袁正宏課題組 編譯

盡管高效的乙型肝炎預(yù)防性疫苗已經(jīng)普及了30 多年，但HBV感染仍在繼續(xù)蔓延。每年約有90 萬(wàn)人死于暴發(fā)性肝炎(急性肝功能衰竭)和慢性HBV感染導(dǎo)致的肝硬化(肝臟瘢痕形成)、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌(HCC)等。HCC作為一種主要由HBV 慢性感染所導(dǎo)致的癌癥，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)也在逐步上升。目前，每年死于病毒性肝炎的人數(shù)高于死于艾滋病毒感染、結(jié)核病或瘧疾的人數(shù)，這表明我們迫切需要更好的方法來(lái)治療及治愈些HBV感染者。在感染率較高的地區(qū)，例如東亞和非洲，超過(guò)6%的成年人受到過(guò)感染。其最常見(jiàn)的感染方式是通過(guò)母嬰垂直傳播，或者在幼年期間暴露于感染者的血液或者其他體液。性接觸、共用針頭，或者其他會(huì)導(dǎo)致暴露于感染者血液或者體液的途徑，也可以傳播病毒。在出生第一年內(nèi)就感染了HBV的嬰兒中，80%～90%會(huì)發(fā)展為慢性感染；而在1～5 歲感染的幼兒中，這一比例就會(huì)下降至30%～50%。因此，提高嬰兒和兒童的疫苗接種率是控制HBV流行的關(guān)鍵因素。與兒童相比，大約95%的成年人發(fā)生急性HBV感染之后都會(huì)完全康復(fù)，并不會(huì)發(fā)展為慢性感染。

目前的治療方案雖然有助于控制HBV感染，但往往需要多年甚至終身治療。此外，患者還要承受高昂的治療費(fèi)用、持續(xù)不斷地監(jiān)控病情進(jìn)展，并且堅(jiān)持履行治療方案，這些都是不小的負(fù)擔(dān)。但即使接受治療，患者罹患肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于正常人。乙型肝炎研究的最近進(jìn)展，尤其2012 年發(fā)現(xiàn)牛磺膽酸鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(NTCP) 是病毒進(jìn)入細(xì)胞所必需的受體，使人們樂(lè)觀地認(rèn)為治愈乙型肝炎也許是可能的。

目前，美國(guó)Trans-NIH乙型肝炎治療工作組(WG) 已經(jīng)成立，該工作組由國(guó)家過(guò)敏和傳染病研究所(NIAID)領(lǐng)銜，旨在將美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)在支持慢性乙型肝炎治愈研究中的作用進(jìn)行梳理，形成條文。工作組由來(lái)自NIAID，國(guó)家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所(NIDKK)，國(guó)家腫瘤研究中心(NCI)，國(guó)家少數(shù)人群健康及健康差距研究中心(NIMHD)，以及NIH 院長(zhǎng)辦公室(OD)的科學(xué)和政策專(zhuān)家組成。為了廣泛采納公眾信息，WG 發(fā)布了一份信息征求通告(RFI)，并且已經(jīng)收到了34 封來(lái)自學(xué)術(shù)界、倡議組織、工業(yè)界、政府、臨床實(shí)驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)以及非營(yíng)利組織的回復(fù)。Tran-NIH 治療乙型肝炎戰(zhàn)略計(jì)劃建議通過(guò)利用臨床隊(duì)列和生物信息庫(kù)、共享資源和利用多學(xué)科生物醫(yī)學(xué)合作來(lái)最大限度地利用資源。該計(jì)劃的戰(zhàn)略重點(diǎn)是：(1)了解乙型肝炎生物學(xué)特性； (2)開(kāi)發(fā)工具和資源來(lái)推進(jìn)HBV 研究； (3)開(kāi)發(fā)治療和預(yù)防乙型肝炎的策略。我們預(yù)計(jì)，最為優(yōu)先的這三個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展將是相互依存和相輔相成的。下面概述的幾個(gè)主題貫穿戰(zhàn)略計(jì)劃，以最大限度地利用資源并實(shí)現(xiàn)計(jì)劃的目標(biāo)：

1.建立已有的人類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)和生物庫(kù)。這會(huì)有助于更好地理解HBV 的基本臨床癥狀，建立更好的生物標(biāo)志和診斷模式，更科學(xué)地評(píng)價(jià)潛在的治療方案。

2.共享資源和標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)。這可以加速對(duì)HBV 疾病進(jìn)展復(fù)雜性的基礎(chǔ)研究，以及有希望藥物的臨床前測(cè)試。

3.廣泛的，多學(xué)科的生物醫(yī)學(xué)合作協(xié)調(diào)。這不僅對(duì)于HBV研究本身十分重要，對(duì)于培訓(xùn)下一代HBV研究者，使他們能運(yùn)用新興的科學(xué)進(jìn)展開(kāi)展研究，也是至關(guān)重要的。

