趙鵬飛 呂晗 丁賀宇 李靜 張征宇 趙彤 楊正漢 王振常*

耳鳴的人群患病率為10%～25%，其中搏動性耳鳴（pulsatile tinnitus,PT）占4%[1]。耳鳴癥狀長期存在會嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并可導致抑郁甚至自殺。與非PT 不同，PT 病人經(jīng)影像學全面檢查后多能檢出明確病因。病因按來源分為動脈性、靜脈性和其他，其中靜脈性多見，靜脈性病因可高達84%[2]。近年來，影像技術(shù)的進步有力提升了靜脈性搏動性耳鳴（venous pulsatile tinnitus,VPT）的認知水平。本文綜述多種影像技術(shù)在VPT 中的應用進展。

1 VPT 的影像學評估手段

1.1 CT 血管成像 既往PT 的影像評估方案多種多樣，但整體檢出效能不佳。2006 年，Krishnan 等[3]推薦采用CT 動脈/靜脈成像（CT arteriography/ CT venography,CTA/CTV）篩查PT 病因，影像采集時間為注藥后延遲22～25 s。該采集時間介于CTA 和CTV 之間，可使動脈、靜脈同時成像；同時，該方案采用骨算法重組技術(shù)能夠顯示骨質(zhì)的完整性及骨質(zhì)與血管的毗鄰情況；但該技術(shù)對PT 的常見病因硬腦膜動靜脈瘺的顯示能力不強。2013 年，中華醫(yī)學會放射學分會頭頸學組[4]在該方案基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出顳骨雙期增強CT 檢查，分別采集動脈期、靜脈期影像，在靜脈期加做骨算法重建，從而通過單次檢查即可評價包括動靜脈瘺在內(nèi)的PT 絕大多數(shù)病因。該檢查?？砂l(fā)現(xiàn)2 個及以上可疑病因，卻不能明確“罪犯”部位，因而制約了臨床醫(yī)師的治療決策[5]。

1.2 4D Flow MRI 4D Flow MRI 為整合時間維度信息的三維相位對比MRI 技術(shù)，能夠在3 個方向分別施加流速編碼，可直觀、量化、動態(tài)評估掃描范圍內(nèi)多維度的血流動力學信息[6]。4D Flow MRI 可顯示VPT 血流速度加快、血流量增大、橫竇狹窄（transverse sinus stenosis, TSS）后噴射狀血流、跨狹窄壓力差、橫-乙狀竇交界及乙狀竇憩室（sigmoid sinus diverticulum,SSD）區(qū)湍流/渦流等特征，可協(xié)助CT 進一步探查“罪犯”部位[7-8]。為保證結(jié)果準確性，推薦對VPT 病人掃描時采用各向同性采集，管腔內(nèi)至少包括5～6 個體素；速度編碼值建議設定為目標區(qū)域最大峰值流速的1.1 倍[6]。目前，該技術(shù)尚未臨床廣泛普及，原因在于設備要求高、采集時間長、后處理復雜、部分結(jié)果可靠性需驗證。

1.3 基于影像信息的計算流體力學技術(shù) 該技術(shù)以醫(yī)學成像信息為基礎(chǔ)，應用數(shù)字模擬與流體力學理論，可多層次仿真模擬血流的病理生理狀態(tài)，評估不同類型VPT 病人血流動力學特征（血流流速、渦流強度、壓力分布以及剪切應力分布等），并探究形態(tài)學、血流動力學變化對VPT 的影響規(guī)律，預測不同治療手段的療效。其優(yōu)勢在于空間分辨力遠高于4D Flow MRI，缺點是結(jié)果的可靠性特別依賴設定的邊界條件及假設基礎(chǔ)[6,8-9]。

1.4 功能MRI 血氧水平依賴性功能MRI 已成為VPT 功能重塑評價的有力工具。低頻振蕩振幅、局部一致性等可分析VPT 腦局部活動，而功能連接、基于圖論的腦網(wǎng)絡分析可探索VPT 不同腦區(qū)之間的關(guān)聯(lián)?；趧用}自旋標記的MRI 則可從腦活動相關(guān)灌注改變的角度評估VPT 的功能重塑情況[10]。

