朱 楠，王嬌嬌

(華中師范大學 教育學院，湖北 武漢 430079)

極重度智力多重障礙(Profound Intellectual and Multiple Disabilities)是北歐地區(qū)大多數(shù)國家基于多重障礙與重度障礙在范圍上存在的交叉重疊關系，而在研究中將這兩個名詞并用的一種合稱[1]。嚴格來說，極重度智力多重障礙者指發(fā)育年齡低于24個月或估測的智商分數(shù)處于20-25分，同時伴有重度、極重度的肢體或感覺障礙。極重度智力多重障礙者與一般智力障礙者有所不同，表現(xiàn)為其不僅僅智力、運動能力受損，同時易患有其他感官障礙(包括視覺障礙、聽覺障礙)。因障礙程度較為嚴重，該人群基本長期依賴于父母或其他照料者的輔助，較難或不能采用語言形式與他人交流、互動[2]，這一現(xiàn)狀嚴重影響其生活質(zhì)量的提升，不少研究者認為通過培養(yǎng)高質(zhì)量的人際互動能力一定程度上有助于緩解長期依賴他人給其帶來的不利影響[3]。

共同注意(Joint Attention)是幼兒早期社會認知能力的一種協(xié)調(diào)性注意能力，指個體借助手指、眼神等與他人共同關注二者之外的某一物體或事件[4]。共同注意主要有兩種類型，其一是主動性共同注意(Initiating to Joint Attention，IJA)，即個體主動引發(fā)他人對其感興趣的物體或人的注意，包括眼神注視、眼神交替、手指指示和主動展示等行為[5]；其二是響應性共同注意(Responding to Joint Attention，RJA)，即個體對他人發(fā)起的眼睛注視或手指指示做出回應，以分享對物品或事件的興趣，包括眼神追視、跟隨指示等行為[5]。普通幼兒共同注意發(fā)展表現(xiàn)出較為明顯的時間與階段特征，通常在6個月時共同注意能力開始出現(xiàn)并在18個月時達到成熟[4]，且發(fā)展順序為由響應性共同注意到主動性共同注意。共同注意作為幼兒社會認知能力的要素之一，具備該能力的個體通常能完成早期社交互動學習，并有助于語言能力、情緒調(diào)節(jié)、社會交往等持續(xù)發(fā)展[6]。已有研究在不同人群身上均得出共同注意在促進個體與交往同伴順利溝通與互動上具有重要意義，如Janssen等人著眼于提升盲聾多重障礙者與教育者之間的互動，指出其較難眼神接觸和共同注意，這使得教育者和家長難以預測和捕捉其反應，從而影響互動[7]；Hostyn等人關注極重度智力多重障礙者的溝通交往技能，通過梳理其溝通交往能力相關研究并進行綜述，同樣得出共同注意是社會互動的關鍵要素，培養(yǎng)共同注意有助于提升極重度智力多重障礙者的生活質(zhì)量[8]。最近十年，國外尤其是北歐地區(qū)的研究者陸續(xù)關注極重度智力多重障礙者共同注意現(xiàn)況，包括特點和影響因素。相比之下，盡管我國目前多重障礙者人數(shù)不斷增多，教育挑戰(zhàn)愈發(fā)多樣，但立足于多重障礙者共同注意研究數(shù)量稀少，該現(xiàn)狀不利于提高多重障礙者的教育成效。因此，研究通過梳理并總結(jié)國外現(xiàn)階段極重度智力多重障礙者共同注意相關文獻并得出啟示，為未來我國全面且深入剖析該人群共同注意狀況的相關研究提供借鑒，以期幫助該人群提高交往技能、參與社會生活。