根據(jù)許多HBV 工作小組的討論結(jié)果，WG 將乙型肝炎的治愈定義為HBsAg的持續(xù)消失，最好伴有HBsAg 抗體的產(chǎn)生，并且在有限的療程過(guò)后，血清中持續(xù)監(jiān)測(cè)不到HBV DNA。WG 采納這一定義，是因?yàn)槠浞从沉艘环N可行的、臨床相關(guān)的指標(biāo)。而完全治愈，指的是消除體內(nèi)所有的HBV DNA，這一終點(diǎn)在臨床上可能是不必要的，并且也不能通過(guò)現(xiàn)有的技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。WG 將預(yù)防也納入這一項(xiàng)計(jì)劃中，是因?yàn)轭A(yù)防也是消除HBV傳播的關(guān)鍵因素，并且它和乙型肝炎的治愈密不可分。為了有效應(yīng)對(duì)乙型肝炎病毒帶來(lái)的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，治療需要與更好的篩查、后續(xù)護(hù)理和提高疫苗接種覆蓋率等方面攜手共進(jìn)。

一、戰(zhàn)略?xún)?yōu)先事項(xiàng)1：乙型肝炎病毒生物學(xué)

慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)是多階段的，且各階段(免疫耐受期、免疫激活期和非活動(dòng)期)之間能夠相互轉(zhuǎn)換。這些階段能夠通過(guò)病毒復(fù)制標(biāo)記物(HbeAg、HBsAg和HBV DNA)的水平和肝臟病變標(biāo)記物(ALT)的水平進(jìn)行區(qū)分。了解HBV 感染與疾病的分子生物學(xué)和免疫學(xué)機(jī)制對(duì)研發(fā)乙型肝炎的治愈策略是十分重要的，闡明感染中HBV 的生活周期和宿主應(yīng)答的研究能夠有助于找到潛在的治療靶點(diǎn)。

為了實(shí)現(xiàn)下述科學(xué)目標(biāo)，NIH 將整合現(xiàn)有的研究活動(dòng)、資源和患者隊(duì)列，例如NIDDK乙型肝炎研究網(wǎng)絡(luò)(HBRN)及其數(shù)據(jù)庫(kù)。與此同時(shí)，需要建立進(jìn)一步發(fā)展所需的新工具和資源。新的資源，特別是細(xì)胞模型和動(dòng)物模型，以及新的技術(shù)，包括患者樣本的綜合系統(tǒng)生物學(xué)分析方法、激光捕獲顯微切割技術(shù)、數(shù)字微流體PCR 技術(shù)和深度測(cè)序技術(shù)等，將有助于研究人員探索病毒的致病機(jī)制，包括化療和免疫抑制治療導(dǎo)致的HBV 再激活。

共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)是HBV 復(fù)制過(guò)程中所形成的關(guān)鍵性因子。cccDNA 作為所有HBV RNA 的轉(zhuǎn)錄模板存在于細(xì)胞核中。沉默cccDNA的轉(zhuǎn)錄被認(rèn)為是重要的治療策略，發(fā)展定量檢測(cè)cccDNA的方法和評(píng)價(jià)其轉(zhuǎn)錄活性是十分重要的。了解不同病毒蛋白和宿主因子的功能對(duì)于促進(jìn)HBV治愈所需的實(shí)驗(yàn)方法、模型和其他資源的發(fā)展是十分重要的。 HBV入胞受體NTCP的發(fā)現(xiàn)直接促進(jìn)了HBV 易感的NTCP 轉(zhuǎn)基因細(xì)胞和動(dòng)物模型的產(chǎn)生。更進(jìn)一步的基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)將促進(jìn)新型生物標(biāo)記物和新實(shí)驗(yàn)技術(shù)的出現(xiàn)。

HBV 感染的臨床預(yù)后受到多種因素的影響，包括年齡、性別、種族、病毒基因型、免疫抑制狀態(tài)、并發(fā)癥(尤其是其他肝病)、其他病毒(HDV、HCV、HIV 等其他微生物)共感染。因此，為了了解復(fù)雜而多樣的宿主與病原體相互作用，大規(guī)模和多樣化的臨床研究是十分必要的。這些研究結(jié)果有利于擴(kuò)展實(shí)驗(yàn)方法和研究?jī)?nèi)容的寬度，也能夠評(píng)價(jià)針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人群的診斷工具的有效性。

(一)明確控制感染和疾病進(jìn)展的病毒學(xué)因素 HBV 的復(fù)制相關(guān)機(jī)制是個(gè)明確的治療靶點(diǎn)，目前的治療方案也確實(shí)針對(duì)于此，包括兩種：一是阻斷病毒復(fù)制的核苷類(lèi)似物；另一種是干擾素，它有促進(jìn)宿主免疫應(yīng)答以及抑制病毒復(fù)制的作用。但是，停藥后常會(huì)出現(xiàn)反彈。更好地了解HBV生命周期的每個(gè)步驟以及各種病毒因素在疾病進(jìn)展中的作用，將有助于研發(fā)治愈慢性乙型肝炎的新型抗病毒藥物和新的治療策略。HBV的病毒蛋白(包括HBx、HbsAg、HbcAg、HBeAg)的功能我們已大致了解，但其在HBV 復(fù)制、免疫抑制和發(fā)病機(jī)制中的多重相互作用還有待闡明。HBV cccDNA的生成、穩(wěn)態(tài)、衰變和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)，也都是治療性干預(yù)的潛在靶點(diǎn)。進(jìn)一步研究HBx 蛋白，包括其在病毒復(fù)制中的機(jī)制、在cccDNA 轉(zhuǎn)錄中的調(diào)節(jié)作用及其在HBV發(fā)病機(jī)制中的作用，都可能有助于開(kāi)發(fā)靶向HBx和阻斷cccDNA轉(zhuǎn)錄的抗病毒藥物。在不同的HBV和宿主基因型的分子水平上明確這些機(jī)制的作用，將間接或直接地為靶向cccDNA的治療奠定基礎(chǔ)，從而更好地治愈慢性乙型肝炎患者。

