T細(xì)胞的高豐度與疾病進(jìn)展正相關(guān)[16]。在HCC患者中也觀察到PD-1在腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞上的高表達(dá)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞衰竭表型和效應(yīng)功能受損[16-17]。另外，HCC細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)也抑制了腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞的功能。有研究報(bào)道腫瘤細(xì)胞上高PD-L1表達(dá)為HCC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因子[18]。肝癌切除樣本分析結(jié)果顯示，未接受過(guò)免疫療法的患者中PD-L1的表達(dá)水平較高，而且與腫瘤侵襲性[19]和預(yù)后不良[20]相關(guān)。然而，在晚期肝癌患者中，PD-L1在腫瘤細(xì)胞上的基線表達(dá)對(duì)PD-1阻滯療法的客觀反應(yīng)率沒(méi)有影響。CheckMate-040臨床試驗(yàn)對(duì)基線收集的肝腫瘤進(jìn)行了回顧性評(píng)估，其中20%的患者PD-L1在≥1%的腫瘤細(xì)胞上表達(dá)，大多數(shù)患者PD-L1在＜1%的腫瘤細(xì)胞上表達(dá)，大多數(shù)HCC患者對(duì)PD-1阻滯劑表現(xiàn)出客觀的臨床反應(yīng)，與另一小部分患者相比無(wú)明顯差異[21]。最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了這一點(diǎn)，其中PD-1阻滯治療的臨床反應(yīng)與晚期HCC中的PD-L1染色水平無(wú)關(guān)[22]，但不足的是，該研究中納入的患者數(shù)量非常有限（n=10），結(jié)論有待擴(kuò)大樣本驗(yàn)證。

阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用在不同腫瘤類型的患者中產(chǎn)生深刻且持久的抗腫瘤效應(yīng)。盡管在非小細(xì)胞肺癌中，PD-1阻滯的客觀反應(yīng)率比PD-L1阻滯高5%，PD-1和PD-L1阻滯在很大程度上顯示出相似的療效[23]。靶向PD-1/PD-L1的藥物在肝癌治療領(lǐng)域也掀起了一場(chǎng)革命[24-25]。

2 PD-1/PD-L1免疫抑制劑

2.1 Nivolumab

Nivolumab是一種PD-1抑制劑，于2017年被FDA批準(zhǔn)為存在索拉非尼耐藥的晚期HCC的二線治療藥物。由El-Khoueiry AB領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)多中心I/II期試驗(yàn)（CheckMate-040）對(duì)Nivolumab單藥作為進(jìn)展期肝癌患者一線治療藥物的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)估[21]。該研究納入了來(lái)自不同國(guó)家和地區(qū)的患有或不患有慢性病毒性肝炎（HBV或HCV）的晚期HCC患者，HBV感染患者需要接受有效的抗病毒治療，病毒載量小于100 IU/mL，HCV感染患者不需要抗病毒治療。不排除接受過(guò)索拉非尼治療的患者，但排除先前接受過(guò)靶向T細(xì)胞共刺激或檢查點(diǎn)途徑的藥物。研究分為兩個(gè)階段：劑量遞增階段（每2周給予一次0.1～10 mg/kg Nvolumab靜脈注射）與劑量擴(kuò)大階段（每2周給予一次3 mg/kg Nivolumab靜脈注射）。劑量遞增階段要求患者的Child-Pugh評(píng)分為7或更低（Child-Pugh A或B7），劑量擴(kuò)大階段要求評(píng)分為6或更低。結(jié)果表明，在劑量遞增階段，患者總體客觀緩解率為15%，疾病控制率為58%，總體生存期為15個(gè)月。在劑量擴(kuò)大階段，超過(guò)200例接受Nivolumab治療的患者6個(gè)月生存率達(dá)83%，9個(gè)月生存率達(dá)74%。研究還表明，Nivolumb具有可控的安全性。另外，CheckMate-040研究的一個(gè)亞組正在評(píng)估Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab（CTLA-4抑制劑）對(duì)索拉非尼耐藥的患者的臨床療效（NCT01658878）。初步結(jié)果顯示患者客觀緩解率為31%，中位持續(xù)反應(yīng)時(shí)間為17個(gè)月，不同治療方案的總體生存期在12～23個(gè)月之間[26]。還有另外兩項(xiàng)II期臨床研究評(píng)估了該聯(lián)合治療方案：其中一項(xiàng)研究是在美國(guó)比較Nivolumab單藥與Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab（NCT03222076），另一項(xiàng)研究則是在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)評(píng)估Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的臨床療效（NCT03510871）。2019年6月24日，Bristol-Myers Squibb公司發(fā)布了一項(xiàng)隨機(jī)、多中心的III期試驗(yàn)（CheckMate-459），評(píng)估比較了Opdivo（Nivolumab）與索拉非尼作為不可切除的HCC患者的一線治療的療效。但是按照預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，目前其生存期隨訪尚未達(dá)到主要終點(diǎn)，具體數(shù)據(jù)也未發(fā)布。無(wú)論如何，該試驗(yàn)揭示了與索拉非尼相比，接受Opdivo治療的患者總體生存期有明顯改善的趨勢(shì)，這一現(xiàn)象將鼓勵(lì)我們繼續(xù)在肝癌中探索Opdivo的臨床價(jià)值[27]。