一、極重度智力多重障礙人群共同注意特點研究

極重度智力多重障礙人群共同注意特點的研究主要基于以下兩個推測，分別為具備發(fā)展共同注意的可能性、共同注意的發(fā)展具有獨特性。首先，在發(fā)展可能性上，普通幼兒在出生后6-18個月時共同注意能力逐漸成熟，考慮到極重度智力多重障礙者發(fā)育年齡普遍低于24個月，初步認為該人群具備一定水平的共同注意能力。與此同時，將共同注意能力視為其社會認知發(fā)展的重要象征[9]。其次，在發(fā)展獨特性上，一方面極重度智力多重障礙者較少使用語言符號進行溝通，相反多采用特殊且微妙的聲音、肢體動作進行前象征性和元象征性交流[10]；另一方面，該群體家長指出在引導、維持該人群共同注意力時面臨較大挑戰(zhàn)[11]。因此，研究者們認為極重度智力多重障礙者可能在追蹤、理解、引導、分享關注的事物方面均存在困難[9]。為進一步明確極重度智力多重障礙者交往過程中共同注意能力的具體表現(xiàn)，人們采用多元研究方法(如量化、質(zhì)性研究)深入剖析，并在具體探究過程中呈現(xiàn)出從關注整體互動過程到分析特定共同注意行為的變化趨勢。

(一)共同注意發(fā)育水平的差異性

與普通幼兒一樣，現(xiàn)有研究得出極重度智力多重障礙者能在交往過程中表現(xiàn)出共同注意行為，如Olsson選取一名極重度智力多重障礙的6歲男孩(患有多種障礙，在認知、視覺、運動能力等方面顯著低于普通兒童)并分析其與看護(具備特殊教育專業(yè)證書并與特殊兒童交往時間超過5年)間所有互動行為。研究者采用錄像記錄該男孩與看護在幼兒園自然環(huán)境中發(fā)生的7次互動場景(每次互動時間為10分鐘)，分析該男孩在交往過程的任何活動(眼部運動、頭部運動、手部運動等)以及照顧者行為，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該被試能夠與看護建立共同關注，并對共同關注的主題產(chǎn)生興趣。比如，當看護對鋼琴的聲音做出評論時，男孩的眼睛轉(zhuǎn)向注視鋼琴[12]。同樣的結(jié)論在Hostyn等人的研究中得到進一步證實，他們亦利用錄像對18名極重度智力多重障礙成人及照顧者10分鐘的互動過程進行記錄，同時結(jié)合使用基于對話理論的觀察量表(包含共同注意內(nèi)容)，對二者進行深入分析后表明極重度智力多重障礙者表現(xiàn)出共同注意行為[13]。上述研究均佐證了不同年齡、不同程度的極重度智力多重障礙者表現(xiàn)出一定的共同注意行為，但有關該類人群共同注意獨特性的研究仍不夠充分。為進一步明確該人群共同注意獨特性，研究者在此基礎上從寬泛角度轉(zhuǎn)變到具體的共同注意行為探究，發(fā)現(xiàn)極重度智力多重障礙者共同注意發(fā)育順序與普通幼兒基本保持一致，交往中不同類型的共同注意行為表現(xiàn)不同，相比于響應性共同注意，主動性共同注意行為出現(xiàn)頻率較低，要求更高、難度更大。例如，Hostyn等人在自然情景狀態(tài)中研究17名極重度智力多重障礙人群的主動性共同注意行為，利用錄像記錄他們與看護10分鐘的互動過程，并對共同注意引導行為編碼后加以分析，研究結(jié)果表明極重度智力多重障礙人群共同注意發(fā)展順序與普通兒童保持一致，但與看護互動過程中，他們發(fā)起主動性共同注意頻率顯著較低，大多數(shù)情況下都在回應交往對象，以被動接收、響應為主。值得注意的是，該研究同樣發(fā)現(xiàn)部分被試在將近三分之一的互動時間里嘗試積極發(fā)起主動性共同注意行為，表明盡管主動性共同注意行為難度更大，該人群某種程度上具備發(fā)起主動性共同注意意愿與行動[9]。Neerinckx等人也得出類似的結(jié)論，與Hostyn等人的研究相比，其將樣本量擴大到28名極重度智力多重障礙者及其看護，同樣利用錄像記錄二者間互動過程，他們基于完整注意過程線索，關注共同注意前、中、后發(fā)起主動性共同注意行為，對其編碼并分析，發(fā)現(xiàn)該類人群發(fā)起主動性共同注意頻率較低[14]。