關(guān)于HBV DNA 整合到宿主染色體上的研究，已知其會(huì)引起宿主基因變異，將有助于解釋肝細(xì)胞癌發(fā)生、進(jìn)展中的多階段變化。基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)、RNA 測(cè)序和單細(xì)胞測(cè)序這些新型技術(shù)的應(yīng)用或?qū)⑻嵘覀儗?duì)整合重要機(jī)制的了解。

(二)了解HBV 感染中的免疫和其他宿主因素 95%的急性HBV成年感染者可得以治愈，這一事實(shí)表明免疫反應(yīng)可以清除HBV感染并阻止其慢性化發(fā)展。此外，多達(dá)10%的慢性乙型肝炎患者會(huì)自發(fā)實(shí)現(xiàn)功能性治愈，即出現(xiàn)HBsAg 的持續(xù)丟失和HBsAg 抗體的出現(xiàn)。對(duì)機(jī)體發(fā)生這種有效的免疫反應(yīng)內(nèi)在機(jī)制的研究，對(duì)于實(shí)現(xiàn)臨床治愈至關(guān)重要。成功的治療可能包括以下兩種策略：一種是直接抑制病毒的活性，另一種是阻止病毒向未感染細(xì)胞的擴(kuò)散。

HBV 感染看起來(lái)不誘導(dǎo)機(jī)體固有免疫反應(yīng)，被認(rèn)為是一種“隱匿”病毒。然而，先天免疫激動(dòng)劑可以激活干擾素表達(dá)，這可能成為抗HBV治療的新方法。關(guān)于先天免疫在HBV感染中的作用尚不明確且存在爭(zhēng)議。適應(yīng)性免疫是控制HBV 感染中的關(guān)鍵。深入研究HBV持續(xù)性感染中T細(xì)胞和B細(xì)胞的應(yīng)答、T細(xì)胞的耗竭、自發(fā)或治療后的T細(xì)胞恢復(fù)對(duì)于了解病毒的免疫控制是必需的。這些研究需考慮HBV與HCV、HDV 或HIV共感染以及不同狀態(tài)的肝疾病對(duì)HBV特異性免疫的影響。

(三)不同亞群和年齡組的疾病進(jìn)展和防控的臨床病理學(xué)和相關(guān)因素研究 影響疾病進(jìn)展的因素反映了疾病生物學(xué)機(jī)制的變化，也可能影響治療的反應(yīng)。感染時(shí)的年齡是慢性感染風(fēng)險(xiǎn)中最重要的影響因素，即兒童的慢性感染風(fēng)險(xiǎn)最高。建立對(duì)兒童有效的治療方法將產(chǎn)生極大的影響，這需要與年齡相關(guān)的HBV免疫應(yīng)答機(jī)制的差異的闡明。

慢性丙型肝炎患者的全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)將單核苷酸多態(tài)性與自發(fā)性和治療性HCV感染清除聯(lián)系了起來(lái)。這一關(guān)聯(lián)似乎也與種族、HCV 基因型和病毒載量等因素相關(guān)。一些GWAS已經(jīng)提出基因變異與HBV持續(xù)存在和HBV相關(guān)HCC之間的聯(lián)系。需要進(jìn)一步研究來(lái)鑒定相關(guān)基因并闡明其與HBV疾病進(jìn)展的機(jī)制。

HBV基因型是影響疾病進(jìn)展的另一個(gè)因素。肝硬化患者通常被認(rèn)為發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，但某些基因型(如非洲A1型和阿拉斯加州F1b型)與肝硬化、肝癌的發(fā)生、發(fā)展也密切相關(guān)。需要更多的研究來(lái)闡明HBV 基因型在疾病進(jìn)展，包括與肝硬化和肝癌的發(fā)展，及治療反應(yīng)性中的作用。

合并感染可能影響治療的臨床結(jié)果和有效性。HBV與HCV或HIV的共感染會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝病和更高的死亡率。此外，HCV與HBV共感染的患者，在HCV 的治療過(guò)程中可能會(huì)引起乙型肝炎爆發(fā)，反之亦然。HDV是一種不完整的、獨(dú)特的RNA病毒，它需要HBV提供HBsAg, 幫助其病毒組裝、釋放及感染。HDV合并感染將嚴(yán)重加重急、慢性肝病的發(fā)生。其他還應(yīng)考慮的包括一些社會(huì)、行為和飲食因素，特別是當(dāng)它們與重要的合并癥和共感染有關(guān)時(shí)。酒精使用和其他飲食因素可以在有肝硬化和脂肪肝等共患病的情況下誘發(fā)HBV 相關(guān)肝病的發(fā)生。其他行為例如靜脈注射毒品，也會(huì)導(dǎo)致HIV、HDV或HCV的雙重感染。