2 VPT 的病因檢出及治療

2.1 乙狀竇周骨壁缺失（sigmoid sinus wall dehiscence,SSWD） SSWD 在CT 上表現(xiàn)為乙狀竇周圍骨壁不完整，而乙狀竇本身的輪廓正常。該征象在無PT、PT、VPT 人群發(fā)生率分別為1%～2.7%、23%～40%、86.4%[5,11-13]。與偶發(fā)的無PT 癥狀SSWD相比，癥狀性SSWD 最大缺失橫徑更大，多見于回流優(yōu)勢側(cè)橫乙狀竇交界，多伴有同側(cè)TSS，在4D Flow MRI 上常表現(xiàn)有噴射狀血流，DSA 顯示跨狹窄壓力差更大。

臨床手術(shù)治療多通過重建缺失部位的骨壁以封閉噪聲傳導通路、防止靜脈竇壁搏動，而血流形式無明顯變化，術(shù)后70%以上噪聲可消失或明顯減輕[14-16]。除手術(shù)操作因素導致的療效不佳外，術(shù)前主要病因部位認證不準也是療效不佳的主要原因。一方面，多發(fā)及位于下曲段的SSWD 易漏診；另一方面，顯著的骨壁菲薄可能被誤認為骨壁缺失而手術(shù)，但單純骨壁菲薄并不引起PT[17]。此外，單純SSWD而無TSS、空蝶鞍者預后不佳，提示此類病人的癥狀可能源于非SSWD 的其他病因[18]。

2.2 SSD SSD 在CT 表現(xiàn)為乙狀竇呈局限性囊袋狀膨隆。該征象在無PT、特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension, IIH）、PT、VPT人群的發(fā)生率分別為4%、8%、20%、34.3%[5,18-20]。癥狀性SSD 均伴有SSWD，常見于回流優(yōu)勢或均衡側(cè)的橫乙狀竇交界處，4D Flow MRI 上常見噴射狀血流、憩室及鄰近下游乙狀竇內(nèi)渦流[8]。

手術(shù)治療的目的在于將憩室還納以糾正異常血流形式，同時行骨壁重建封閉噪聲傳導路徑,術(shù)后約80%病人噪聲可完全消失或明顯減輕[20]。缺失骨壁能否完整重建是影響預后的關(guān)鍵，憩室是否完全還納對手術(shù)短期療效影響不大，長期療效尚需隨訪。此外，不處理SSWD，僅在SSD 內(nèi)置入彈簧圈，也可消除噪聲[21]。

2.3 TSS 文獻[18,22]報道VPT 病人的TSS 發(fā)生率為33%～83%。研究[22]發(fā)現(xiàn)近心側(cè)TSS 較遠心側(cè)TSS 更易引起VPT，原因可能是此處狹窄引起的噴射狀血流更易直接沖擊到鄰近乙狀竇及其骨壁，從而引起SSWD 和/或SSD。既往對TSS 的評估多采用半定量的方法，基于狹窄處及正常竇腔橫徑比值，以50%、75%或1/3、2/3 劃分不同狹窄程度。由于橫竇形態(tài)不規(guī)則，且狹窄部位不規(guī)則程度更為顯著，根據(jù)橫徑比值無法準確反映真正的狹窄程度，采用截面積之比為更加準確的方法[23]。CT 上顯示的部分TSS 可能與癥狀無明顯關(guān)聯(lián)，而4D Flow MRI 所示噴射狀血流及DSA 靜測壓所示跨狹窄壓力差增高可提示癥狀性TSS[24]。此外，同側(cè)橫竇狹窄程度、范圍及對側(cè)橫竇有無發(fā)育不良也可預測VPT 病人的跨狹窄壓力差[23]。

對于橫竇狹窄相關(guān)的VPT 病人，治療可采用支架植入TSS 使橫竇復張，其內(nèi)血流速度明顯降低，并可間接改善乙狀竇內(nèi)湍流程度，從而消除噪聲[25]。需要注意的是，TSS 多與SSWD 或SSD 同時出現(xiàn)，對于此類病人，選擇支架植入還是骨壁重建尚無共識。雖然當前結(jié)果顯示這2 種方法的短期療效均確切，但治療后血流動力學改變尚需進一步研究，中遠期療效、不良事件等尚需進一步隨訪。