(二)共同注意刺激的偏好性

偏好性表現(xiàn)在極重度智力多重障礙者對不同形式刺激反應的差異，研究者們對不同形式刺激做出較為明確的界定，聽覺形式主要包括給予聲音指示，視覺形式包括主動的眼神交流等，而觸覺形式則包括觸摸手臂等肢體部分[9]。以往研究表明極重度智力多重障礙者對不同形式的刺激反應存在不同，具體體現(xiàn)為：相比于觸覺形式刺激，其對聽覺、視覺形式的刺激關注較多，也更容易在此形式刺激下表現(xiàn)共同注意行為。例如，Hostyn等人采用錄像記錄極重度智力多重障礙人群與看護互動過程，發(fā)現(xiàn)看護采用觸覺形式引導極重度智力多重障礙共同注意行為的頻率較低。這與之前針對看護訪談研究中得出觸覺在極重度智力多重障礙者人群互動過程中的重要作用的結(jié)論有所不同[15]。Neerincx同樣著眼于分析極重度智力多重障礙者與看護互動過程中表現(xiàn)出共同注意的刺激偏好，得出大多數(shù)看護以視覺、聽覺形式引導該人群關注同一物體；而在主動性共同注意行為上，該人群側(cè)重于使用眼神接觸、在物體與對象間協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)移注視的視覺形式以及聽覺形式刺激[14]。針對該人群在不同形式刺激下共同注意的表現(xiàn)，部分研究者認為主要有以下兩點原因：首先，看護在肢體接觸該人群時在某種程度上可能會感到不適，進而出現(xiàn)在使用觸覺刺激頻次上觀察數(shù)據(jù)和看護報告情況有所出入，即相比于實際觀察數(shù)據(jù)，看護自身報告使用觸覺形式刺激頻率過高[9]；其次，極重度智力多重障礙者通常伴有嚴重的肢體或感覺障礙，這種感知覺受損可能不利于其對觸覺形式刺激產(chǎn)生回應[16]。由此，其本身障礙特質(zhì)及實際過程中運用觸覺形式刺激的低頻率，使得極重度智力多重障礙者對不同形式刺激的反應有所差異。

二、極重度智力多重障礙人群共同注意影響因素

極重度智力多重障礙共同注意影響因素的研究基于交互式發(fā)展理論，該理論認為個人任何特定能力的發(fā)展都會受到自身因素、環(huán)境因素及二者相互作用的影響，而不應該單獨重視個體自身特征或者環(huán)境因素，片面對其中一個要素過于重視很有可能產(chǎn)生偏差，不利于系統(tǒng)探究影響因素。交互式發(fā)展理論核心在于同等注重個體、環(huán)境以及二者交互作用，目前該理論已用于解釋個體認知、溝通、共同注意能力發(fā)展等[17]。

(一)交往雙方特征

1. 極重度智力多重障礙者認知能力因素

極重度智力多重障礙者的認知能力發(fā)展水平較低，并且往往伴隨感官或肢體障礙，研究者嘗試探究這種明顯的認知缺陷與共同注意能力發(fā)展存在的關聯(lián)性。例如，Wilder等人利用問卷調(diào)查法和訪談法探究91名家長與其子女互動情況，其中30名家長的子女是2-10歲的極重度智力多重障礙者，31名家長的子女是4-16個月的普通嬰幼兒，30名家長的子女是2-10歲的普通兒童，引入兩組不同年齡段普通幼兒的目的是在發(fā)育水平和生理年齡上與極重度智力多重障礙兒童相匹配。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與另外兩組相比，極重度智力多重障礙兒童與家長互動過程中維持共同注意能力顯著較低，并得出其認知缺陷(如短時注意廣度，由關注一個環(huán)境到另一個環(huán)境的轉(zhuǎn)移能力顯著低于普通兒童)與共同注意具有較強關聯(lián)性[11]。類似結(jié)論在Olsson等人的研究中也有所顯現(xiàn)，與Wilder等人的量化研究有所不同，他們以錄像的方式收集9名極重度智力多重障礙兒童與其同伴互動情形，以認知、視覺、運動能力和互動環(huán)境作為自變量，共同注意和行為調(diào)節(jié)作為因變量，進而從群體和個體層面分析變量間的相關性。研究發(fā)現(xiàn)在運動的環(huán)境下，極重度智力多重障礙兒童的認知能力與共同注意呈現(xiàn)顯著正相關，表明共同注意可能因認知能力水平的波動而有所改變[18]。