臨床病理學(xué)研究需要側(cè)重于乙型肝炎流行國(guó)家的人群，特別是在亞太地區(qū)和非洲地區(qū)，以研究生物、環(huán)境、社會(huì)或文化因素對(duì)這些人群所感染的病毒及疾病進(jìn)展的可能影響。環(huán)境暴露如黃曲霉毒素、吸煙，或血吸蟲(chóng)病可能影響乙型肝炎引起的肝病的進(jìn)展。對(duì)這些群體的保護(hù)因素同樣也需要進(jìn)一步的研究。現(xiàn)有的臨床研究網(wǎng)絡(luò)，如HBRN及其數(shù)據(jù)庫(kù)，以及全球網(wǎng)絡(luò)，如評(píng)價(jià)艾滋病的國(guó)際流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(IeDEA)、艾滋病毒/艾滋病臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)和全球艾滋病毒試驗(yàn)戰(zhàn)略倡議(INSIGHT)的建立，將有助于上述研究和后續(xù)的干預(yù)性試驗(yàn)。

二、戰(zhàn)略?xún)?yōu)先事項(xiàng)2：工具和資源

為了實(shí)現(xiàn)第一部分列出的研究目標(biāo)，深化對(duì)HBV生物學(xué)機(jī)制的了解，我們需要把工具和資源規(guī)范化，具體包括試劑、檢測(cè)方法、動(dòng)物模型和相關(guān)實(shí)驗(yàn)等。生物儲(chǔ)存庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的出現(xiàn)將允許研究者在基礎(chǔ)研究、產(chǎn)品測(cè)試和臨床評(píng)估等方面共享資源、工具、數(shù)據(jù)和樣品。為了更好地反映人感染HBV及其相關(guān)疾病特性，改良細(xì)胞培養(yǎng)體系也非常必要。另外，發(fā)現(xiàn)更多可以體現(xiàn)疾病不同階段的生物學(xué)指標(biāo)、改良診斷和評(píng)估的工具都可以助力基礎(chǔ)和臨床HBV研究。最后，目前仍需要更多臨床研究以期了解HBV 感染疾病并評(píng)價(jià)治愈的策略。

(一)試劑、流程和測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化與共享 全球的學(xué)術(shù)、政府和工業(yè)界均有開(kāi)展對(duì)HBV的相關(guān)研究。規(guī)范用于臨床前研究的各種HBV核酸或蛋白的生產(chǎn)純化流程，可以使研究者能夠整合來(lái)自不同實(shí)驗(yàn)篩選出的候選藥物和疫苗，其中包含了表達(dá)HBV蛋白的重組質(zhì)粒(真核/原核表達(dá)，誘導(dǎo)性/持續(xù)性表達(dá))和表達(dá)抗HBV蛋白單克隆抗體的雜交瘤細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)化。免疫測(cè)定流程的標(biāo)準(zhǔn)化也很重要，例如分泌細(xì)胞因子的細(xì)胞的定量、胞內(nèi)細(xì)胞因子的染色、T細(xì)胞增殖和細(xì)胞毒性分析等。這些將有助于研究人員之間交流標(biāo)準(zhǔn)化的樣本和數(shù)據(jù)，并擴(kuò)大有關(guān)乙型肝炎的知識(shí)庫(kù)。

為促進(jìn)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，NIH將支持標(biāo)準(zhǔn)化試劑、實(shí)驗(yàn)方案和分析的建立。NIH正在建立生物數(shù)據(jù)庫(kù)，諸如BEI(NIAID建立的數(shù)據(jù)庫(kù)https://www.beiresources.org/)，來(lái)促成關(guān)鍵資源的共享。NIH將利用已有的臨床/流行病學(xué)隊(duì)列、生物數(shù)據(jù)庫(kù)和試劑資源(附表4)來(lái)推進(jìn)HBV治愈相關(guān)研究。

(二)改良細(xì)胞培養(yǎng)方法和無(wú)細(xì)胞系統(tǒng)，以促進(jìn)基礎(chǔ)研究和產(chǎn)品研發(fā) 盡管目前HBV 相關(guān)的培養(yǎng)系統(tǒng)已有所進(jìn)步，但還需要持續(xù)不懈的改良。當(dāng)下研究主要依賴(lài)于人肝腫瘤細(xì)胞系，如含有HBV基因組質(zhì)粒的HepG2 2.2.1 細(xì)胞。近年發(fā)現(xiàn)的NTCP 受體使得多種表達(dá)NTCP 受體的改造細(xì)胞可以被HBV 感染，例如 HepG2-NTCP 和 Huh7-NTCP。但是這些改造細(xì)胞仍不易被HBV感染，提示可能還存在其他未知受體參與該過(guò)程。同時(shí)，在這些改造的細(xì)胞系統(tǒng)中，HBV 的分泌和傳播水平也很低。因此，需要建立易感染、且支持細(xì)胞與細(xì)胞之間傳播感染的新型細(xì)胞模型或共培養(yǎng)模型，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病毒感染、持續(xù)存在和清除——不論是偶發(fā)性、藥物介導(dǎo)，亦或是免疫介導(dǎo)的——機(jī)制的闡明。這類(lèi)模型對(duì)于篩選新型抗病毒藥物、評(píng)估抗病毒藥物聯(lián)用效果(如同時(shí)針對(duì)病毒入胞、翻譯、組裝等)等也將大有裨益。