2.2 Pembrolizumab

Pembrolizumab是一種重組單克隆人免疫球蛋白IgG4抗體，對(duì)人PD-1檢查點(diǎn)具有特異性，F(xiàn)DA于2019年批準(zhǔn)Pembrolizumab用于治療無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的患者。由Zhu AX領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)多中心的II期臨床研究（KEYNOTE 224）評(píng)估了Pembrolizumab在晚期肝癌患者中的安全性與有效性[28]。研究納入經(jīng)索拉非尼治療不耐受或者進(jìn)展的HCC患者，Child-Pugh A級(jí)。受試者每3周接受一次靜脈注射200 μmg Pembrolizumab，持續(xù)約2年，直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的藥物毒性。結(jié)果表明，受試患者完全緩解率為1%，部分緩解率為16%，穩(wěn)定率為44%。Pembrolizumab在晚期HCC患者中實(shí)現(xiàn)了17%的腫瘤緩解率和60%以上的疾病控制率，并且可以長(zhǎng)期維持，總體生存期達(dá)到12.9個(gè)月。另外，這些受試者中有76例（73%）出現(xiàn)了與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，其中嚴(yán)重的有16例（15%）。3例（3%）患者出現(xiàn)了免疫相關(guān)性肝炎，但是沒(méi)有病毒爆發(fā)的報(bào)道。根據(jù)該試驗(yàn)，Pembrolizumab對(duì)于先前接受過(guò)索拉非尼治療的晚期HCC患者有效且可耐受，該藥物今后可能是這些患者的治療選擇[28]。2019年美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了Pembrolizumab用于肝癌二線治療的優(yōu)先審查申請(qǐng)，并開(kāi)展了KEYNOTE-240試驗(yàn)（Pembrolizumab的III期臨床研究）[29]。不幸的是，3個(gè)月后KEYNOTE-240試驗(yàn)宣布失敗。盡管該試驗(yàn)的意義未達(dá)到預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，但是與安慰劑組相比，Pembrolizumab降低了22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)并延長(zhǎng)了無(wú)進(jìn)展生存期。此外，Pembrolizumab治療組的客觀緩解率和安全性都與KEYNOTE-224試驗(yàn)結(jié)果一致，這些結(jié)果進(jìn)一步支持了Pembrolizumab作為HCC患者的二線治療的可能性。目前還有Pembrolizumab聯(lián)合多激酶抑制劑Lenvatinib的研究在HCC患者中進(jìn)行I期試驗(yàn)，初步結(jié)果顯示，根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)有46%的受試患者疾病可達(dá)部分緩解或穩(wěn)定[30]。

2.3 Atezolizumab

Atezolizumab是一種人源單克隆IgG1抗體，已被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌、不可切除或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的一線和二線治療。目前，Atezolizumab聯(lián)合抗-VEGF單克隆抗體Bevacizumab與索拉非尼作為晚期肝癌一線治療方案的比較性III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已開(kāi)始（NCT03434379）。最近發(fā)布了該III期研究的初步結(jié)果，與索拉非尼相比（400 mg每天兩次，周期21天），Atezolizumab（1天內(nèi)靜脈注射1 200 mg，周期21天）聯(lián)合Bevacizumab（1天內(nèi)靜脈注射15 mg/kg，周期21天）患者總體生存期和無(wú)進(jìn)展生存期均有改善，但研究尚未達(dá)到主要終點(diǎn)[31]。