2. 交往同伴的熟悉度與敏感性

普通兒童、自閉癥譜系障礙兒童共同注意影響因素研究發(fā)現(xiàn)，一方面交往同伴熟悉度影響個體共同注意行為，表現(xiàn)為與較為陌生的同伴相處時個體共同注意行為出現(xiàn)更多[19]；另一方面交往同伴敏感性行為同樣對個體共同注意具有重要影響，如Hobson、Gaffan分別于2004、2010年探討普通兒童共同注意行為與同伴敏感性關聯(lián)(同伴能夠理解對方以及交往活動[20])，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三元互動中普通兒童共同注意行為受同伴敏感性影響較大[21-22]?；谄胀▋和?、自閉癥譜系障礙兒童共同注意均受到交往同伴熟悉度及敏感性影響的情況，部分研究者試圖嘗試從該視角出發(fā)探究二者是否影響極重度智力多重障礙者共同注意。Neerinclx等人發(fā)現(xiàn)以往有關極重度智力多重障礙者研究多側(cè)重于兒童，成人關注度相對較低，且尚未對共同注意影響因素進行系統(tǒng)分析，為此他們選取45名成人極重度智力多重障礙者，采用早期社會溝通量表(Early Social Communication Scale)中的物體景象(Object Spectacle )、書本展示(Book Presentation)、凝視追蹤(Gaze Following Task)任務評估被試的共同注意能力，同時利用母親行為評定量表(Maternal Behavior Rating Scale)評估看護的敏感性。為控制熟悉度這一變量，研究人員分別讓被試同照顧者(熟悉對象)、研究人員(陌生對象)進行互動，采用錄像記錄10分鐘的互動過程。研究結(jié)果指出，交往同伴熟悉度與極重度智力多重障礙者共同注意行為表現(xiàn)沒有顯著相關；敏感性則與共同注意行為呈現(xiàn)積極的正相關[23]。該研究結(jié)果部分驗證普通、自閉癥障礙譜系兒童共同注意行為與同伴熟悉度、敏感性具有一定相關性[23]。

(二)互動環(huán)境特征

互動環(huán)境特征對個體共同注意行為的影響在自閉癥譜系障礙兒童的有關研究上得到多次驗證，包括對不同結(jié)構(gòu)化程度環(huán)境進行比較，如Walen、Kasari分別于2003、2005年研究自閉癥譜系障礙者共同注意行為，結(jié)果得出與低結(jié)構(gòu)化環(huán)境相比，高結(jié)構(gòu)化環(huán)境下自閉癥譜系障礙者更容易產(chǎn)生共同注意行為[24-25]。基于互動環(huán)境特征對自閉癥譜系障礙者共同注意具有一定影響，研究者們著眼于分析類似互動環(huán)境特征影響極重度智力多重障礙者共同注意行為的適用性，如Neerinckx等人選取45名極重度智力多重障礙成人參與研究，并設定10分鐘觀察時間，分別讓其與看護、研究人員在自發(fā)環(huán)境和標準的結(jié)構(gòu)化環(huán)境中進行互動，記錄其共同注意行為后再次觀看視頻對共同注意行為編碼并分析。其中，針對共同注意行為的各種行為研究者也做了較為明確的界定，表現(xiàn)為：將極重度智力多重障礙者身體或眼睛看向圖片視作跟隨指示，即響應性共同注意類型；將極重度智力多重障礙者主動指向玩具視為展示，即主動性共同注意類型。經(jīng)過分析后，研究者發(fā)現(xiàn)與自發(fā)性、非結(jié)構(gòu)化的互動條件相比，在結(jié)構(gòu)化程度較高的互動環(huán)境中被試表現(xiàn)出更多的主動性共同注意行為；相反，響應性共同注意行為在自發(fā)性、非結(jié)構(gòu)化條件下則表現(xiàn)更為頻繁[23]，這可能與不同類型的共同注意行為對個體能力要求不一致相關。相比于響應性共同注意，極重度智力多重障礙者的主動性共同注意發(fā)展水平不足，可以考慮將互動環(huán)境結(jié)構(gòu)化以促進個體表現(xiàn)主動性共同注意行為。