高階資源(如源于人胚胎干細(xì)胞/多能干細(xì)胞的細(xì)胞系)對(duì)于發(fā)展穩(wěn)健、特異且可靠的 cccDNA報(bào)告細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)很有幫助，后者對(duì)開(kāi)發(fā)新的抗病毒療法又特別有用。類(lèi)器官系統(tǒng)可能在生理上反映正常肝臟狀態(tài)，這對(duì)于不論是了解HBV相關(guān)機(jī)制，還是篩選新療法來(lái)說(shuō)，都是如虎添翼。新的無(wú)細(xì)胞篩選系統(tǒng)可以高通量篩選潛在抗病毒藥物，對(duì)探索治愈HBV的方法也是不無(wú)小補(bǔ)。潛在的藥物包括寡肽文庫(kù)很可能篩選出有效的策略，例如 輔助性T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞抗原表位。另外，生物分子的自動(dòng)化篩選也能用于尋找影響病毒轉(zhuǎn)錄、翻譯、包裝、出胞和感染的特異靶點(diǎn)。

(三)研發(fā)可以反映人類(lèi)肝病進(jìn)程的新動(dòng)物模型 研發(fā)可以反映人類(lèi)疾病的動(dòng)物模型對(duì)于基礎(chǔ)研究和臨床前研究都是非常重要的。臨床前研究要對(duì)每個(gè)模型分別對(duì)應(yīng)疾病的哪些方面特征有清晰的認(rèn)識(shí)。開(kāi)發(fā)一種可用于母嬰傳播研究的動(dòng)物模型，將很有價(jià)值。

黑猩猩，這種除人類(lèi)以外唯一可以感染HBV 的靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物，在先前被作為一種重要的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。但由于生物倫理方面的考量，現(xiàn)在不再允許利用黑猩猩進(jìn)行NIH 資助的研究。所以，現(xiàn)在與HBV 相關(guān)的體內(nèi)研究主要依賴(lài)于樹(shù)鼩、土撥鼠、鴨、小鼠模型。樹(shù)鼩，是唯一能感染HBV的非靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物，然而HBV在樹(shù)鼩體內(nèi)僅是低水平、瞬時(shí)復(fù)制。樹(shù)鼩模型曾被用于驗(yàn)證NTCP是HBV的受體之一。土撥鼠模型常被用于臨床前研究，但它只能作為一種替代模型，依賴(lài)于土撥鼠肝炎病毒(WHV)這種和HBV較為相似的病毒進(jìn)行研究。HBV 小鼠模型建立相對(duì)復(fù)雜，需要使用如顯微注射，或編碼HBV相關(guān)基因的載體等遞呈方式；或通過(guò)轉(zhuǎn)基因表達(dá)HBV的方式對(duì)小鼠進(jìn)行改造；或?qū)⑷烁渭?xì)胞移植到免疫缺陷小鼠體內(nèi)，使HBV能夠長(zhǎng)期復(fù)制并形成cccDNA。

這些小動(dòng)物模型的局限性突出了開(kāi)發(fā)可行的非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物模型以及具有正常免疫功能的小鼠模型來(lái)解決HBV研究中的復(fù)雜問(wèn)題的重要性。幸運(yùn)的是，一些慢性乙型肝炎的新模型正在研發(fā)中。值得注意的是，在小鼠和恒河猴中轉(zhuǎn)基因表達(dá)HBV的入胞受體NTCP，使得在免疫功能完善的動(dòng)物中實(shí)現(xiàn)HBV的感

染和復(fù)制成為可能，盡管這種感染尚不具有持久性，也不能引發(fā)疾病。研究的初步結(jié)果顯示，其他替代的模型，如蜘蛛猴，可以建立HBV的長(zhǎng)期感染。NIH 將支持相關(guān)研究以確定在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)的宿主-病原體相互作用關(guān)系、病毒病原學(xué)以及疫苗及療法的療效等數(shù)據(jù)，在多大程度上可以在人體中得到重復(fù)。

(四)確立疾病進(jìn)程和治療應(yīng)答的生物標(biāo)志物 我們需要生物標(biāo)志物來(lái)檢測(cè)HBV的早期感染、肝損傷(包括HCC)的不同階段、病毒復(fù)制情況以及對(duì)治療的應(yīng)答情況。潛在的生物標(biāo)志物有前基因組RNA(pgRNA)和HBsAg的含量。HBV cccDNA是HBV復(fù)制的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，但它僅存在于被感染的肝細(xì)胞細(xì)胞核，難以對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。所以，需要可以顯示肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA和HBV復(fù)制水平的血清標(biāo)記物。最近的報(bào)道表明，HBc 核心相關(guān)抗原(HBcrAg)是cccDNA 轉(zhuǎn)錄的可靠指標(biāo)，可能優(yōu)于其他標(biāo)志物。BcrAg 可能也適用于對(duì)慢性乙型肝炎的預(yù)后。