2.4 高位頸靜脈球并骨壁缺失 VPT 病人中此病因較前三者少見，尚未見具體發(fā)生率的報道。研究[9]顯示頸靜脈球位置越高，乙狀竇內(nèi)血液湍流程度越重，對血管壁的沖擊力越大。單純頸靜脈球并不導致VPT，頸靜脈球周圍骨壁缺失是VPT 發(fā)生的必要條件，包括與鼓室間骨壁缺失及與氣房間骨壁缺失。其中，與氣房間的骨壁缺失易漏診，術(shù)前需仔細觀察。2018 年，Liu 等[26]、Yeo 等[27]分別通過下鼓室骨壁重建治療此類病因。

2.5 顳骨區(qū)導靜脈及異位靜脈 粗大乳突導靜脈、永存巖鱗竇、后髁導靜脈、異位側(cè)裂靜脈分別被報道為VPT 的病因，但均為個案報道[28-31]。上述靜脈的共同特征是血管異常增粗、與鼓室或乳突氣房相通、結(jié)扎后噪聲可完全消失。此外，巖上竇壓迫上半規(guī)管也可導致VPT，并可通過置入支架治療[32]。需要注意的是，導靜脈可能僅為偶發(fā)變異而與VPT 無關(guān)；在被判定為主要病因前，需全面評估VPT 相關(guān)病因，以免誤診誤治。

2.6 IIH 52%～60%的IIH 病人伴發(fā)PT 癥狀[33]，而高達68%的VPT 病人伴發(fā)顱內(nèi)壓升高（>200 mmH2O，1mmH2O=9.807 Pa）[34]。PT 病人多無明顯的IIH 相關(guān)癥狀，導致該病早期診斷困難。在IIH 診斷標準中，視神經(jīng)迂曲并周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴大、視乳頭水腫、眼球后極扁平、腦脊液鼻漏、空蝶鞍、TSS 等征象可作為提示依據(jù)，空蝶鞍被認為是癥狀性TSS 而非IIH 的支持征象[33,35]。受靜脈側(cè)支循環(huán)的影響，TSS程度不能反映顱內(nèi)壓高低[36]。Lansley 等[19]認為IIH病人的TSS 程度與PT 的發(fā)生并無相關(guān)性。但是，該研究納入病人的PT 側(cè)別不清楚，僅比較PT 組與非PT 組左右側(cè)、雙側(cè)狹窄程度差異。Zhao 等[37]比較了單側(cè)VPT 的IIH 病人癥狀側(cè)與無耳鳴病人雙側(cè)CT特征，結(jié)果支持橫竇狹窄程度對于VPT 的發(fā)生并無顯著影響，同時顯示IIH 病人中單側(cè)VPT 的發(fā)生可能與癥狀側(cè)靜脈回流優(yōu)勢及乙狀竇周骨壁缺失有關(guān)。

對于以PT 為主要癥狀的IIH 病人，首選降顱壓藥物治療[33]。穿刺引流腦脊液后，部分病人噪聲也隨之減退、消失，但多會在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)復發(fā)[34]；對于藥物治療不佳且靜脈測壓顯示癥狀側(cè)橫竇狹窄兩端壓力差大于8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，推薦支架治療[38]。

3 VPT 的致鳴因素

3.1 顳骨區(qū)靜脈血流異常 顳骨區(qū)靜脈血流異常是噪聲產(chǎn)生的根源。顳骨區(qū)靜脈血流異常在TSS、乙狀竇膨隆、SSD、粗大導靜脈等血管形態(tài)異?；A(chǔ)上產(chǎn)生，也可源于妊娠、甲亢、貧血等全身性的高血運狀態(tài)。研究[7-9]顯示橫竇的跨狹窄壓力差可導致SSWD及SSD 病人狹窄近心端形成噴射樣高速血流。TSS鄰近乙狀竇時，這種高速血流可直接沖擊橫-乙狀竇交界處。由于完整骨壁的屏障作用，血流沖擊產(chǎn)生的噪聲并不能被人所感知。但是，高速血流的長期沖擊會導致相應部位骨質(zhì)變薄、消失，進而傳導至內(nèi)耳[8,22,39]。VPT 病人靜脈竇內(nèi)渦流/湍流常見，但此特征是噴射狀血流的繼發(fā)表現(xiàn)還是VPT 的直接原因尚未明確。實體仿真實驗發(fā)現(xiàn)血流噪聲隨橫竇血流速度加快、血流量增大而增強[40]。導靜脈的血流特征尚缺乏針對性研究。