三、總結(jié)與啟示

綜上所述，作為有效社會互動的關鍵要素之一，共同注意對提升極重度智力多重障礙者的生活質(zhì)量、主觀幸福感有著重要作用。通過系統(tǒng)梳理已有探討極重度智力多重障礙者共同注意研究，發(fā)現(xiàn)因其自身存在認知、運動、感官等缺陷，該群體共同注意表現(xiàn)出水平差異性、刺激偏好性的特點，交往過程中較少主動引導同伴關注其感興趣的事物或人物。影響因素方面，研究者基于交互式發(fā)展理論以及自閉癥譜系障礙、普通人群共同注意相關影響因素，認為交往雙方特征、環(huán)境結(jié)構(gòu)化程度以及二者互動情況對該群體共同注意能力的培養(yǎng)有著一定影響。具體來說，極重度智力多重障礙者的認知能力有限，而共同注意發(fā)展需要多種認知能力綜合參與，這使得該人群在表現(xiàn)不同類型的共同注意行為時相對困難，尤其是主動性共同注意能力；同伴作為二者交往互動中的重要參與者，對極重度智力多重障礙者共同注意亦有較為直接的影響，核心要素包括同伴熟悉度和敏感性。此外，環(huán)境作為不可忽視的外在因素，其結(jié)構(gòu)化程度對極重度智力多重障礙者不同類型的共同注意行為影響程度有所不一。概言之，現(xiàn)有極重度智力多重障礙者共同注意研究文獻總體上數(shù)量不太充足，且部分研究樣本數(shù)量較少，研究方法上也多以錄像觀察為主，因該群體復雜性程度較高，個體間異質(zhì)性較大，部分研究對該主題的探討有所不足，因此需要在現(xiàn)有研究基礎上進一步豐富和深入，具體有以下幾點建議：

第一，加強極重度智力多重障礙者綜合共同注意刺激偏好研究?，F(xiàn)有對極重度智力多重障礙共同注意內(nèi)容偏好性研究通常僅針對視覺、觸覺、聽覺形式下單一共同注意行為的研究，較少研究綜合性共同注意刺激下該人群表現(xiàn)，僅有個別研究在關注綜合形式共同注意刺激偏好時發(fā)現(xiàn)當言語行為與指向和手勢相結(jié)合時，共同注意在親子互動時維持時間更長[26]。這啟示研究者在未來應該加強綜合性共同注意刺激偏好研究，明晰是否在該種形式刺激下個體更容易產(chǎn)生共同注意，維持時間更長。同時，需要注意的是綜合性共同注意刺激與兩種連續(xù)共同注意刺激使用也存在不同，在設計研究方案時需要加以區(qū)分并明確這兩種不同刺激對該人群共同注意的影響。

第二，深化極重度智力多重障礙者共同注意影響因素研究。目前，此項研究主要基于交互式發(fā)展理論，該理論能夠在整體層面上幫助研究者捕捉相關因素。但現(xiàn)有研究大多局限于表面描述性探索，以探討個體認知能力因素與共同注意行為的關聯(lián)性，并沒有明確該人群發(fā)展共同注意能力所需的大腦認知成分情況。相比之下，自閉癥譜系障礙者共同注意認知方面的影響因素更為深刻，涉及認知神經(jīng)機制層面，這為極重度智力多重障礙者認知領域影響因素探究提供一定借鑒。此外，目前研究側(cè)重于交往對象熟悉度、敏感性對極重度智力多重障礙者共同注意的影響，但互動風格、互動形式、互動對象類型(家長、同伴、照顧者等)等因素同樣左右其共同注意表現(xiàn)，未來研究需要綜合考慮交往對象特征，設計不同方案加以探索。

第三，發(fā)揮交往同伴、環(huán)境在極重度智力多重障礙者共同注意方面的干預作用。極重度智力多重障礙人群共同注意具有一定滯后性，但同樣具有可塑性，如Olswang等人運用動態(tài)評估的方法發(fā)現(xiàn)極重度智力多重障礙兒童在言語治療師腳手架支持下即提示在物體之間目光轉(zhuǎn)移或在成人、物體之間轉(zhuǎn)移時，6名兒童均可以表現(xiàn)出三元凝視[27]?？紤]到同伴敏感性、環(huán)境結(jié)構(gòu)化程度影響該人群共同注意行為的表現(xiàn)，未來研究可通過提高交往對象的敏感性，保持交往警覺度，創(chuàng)設適宜結(jié)構(gòu)化環(huán)境，利用基于游戲等個性化教學策略等干預該人群共同注意。