杜易洲，沈小尉*，孫競(jìng)瀚

（1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東濟(jì)南250000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東濟(jì)南250000）

0 引言

黨的十九大報(bào)告指出，農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問(wèn)題是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的根本性問(wèn)題，必須始終把解決好“三農(nóng)”問(wèn)題作為全黨工作的重中之重，實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出旨在激發(fā)鄉(xiāng)村發(fā)展活力，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保障是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要保證。養(yǎng)老問(wèn)題一直是備受我國(guó)社會(huì)和政府關(guān)注的一大熱點(diǎn)問(wèn)題，關(guān)系到全面建設(shè)小康社會(huì)，事關(guān)社會(huì)公平與穩(wěn)定，影響國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。在這一背景下，隨著老齡化現(xiàn)象的愈發(fā)嚴(yán)重，農(nóng)民對(duì)養(yǎng)老保障的需求、服務(wù)以及觀念等都發(fā)生了變化，農(nóng)村養(yǎng)老矛盾日益尖銳。要想促進(jìn)鄉(xiāng)村全面發(fā)展，讓農(nóng)民安居樂(lè)業(yè)，就必須重視農(nóng)民的養(yǎng)老保障問(wèn)題，使農(nóng)村不僅在制度上保障農(nóng)民生活，還要在經(jīng)濟(jì)文化上下功夫，從根本上不斷解決農(nóng)民的養(yǎng)老問(wèn)題。

1 農(nóng)村現(xiàn)有主要養(yǎng)老模式及問(wèn)題

1.1 農(nóng)村家庭養(yǎng)老

家庭養(yǎng)老模式是我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老最普遍的方式，是中華傳統(tǒng)美德的具體表現(xiàn)形式。家庭養(yǎng)老是指老人們可以生活在自己熟悉的環(huán)境中，依靠子女提供養(yǎng)老保障。農(nóng)村家庭養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)花費(fèi)比較少，不僅對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)條件要求比較低，而且子女能夠給父母更多的精神照料和心理慰藉［1］。

不足之處：在勞動(dòng)力不斷流失，空巢化日益加劇的今天，家庭養(yǎng)老模式首當(dāng)其沖，在菏澤等人口輸出大市，照顧缺失是家庭養(yǎng)老模式比較普遍的現(xiàn)象。隨著二孩政策的放開(kāi)，中國(guó)農(nóng)村家庭由“4-2-1”模式向“4-2-2”模式轉(zhuǎn)變，家庭撫養(yǎng)經(jīng)濟(jì)壓力推動(dòng)著松散的家庭養(yǎng)老模式向更加集約經(jīng)濟(jì)的養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變。

1.2 農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老

根據(jù)2015年的《社區(qū)老年人日間服務(wù)基本要求》則將其修改為“社區(qū)老年日間照料中心是為社區(qū)內(nèi)自理、半自理老年人提供膳食供應(yīng)、個(gè)人照料、保健康復(fù)、精神文化、休閑娛樂(lè)、教育咨詢(xún)等日間服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”。

根據(jù)社區(qū)養(yǎng)老含義，相關(guān)學(xué)者對(duì)一些概念要素也達(dá)成了共識(shí)：一是日間照料的地點(diǎn)應(yīng)坐落在社區(qū)層面，滿(mǎn)足社區(qū)老年人在地老化需求；二是服務(wù)內(nèi)容的多元化，除了為中心內(nèi)老年人提供整合型服務(wù)之外，還為居家老年人提供拓展性服務(wù)；三是日間照料中心的接受人群有著一定的限制，針對(duì)功能障礙者入住社區(qū)日間照料中心需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估［2］。

面對(duì)空巢化、老齡化帶來(lái)的農(nóng)村老年人口養(yǎng)老雙重壓力，各地積極發(fā)展社區(qū)集中養(yǎng)老模式破解農(nóng)村“空巢老人”養(yǎng)老難問(wèn)題，大力興建日間照料中心和幸福院，滿(mǎn)足了老年人養(yǎng)老不離家的意愿。

不足之處：在日間照料中心的運(yùn)行過(guò)程中存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。在當(dāng)前廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下的客觀實(shí)際下，農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老完全依靠村集體、政府組織的籌資才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)化養(yǎng)老運(yùn)轉(zhuǎn)。

政府為建設(shè)日間照料中心投入大量資金，但農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的運(yùn)營(yíng)、人員使用尚缺乏成型措施。正如《問(wèn)政山東》中曝光的濰坊地區(qū)日間照料中心空置現(xiàn)象，問(wèn)題極具代表性。此外，已有農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員多是缺乏專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)的農(nóng)村留守婦女，農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老模式中專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員較為短缺，對(duì)于有自理能力和半失能老人，能夠給予留守老人更好的日常生活照料，但對(duì)于失能老人的日常護(hù)理，社區(qū)養(yǎng)老模式難以達(dá)到其目的。