使用最先進(jìn)的技術(shù)系統(tǒng)地收集和分析來(lái)自慢性乙型肝炎患者的臨床、免疫學(xué)和病毒學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)于理解復(fù)雜的宿主-病原體相互作用及其與臨床結(jié)果的關(guān)系至關(guān)重要。對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析可以有助于反映疾病進(jìn)程和預(yù)測(cè)不同人群對(duì)治療應(yīng)答情況的生物標(biāo)志物的確立。這些生物標(biāo)志物可以成為優(yōu)化方案的基礎(chǔ)，不僅有助于深化對(duì)HBV的基本認(rèn)知、識(shí)別可用于治療的環(huán)節(jié)，而且還可用以評(píng)估潛在治療方法的療效。這些生物標(biāo)記需要在不同的種族和民族的人群中進(jìn)行驗(yàn)證，以確保其具有普適性。

(五)開(kāi)發(fā)用于疾病診斷、監(jiān)測(cè)和治療評(píng)估的手段 基于生物標(biāo)志物的、用于臨床試驗(yàn)的疾病診斷和監(jiān)測(cè)手段的開(kāi)發(fā)，應(yīng)與候選療法的開(kāi)發(fā)并行。優(yōu)先開(kāi)發(fā)適合在資源有限的地區(qū)以及在慢性HBV 感染流行的中低收入國(guó)家使用的低成本即時(shí)診斷服務(wù)。

NIH 將支持改進(jìn)治療效果評(píng)估的相關(guān)研究，如檢測(cè)疾病進(jìn)展的微創(chuàng)方法。這可能涉及建立在現(xiàn)有活檢方法獲取肝臟組織的基礎(chǔ)上對(duì)臨床技術(shù)進(jìn)行加強(qiáng)，并推進(jìn)無(wú)創(chuàng)體內(nèi)成像方法，如瞬態(tài)彈性成像(一種特殊形式的超聲技術(shù))。NIH 還將支持改進(jìn)評(píng)估肝臟的綜合功能和血液動(dòng)力學(xué)(門(mén)靜脈高壓癥)的方法的研究。擴(kuò)展評(píng)估方法將是制定和評(píng)估HBV 有效對(duì)策的關(guān)鍵。

此外，需要改進(jìn)診斷方法，以便在HBV感染的情況下及早發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)的HCC?，F(xiàn)有的抗病毒藥物可以降低HCC的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法做到根除。由于在某些情況下，即使HBV感染已被清除仍存在發(fā)展成HCC的風(fēng)險(xiǎn)，所以針對(duì)個(gè)體的治療后定期監(jiān)測(cè)非常重要。此類(lèi)監(jiān)測(cè)對(duì)于已發(fā)生肝硬化以及在沒(méi)有發(fā)生肝硬化但已知感染的HBV基因型與HCC發(fā)展密切相關(guān)的患者中尤其重要。

(六)拓展臨床研究 臨床研究在研究的早期階段和后期階段在不同高危人群中(包括兒童和醫(yī)療服務(wù)不足人群)測(cè)試新的治療方案和診斷方法來(lái)說(shuō)，都是至關(guān)重要的。旨在增加基本知識(shí)和促進(jìn)乙型肝炎治愈的臨床研究也需要多學(xué)科合作。這些研究將需要利用病毒學(xué)、免疫學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)、數(shù)據(jù)科學(xué)、遺傳學(xué)和流行病學(xué)等不同學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

臨床研究能力的建設(shè)包括多個(gè)部分，從確定臨床研究地點(diǎn)和招募相關(guān)的不同人群到培訓(xùn)人員以及新技術(shù)方法的采用。NIH將在其現(xiàn)有的美國(guó)以及HBV 流行地區(qū)的臨床研究基礎(chǔ)設(shè)施和資源的基礎(chǔ)上進(jìn)行建設(shè)。此外，在HBV和HIV均有流行的地區(qū)利用NIH資源將促進(jìn)HBV治愈方法的開(kāi)發(fā)以及針對(duì)合并感染HIV者的治療方法的發(fā)展。

為了實(shí)現(xiàn)這一雄心勃勃的研究議程，招募和培訓(xùn)HBV 臨床和基礎(chǔ)相關(guān)研究領(lǐng)域的研究人員十分重要。NIAID最新的乙型肝炎分析顯示，很少有研究人員專(zhuān)門(mén)關(guān)注HBV。然而，許多研究者在研究HIV、肝癌或其他方面的肝功能問(wèn)題的同時(shí)對(duì)HBV進(jìn)行研究。為實(shí)現(xiàn)本計(jì)劃中所述的研究機(jī)會(huì)，應(yīng)該增加對(duì)HBV研究的關(guān)注，并擴(kuò)大NIH中的HBV研究人員隊(duì)伍。

三、戰(zhàn)略?xún)?yōu)先事項(xiàng)3：乙型肝炎治愈和防范策略

如上所述，制定慢性乙型肝炎感染的治愈策略不僅包括降低發(fā)病率和死亡率的干預(yù)措施，還要建立在對(duì)于HBV的生物學(xué)以及對(duì)急性感染的保護(hù)性免疫機(jī)制的認(rèn)知上。戰(zhàn)略重點(diǎn)1和2中概述的模型系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)、生物標(biāo)記物以及其他的一些成熟資源對(duì)于測(cè)試潛在的新型治療方案以及優(yōu)化最有前景應(yīng)用到臨床的治療方法至關(guān)重要。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)需要學(xué)術(shù)界和行業(yè)合作伙伴之間的相互合作。除了治愈乙型肝炎，改善預(yù)防策略對(duì)于終止乙型肝炎流行也是必要的。實(shí)施世界衛(wèi)生組織的指導(dǎo)方針——對(duì)所有兒童和高危成年人注射疫苗，將會(huì)顯著降低HBV的傳播效率。