2.4 Durvalumab

Durvalumab也是一種人源單克隆IgG1抗體，能夠阻斷PD-L1與PD-1、CD80的相互作用，已被批準(zhǔn)用于治療局部進(jìn)展期小細(xì)胞肺癌和尿路上皮癌。目前已完成Durvalumab單藥治療實(shí)體癌的I/II期試驗(yàn)（納入30例HCC患者） （NCT01693562），研究顯示受試者客觀緩解率為10%，中位生存時(shí)間為13.2個(gè)月[32]。另外，在一項(xiàng)包含40例HCC患者的I/II期試驗(yàn)中，研究者聯(lián)合使用Durvalumab和Tremelimumab（CTLA-4抑制劑），患者總體客觀緩解率為15%，表明這種聯(lián)合療法比Durvalamab單藥治療更有效，聯(lián)合用藥安全性也易于管理[33]。目前，正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)以比較不同方案作為一線治療手段的價(jià)值，包括Durvalumab單藥療法，Durvalumab+Tremelimumab聯(lián)合療法（方案1和2）以及索拉非尼單藥療法（NCT03298451）。

3 CAR-T治療

嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法是一種新興的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療手段，近年來(lái)得到了快速發(fā)展，被普遍認(rèn)為是人類最有希望攻克癌癥的創(chuàng)新療法之一。嵌合抗原受體CAR是CAR-T的核心部件，其典型結(jié)構(gòu)包括細(xì)胞外抗原識(shí)別結(jié)構(gòu)域、鉸鏈/間隔結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和T細(xì)胞激活結(jié)構(gòu)域[4]。相較于天然T細(xì)胞表面受體，CAR賦予T細(xì)胞HLA非依賴性方式識(shí)別腫瘤抗原的能力，精確介導(dǎo)不受MHC限制的腫瘤細(xì)胞殺傷效應(yīng)，具有傳統(tǒng)過(guò)繼免疫療法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[34-35]?，F(xiàn)有的研究表明CAR-T療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中發(fā)揮了出色的作用，2017年來(lái)兩種CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品：Kymriah和Yescarta經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于急性淋巴細(xì)胞白血病和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療[36-37]。

為了發(fā)展對(duì)實(shí)體癌的CAR-T療法，需要探索在癌細(xì)胞表面大量表達(dá)的特異性抗原分子。Glypican-3（GPC3）是HCC CAR-T細(xì)胞治療引人注目的靶標(biāo)，因?yàn)樗诖蠖鄶?shù)HCC組織中過(guò)表達(dá)，但在健康的成人組織中表達(dá)受限，并且與HCC患者的不良預(yù)后相關(guān)[38-39]。

2014年，研究首次報(bào)道了靶向GPC3的CAR-T細(xì)胞在體外特異性殺傷GPC3陽(yáng)性HCC細(xì)胞，并可以顯著延長(zhǎng)HCC異種移植模型的存活期[40]。根據(jù)臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（https://clinicaltrials.gov/，截至2019年6月27日），現(xiàn)已注冊(cè)11種GPC3-CAR-T療法的相關(guān)研究。其中，有9項(xiàng)分享了當(dāng)前的進(jìn)展?fàn)顩r，包括2項(xiàng)試驗(yàn)已經(jīng)完成，3項(xiàng)正在進(jìn)行中，4項(xiàng)正在準(zhǔn)備中[41]。研究還評(píng)估了不同的應(yīng)用途徑，包括CAR-T細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈輸注、全身輸注、結(jié)合經(jīng)動(dòng)脈化學(xué)栓塞或者淋巴結(jié)清掃。I期研究（NCT02395250）初步分析結(jié)果顯示，受試者中有1例局部緩解和2例基本穩(wěn)定（來(lái)自6例可評(píng)估患者），所有患者耐受期均超過(guò)一年，并且與GPC3-CAR-T一起應(yīng)用淋巴結(jié)清掃術(shù)可以起到一定的療效。該結(jié)果提示GPC3-CAR-T療法在中國(guó)難治性或復(fù)發(fā)性GPC3陽(yáng)性HCC患者中是安全的[42]。另外，共表達(dá)GPC3和去唾液酸糖蛋白受體1（ASGR1）的雙重靶向CAR-T細(xì)胞在HCC中可以發(fā)揮卓越的抗癌活性[43]。在小鼠模型中還進(jìn)行了聯(lián)合使用GPC3-CAR-T治療與索拉非尼或PD-1抑制劑的驗(yàn)證研究[44-45]，結(jié)果顯示應(yīng)用亞藥理劑量的索拉非尼或構(gòu)建PD-1缺陷型小鼠，能夠增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的抗HCC作用，證明了索拉非尼與GPC3-CAR-T療法聯(lián)合使用的臨床潛力，也暗示在免疫檢查點(diǎn)上進(jìn)行精確基因編輯可以增強(qiáng)CAR-T療法的抗腫瘤能力。