3.2 顳骨區(qū)靜脈與中耳氣腔間骨壁缺失 顳骨區(qū)靜脈與中耳氣腔間骨壁缺失可能是噪聲傳導至內(nèi)耳的關(guān)鍵因素。顳骨區(qū)靜脈與中耳氣腔間骨壁缺失是VPT 病因的共同特征，將骨壁缺失部位修補后噪聲可完全消失，提示完整骨壁具有屏障的作用，而骨壁缺失則為噪聲傳導的關(guān)鍵路徑[41]。Tian 等[17]采用流固耦合方法模擬，發(fā)現(xiàn)骨壁缺失部位血管壁壓力增高、震動增強、噪聲產(chǎn)生；重建完整骨壁則可明顯降低原骨壁缺失部位壁面壓力并消除噪聲[14]。當前關(guān)于骨壁缺失范圍與噪聲關(guān)系的研究結(jié)果并不一致。Tian 等[42]采用數(shù)字模型發(fā)現(xiàn)VPT 只與有無缺失有關(guān)，與缺失大小無關(guān)；趙等[40]基于實體仿真實驗發(fā)現(xiàn)血流噪聲隨骨壁缺失范圍變大而增強。

3.3 中耳腔含氣 中耳腔含氣是VPT 噪聲傳導至內(nèi)耳的必要條件。仿真實體模型研究顯示噪聲大小與骨壁缺失-蝸窗傳導距離有關(guān)[40]。劉等[43]發(fā)現(xiàn)氣化不良的顳骨蜂房對聲音傳導的衰減作用比氣化良好者更加明顯；當病人顳骨蜂房內(nèi)發(fā)生病變而被軟組織充填時，噪聲將不能被內(nèi)耳接收。

3.4 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高可能會導致或加劇TSS 及相應噴射樣血流對橫乙狀竇交界處竇壁的沖擊。此外，顱內(nèi)壓增高也可直接作用于顱骨骨壁，導致骨壁受壓吸收。上述推測尚需基于IIH 人群或?qū)嶒炦M一步評估。

4 腦功能及結(jié)構(gòu)性改變

研究[44]表明，VPT 病人在患病6 個月即發(fā)生腦功能和結(jié)構(gòu)的改變。腦功能分析包括腦區(qū)的局部活動、多個腦區(qū)或腦網(wǎng)絡間功能連接的改變兩方面，可以理解為腦區(qū)獨立特征和交互特征。局部活動方面，VPT 病人雙側(cè)楔前葉、額下回、枕葉多個腦區(qū)活動增高，體現(xiàn)了耳鳴作為噪聲對腦活動的激活作用；功能連接方面，發(fā)現(xiàn)默認網(wǎng)絡、認知控制網(wǎng)絡、邊緣系統(tǒng)等相關(guān)腦區(qū)功能連接增強、認知控制網(wǎng)絡與默認網(wǎng)絡功能連接減弱等特征[45]，體現(xiàn)了耳鳴對神經(jīng)信息交互間既有強化又有損傷的特征；隨患病時間延長，在2 年這一關(guān)鍵時間節(jié)點后明顯出現(xiàn)腦損傷的“失連接”特征[46]。在腦結(jié)構(gòu)方面，隨患病時間進一步延長，額葉、小腦、深部灰質(zhì)體積減小，將進一步加劇VPT 的腦損害，5 年是此類損傷出現(xiàn)的關(guān)鍵時間點；此時，聽皮質(zhì)體積增大[47]，可能體現(xiàn)了聽皮質(zhì)長期受耳鳴噪聲影響下的代償特征。

5 小結(jié)

影像學技術(shù)的進步大幅提升了臨床對VPT 的認知水平，并促生了多種創(chuàng)新性的治療手段。然而，顳骨雙期增強CT、4D Flow MRI 技術(shù)尚未在我國VPT 病人中廣泛應用。另一方面，即使在全面影像學檢查后，仍有部分VPT 病人無法明確病因，新的病因尚需繼續(xù)探索。對于已報道的VPT 病因，不同研究及機構(gòu)評價方法并不一致，尚需建立評估標準進行規(guī)范。此外，不同致鳴因素在不同病人中的作用不同，明確最重要的致鳴因素對于選擇最佳治療方案至關(guān)重要，而如何明確個體化病人不同致鳴因素在VPT 發(fā)生中的作用權(quán)重尚需進一步研究。