(一)制定抑制病毒復(fù)制和/或刺激機(jī)體免疫應(yīng)答的治療策略 如戰(zhàn)略重點(diǎn)1中所述，需要制定多重策略以阻斷病毒進(jìn)入未感染的肝細(xì)胞，抑制病毒復(fù)制，沉默或者徹底清除cccDNA。靶向各個(gè)病毒蛋白的一系列藥物也處于不同的研發(fā)進(jìn)程中，其中有一些已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。NIH將促進(jìn)旨在研發(fā)靶向重要病毒蛋白的小分子藥物以及降解或者抑制cccDNA的重要策略等方面的研究。就臨床轉(zhuǎn)化而言，目前降解cccDNA的策略(例如CRISPR/Cas 9)還面臨很多的挑戰(zhàn)。

NIH還將促進(jìn)開(kāi)發(fā)和測(cè)試新的以及現(xiàn)有的一些方法，這些方法以激活宿主對(duì)病毒的有效免疫應(yīng)答為目標(biāo)，如一些可以自愈的急、慢性HBV感染者。以治愈乙型肝炎為目標(biāo)的免疫療法可以清除感染的細(xì)胞，阻止病毒從持續(xù)感染的細(xì)胞中傳播，阻斷病毒逃避宿主的免疫系統(tǒng)。這些藥物不僅包括已被用于治療各種癌癥的適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)藥物，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑(如抗PD1/PD-L1 抗體)和嵌合抗原受體(CAR)T細(xì)胞；還包括調(diào)節(jié)固有免疫的一些藥物。能夠抑制病毒復(fù)制和刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答以阻止病毒傳播的聯(lián)合療法很可能是治愈乙型肝炎最有效的方法。新療法需要被作為潛在的聯(lián)合療法進(jìn)行探索并一同開(kāi)發(fā)。

(二)考慮人群亞群和并存病的治療方法評(píng)估 在評(píng)估潛在的治療方法以及肝病進(jìn)展和肝癌的長(zhǎng)期臨床風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，諸如性別、種族和民族背景等因素應(yīng)被考慮在內(nèi)。從肝硬化發(fā)展為肝癌，男性的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于女性，德州南部邊境地區(qū)的西班牙裔男性要高于美國(guó)其他地區(qū)。開(kāi)發(fā)和評(píng)估潛在的HBV治療方法時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注兒童群體，他們是HBV慢性感染及其長(zhǎng)期后遺癥風(fēng)險(xiǎn)最高的人群。其他重要群體還包括育齡期的女性慢性感染患者，她們?cè)诜置浼坝齼涸缙谟锌赡軐⒉《緜魅窘o嬰幼兒；還有注射吸毒人群和男-男同性戀者，這兩個(gè)群體有較高的HBV 感染風(fēng)險(xiǎn)。在檢測(cè)潛在的治療方法時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮這些弱勢(shì)群體。

任何潛在的治療方法都需要在具有其他復(fù)雜醫(yī)療問(wèn)題或合并感染的HBV感染人群中進(jìn)行評(píng)估，以確保治療方法在這些人群中有效，特別是考慮到治療本身可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞毒性和肝臟炎癥。由于免疫抑制大大增加了HBV 再激活的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于因癌癥治療、生物治療或因免疫缺陷疾病而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受抑制的患者，還需要特殊的治療方法。

飲食、行為和社會(huì)變量也會(huì)影響治療的臨床效果。酗酒是肝硬化和肝癌的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；慢性HBV感染會(huì)增加其發(fā)生酒精相關(guān)的肝癌風(fēng)險(xiǎn)。酒精濫用者和注射吸毒者有更高的HBV感染風(fēng)險(xiǎn)，他們可能特別難以接觸到潛在的治療方法。最后，肥胖、II 型糖尿病和一些其他因素會(huì)導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，這是一種可能導(dǎo)致肝硬化和肝癌的脂肪肝疾病。患有NASH相關(guān)的肝臟損傷患者發(fā)生HBV相關(guān)的肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)或許也會(huì)增加。以上這些因素將會(huì)影響治療方案對(duì)公共衛(wèi)生的作用，并為制定實(shí)施指南提供相關(guān)信息。NIH 將繼續(xù)支持開(kāi)發(fā)具有適當(dāng)臨床終點(diǎn)的改良臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，包括可以評(píng)估療效的有效替代標(biāo)記物。這些研究可以通過(guò)利用戰(zhàn)略重點(diǎn)1中使用的臨床研究網(wǎng)絡(luò)和現(xiàn)有NIH資助的網(wǎng)絡(luò)(如HIV臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò))來(lái)實(shí)施。

(三)制定有效的策略篩查并接種高危人群及醫(yī)療服務(wù)不足的人群，同時(shí)保障其后續(xù)護(hù)理及持續(xù)治療 針對(duì)HBV 感染的高危人群，包括醫(yī)療服務(wù)不足的人群，有必要制定并實(shí)行新型、有效的策略進(jìn)行篩查及疫苗接種。促進(jìn)現(xiàn)有的高效的乙型肝炎疫苗在嬰兒及其他易感人群中的接種是終止乙型肝炎感染的一大關(guān)鍵因素。加強(qiáng)對(duì)未感染者的篩查、疫苗接種和對(duì)HBV感染患者的治療有助于減少HBV感染的數(shù)量、減少慢性乙型肝炎長(zhǎng)期感染所致的并發(fā)癥及死亡。