除了GPC3，研究在列的腫瘤特異性表面受體還有CD133、CD147等。CD133-CAR-T療法的I期臨床試驗(yàn)（NCT02541370）表明，CAR-T細(xì)胞治療CD133陽(yáng)性HCC晚期患者有一定的可行性[46]。與CD133相似，CD147在肝癌組織中高表達(dá)，陽(yáng)性率為75%～80%，CD147-CAR-T細(xì)胞在肝癌中也發(fā)揮抗腫瘤作用[47]。另外，在一些實(shí)體瘤中，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2、雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂2、間皮素和白細(xì)胞介素13 α2也是CAR-T技術(shù)目前的靶標(biāo)，但它們能否在HCC的治療中起到有效作用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[35，48]。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤以及實(shí)體瘤患者臨床持續(xù)緩解的關(guān)鍵因素在于CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的穩(wěn)定增殖和持久效應(yīng)。最初設(shè)計(jì)的CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤活性在體內(nèi)會(huì)受到限制，應(yīng)用過(guò)程中會(huì)發(fā)生T細(xì)胞增殖減少最終導(dǎo)致T細(xì)胞的凋亡。因此為了改進(jìn)CAR，許多研究者在CAR的序列中增加一個(gè)或多個(gè)新的共刺激信號(hào)，比如CD28，OX40，41BB等，采用不同共刺激信號(hào)的CAR-T細(xì)胞顯示出不同的抗腫瘤活性。與41BB相比，共刺激CD28優(yōu)先產(chǎn)生Th2細(xì)胞因子（白介素4/白介素10），在體外表現(xiàn)出更強(qiáng)的細(xì)胞毒性，而共刺激41BB CAR-T細(xì)胞增殖能力明顯增強(qiáng)，并優(yōu)先產(chǎn)生Th1細(xì)胞因子（干擾素IFN-γ，粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子）[49]。不同的研究者在體內(nèi)外研究中得到的結(jié)果不盡相同，但與初代CAR相比，這種設(shè)計(jì)能夠增加對(duì)腫瘤細(xì)胞裂解的記憶效應(yīng)以及CAR介導(dǎo)的殺傷效應(yīng)。另外，有研究在小鼠模型中構(gòu)建了一種表達(dá)白介素7（IL-7）和趨化因子（C-C基序）配體19（CCL19）的CAR-T細(xì)胞，并提出誘導(dǎo)CAR-T細(xì)胞增殖以及促進(jìn)其遷移（prime CAR-T）可以有效增強(qiáng)CAR-T療法的功效[50]。IL-7刺激T細(xì)胞的存活和增殖，而CCL19促進(jìn)T細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的遷移，在淋巴器官中，T區(qū)網(wǎng)狀成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的IL-7和CCL19對(duì)于T區(qū)的形成和維持至關(guān)重要。Prime CAR-T技術(shù)模擬了T區(qū)網(wǎng)狀成纖維細(xì)胞的功能，將T細(xì)胞動(dòng)員到腫瘤組織中，能夠顯著改善抗腫瘤效應(yīng)。因此，開(kāi)展臨床試驗(yàn)與積累針對(duì)實(shí)體瘤的Prime CAR-T治療的經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)為優(yōu)化CAR-T療法提供新的思路。