世界衛(wèi)生組織(WHO)現(xiàn)行的指南建議所有兒童出生即開(kāi)始接種疫苗?，F(xiàn)有的乙型肝炎疫苗在大多數(shù)人群、特別是兒童中，三次注射后幾乎100%有效。新批準(zhǔn)的乙型肝炎疫苗的應(yīng)答率進(jìn)一步提高，對(duì)于反應(yīng)性差的成年人，如并發(fā)癥或合并感染(如肥胖、艾滋病、腎功能衰竭、器官移植等)患者，僅需注射兩次即可有效。但該新型疫苗的效果仍有待進(jìn)一步評(píng)估，待制定使用指南后方可投入使用。在美國(guó)醫(yī)療服務(wù)不足的地區(qū)，目前的乙型肝炎治療和預(yù)防指南還沒(méi)有得到實(shí)施。因此，有必要改良一級(jí)、二級(jí)防御措施，為HBV 流行地區(qū)的人群提供篩查和疫苗接種服務(wù)，并對(duì)感染患者提供治療。同時(shí)可以考慮更有效的減少感染的新策略，例如鼓勵(lì)學(xué)齡兒童接種疫苗，以及在大學(xué)入學(xué)期間對(duì)所有成年人進(jìn)行篩查。在癌癥化療前或免疫抑制劑治療前對(duì)患者進(jìn)行HBV感染的系統(tǒng)性篩查，可以降低HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地執(zhí)行HBV治療指南、促進(jìn)高危人群的臨床隨訪及持續(xù)治療，行之有效的干預(yù)措施必不可少。對(duì)于HBV病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性且有必要進(jìn)行治療的人群，可以采取一些公共衛(wèi)生措施鼓勵(lì)其接受長(zhǎng)期治療，從而減少病毒在個(gè)體間傳播——該項(xiàng)舉措也必將成為控制乙型肝炎流行的全球性戰(zhàn)略之一。而上述措施的施行必須首先解決部分人群中存在的針對(duì)慢乙型肝炎的歧視問(wèn)題，這也對(duì)實(shí)施有效的篩查及后續(xù)治療工作提出了挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，終身治療或長(zhǎng)期堅(jiān)持抗病毒治療也是極具挑戰(zhàn)性的，尤其是對(duì)于資源有限的地區(qū)，其中既有治療成本的因素，也有現(xiàn)有抗病毒治療策略的有效性等因素。改進(jìn)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期并發(fā)癥的方法并改進(jìn)治療方案將有助于緩解這些挑戰(zhàn)。

一旦制定了有效的治療方案，就需要全球各國(guó)共同努力，在美國(guó)及全球兩級(jí)制定治療的指導(dǎo)方針和策略。這些指南可能需要能夠反映在時(shí)間及治療壓力的作用下HBV 基因變異的情況。

四、結(jié)論

NIH 將持續(xù)推進(jìn)研究，利用現(xiàn)有的機(jī)制及資源尋找治療乙型肝炎的方法，從而解決這一嚴(yán)重的健康威脅。解決乙型肝炎研究中的困難、開(kāi)發(fā)所需的資源及工具，將有助于找到治療和預(yù)防乙型肝炎的策略。

治療乙型肝炎的跨NIH研究戰(zhàn)略計(jì)劃與HHS國(guó)家病毒性肝炎行動(dòng)計(jì)劃一致，并以美國(guó)國(guó)家科學(xué)、工程和醫(yī)學(xué)院、乙型肝炎基金會(huì)治療路線圖、國(guó)際消滅HBV 聯(lián)盟、美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)、歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)、美國(guó)肝臟基金會(huì)、ACTG肝炎轉(zhuǎn)化科學(xué)小組、全球HIV試驗(yàn)戰(zhàn)略倡議國(guó)際網(wǎng)絡(luò)、阿拉斯加土著部落健康聯(lián)盟肝病和肝炎項(xiàng)目，以及其他組織的建議為基礎(chǔ)。此外，它還支持WHO 的目標(biāo)，即在2030 年以前通過(guò)基礎(chǔ)研究尋找加強(qiáng)預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理等新手段來(lái)消除乙型肝炎。

一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)的策略需要協(xié)調(diào)NIH研究所、中心和辦公室的乙型肝炎研究工作，同時(shí)在現(xiàn)有的生物醫(yī)學(xué)研究資源和投資的基礎(chǔ)上加以整合，從而推進(jìn)NIH乙型肝炎研究項(xiàng)目。這些努力將為乙型肝炎的研究助力，并將側(cè)重于加深對(duì)HBV生物學(xué)的理解、開(kāi)發(fā)推進(jìn)乙型肝炎研究的工具和資源，以及制定乙型肝炎治療和預(yù)防的策略等方面。

參與編譯者：

岳蕾 唐怡潔 丁家惠 徐通 李暢 徐明珠 葉建宇

李雨檬 胡孔穎 王洋 宰文靜 劉江霞 張小楠

陳捷亮 袁正宏