與血液系統(tǒng)惡性腫瘤相比，實(shí)體瘤內(nèi)普遍負(fù)荷廣泛的基因突變，因此CAR-T技術(shù)難于確認(rèn)合適的腫瘤抗原。另一方面，工程CAR-T細(xì)胞在腫瘤中的定位也受腫瘤血管生成、趨化因子水平高低影響。肝癌組織也常常合并纖維化，不允許大分子充分滲透組織[51]，不過(guò)這可能可以通過(guò)局部給藥如選擇性肝動(dòng)脈灌注來(lái)克服。

4 免疫治療與未來(lái)展望

盡管許多研究證明免疫療法可以改善HCC的臨床預(yù)后，但事實(shí)上此類治療目前僅使少數(shù)患者獲益。臨床實(shí)踐中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的有效率大約在10%～20%之間，而在二線治療中更是少于10%，其中多達(dá)30%～40%的患者對(duì)這些藥物沒(méi)有反應(yīng)。究其原因，除了肝臟特有的免疫細(xì)胞外，與慢性肝病相關(guān)的其他因素也可能影響患者對(duì)該免疫治療的反應(yīng)。一些實(shí)體瘤中，腸道菌群的組分已成為影響個(gè)體對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的反應(yīng)能力的主要因素之一，并且這個(gè)現(xiàn)象與HCC特別相關(guān)，因?yàn)槁愿尾』颊咭子诎l(fā)生腸道菌群改變[52-53]。研究表明，在接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑之前，施用抗生素會(huì)降低癌癥免疫療法的功效，而在特定的腸道微生物的存在下（例如雙歧桿菌屬、阿克曼菌、埃希氏大腸桿菌等），觀察到了更好的療效[54-57]。研究也分析PD-1阻滯療法的反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者之間腸道菌群的組成區(qū)別。對(duì)于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，反應(yīng)者中多富集梭狀芽胞桿菌屬，而無(wú)反應(yīng)者中多富集擬桿菌屬[58]?；谶@個(gè)現(xiàn)象，目前甚至已經(jīng)提出使用噬菌體特異性清除不利細(xì)菌作為增強(qiáng)免疫療法功效的潛在干預(yù)工具。

另外，PD-1/PD-L1阻滯可能與CAR-T療法之間存在潛在的聯(lián)系。CAR-T細(xì)胞的強(qiáng)勁擴(kuò)增和功能持久對(duì)于體內(nèi)抗腫瘤功效至關(guān)重要。Cherkassky L等[59]證明了抑制PD-1受體能夠減弱PD-1途徑對(duì)CAR-T細(xì)胞的抑制，增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的增殖能力。同時(shí)，Guo X等[44]的研究表明，暴露于GPC3-CAR-T細(xì)胞的HCC細(xì)胞PD-L1表達(dá)上調(diào)，經(jīng)CRISPR技術(shù)敲除PD-1基因可以增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞抗腫瘤活性。這些現(xiàn)象一定程度上說(shuō)明在免疫抑制性HCC微環(huán)境中，PD-1/PD-L1途徑有可能影響CAR-T細(xì)胞療法的功效。另外，重復(fù)的抗原刺激可以誘導(dǎo)T細(xì)胞衰竭和缺失。Guo X等[44]在研究中發(fā)現(xiàn)輸注PD-1缺陷型CAR-T細(xì)胞治療13 d后，腫瘤停止消退并重新生長(zhǎng)。不過(guò)這一現(xiàn)象不能排除由PD-1缺失引起的替代檢查點(diǎn)分子的代償性上調(diào)對(duì)CAR-T細(xì)胞功能的抑制。Huang RY等[60]發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性卵巢癌細(xì)胞中分別單獨(dú)阻滯PD-1，LAG-3或CTLA-4時(shí)，其他的免疫檢查點(diǎn)分子會(huì)相應(yīng)上調(diào)。因此，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的代償效應(yīng)在如今研究肝癌免疫微環(huán)境與CAR-T治療方面也起著重要作用，其中機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。