1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化。其中，“醫(yī)”包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢(xún)服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)等；“養(yǎng)”包括生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù)等?！搬t(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，是集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的功能相結(jié)合，把生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式［3］。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的定位來(lái)看，更利于提高老年人的生活質(zhì)量和養(yǎng)老品質(zhì)。與傳統(tǒng)的農(nóng)村養(yǎng)老模式相比，作為新興模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有很多優(yōu)點(diǎn)：第一，醫(yī)學(xué)資源與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，能有效解決失能或半失能老人的長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)治療。第二，從基層醫(yī)療資源的應(yīng)用角度，養(yǎng)老服務(wù)的開(kāi)展有利于盤(pán)活以衛(wèi)生院為代表的中小型醫(yī)療資源，鞏固基層衛(wèi)生醫(yī)療體系，提高財(cái)政資金有效利用率。

不足之處：醫(yī)療資源本身的專(zhuān)業(yè)性、醫(yī)療主體的積極性、社會(huì)接受意愿及程度都是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在農(nóng)村開(kāi)展的重要影響因素。在農(nóng)村層面，受制于經(jīng)濟(jì)、人才、扶持政策等因素影響，民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展還處在萌芽階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主要實(shí)施機(jī)構(gòu)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其本身的缺點(diǎn)影響了養(yǎng)老功能的發(fā)揮。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置水平普遍較低，醫(yī)療技術(shù)在農(nóng)村群眾中認(rèn)可度不高，從根本上影響了群眾對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的接受度。另一方面，受制于資金、人才、政策等方面的限制，近年來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師持續(xù)減少，人力結(jié)構(gòu)仍不合理，護(hù)理人員相對(duì)更少。在當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)“慢病”“康復(fù)”回基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新形勢(shì)下，護(hù)士隊(duì)伍的作用無(wú)可替代［4］。按照現(xiàn)有的60周歲以上老年人人口在總?cè)丝谥姓急?，在一般得鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)模3萬(wàn)人口計(jì)算，老年人口就達(dá)6 000多人規(guī)模，對(duì)衛(wèi)生院的工作強(qiáng)度是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，極大地限制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式服務(wù)方式的多樣性，須盡快補(bǔ)充完善并不斷加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)。在不改革現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)條件、人才引進(jìn)、扶持政策、薪酬制度的情況下，農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式作用發(fā)揮，很難做到有的放矢。

2 對(duì)策建議

2.1 加大國(guó)情教育，做好宣傳引導(dǎo)工作

轉(zhuǎn)變農(nóng)村群眾養(yǎng)老觀念勢(shì)在必行。廣泛地開(kāi)展養(yǎng)老意識(shí)宣傳，開(kāi)展農(nóng)村老齡化國(guó)情教育，通過(guò)各種社會(huì)媒體、村鎮(zhèn)宣傳欄等形式，結(jié)合現(xiàn)階段我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況，宣傳農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)新觀念，逐漸轉(zhuǎn)變農(nóng)村陳舊的養(yǎng)老觀念。

中國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，農(nóng)村舞臺(tái)大有可為。習(xí)近平總書(shū)記指出現(xiàn)在市場(chǎng)要素雙向流動(dòng)、城鄉(xiāng)之間流動(dòng)更加活躍了。不僅是本土大學(xué)生返鄉(xiāng)，也有很多海歸到鄉(xiāng)村去尋找創(chuàng)業(yè)機(jī)會(huì)，鄉(xiāng)村、現(xiàn)代農(nóng)村農(nóng)業(yè)發(fā)展的空間仍然是一片大有可為的土地。

2.2 激發(fā)農(nóng)村土地活力，提升農(nóng)村經(jīng)濟(jì)造血功能

農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題歸根結(jié)底是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，必須充分考慮農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。現(xiàn)階段，受到農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)薄弱、農(nóng)村老年人支付能力不強(qiáng)、農(nóng)村養(yǎng)老消費(fèi)觀念等因素影響，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)供給與需求存在嚴(yán)重的不匹配問(wèn)題。一方面是農(nóng)村養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)亟須提升，另一方面現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率居高不下，究其根本原因，養(yǎng)老對(duì)象及其家庭支付能力才是其選擇養(yǎng)老方式的根本因素。

土地是農(nóng)村養(yǎng)老群體的主要經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，一旦他們失去勞動(dòng)能力，生活也就失去了保障［5］。農(nóng)村土地具有社會(huì)保障功能，對(duì)維護(hù)農(nóng)村的社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)安全起著重要的作用。隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施，對(duì)農(nóng)村土地發(fā)展提出新的要求，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，轉(zhuǎn)變農(nóng)業(yè)發(fā)展方式，適應(yīng)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)律，推動(dòng)農(nóng)村產(chǎn)權(quán)制度改革，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)工商資本進(jìn)入農(nóng)村產(chǎn)業(yè)，培育新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體，發(fā)展特色種養(yǎng)殖、休閑農(nóng)業(yè)等高效農(nóng)業(yè)，通過(guò)集體資產(chǎn)股權(quán)量化，促進(jìn)農(nóng)民身份向股東身份的轉(zhuǎn)變，切實(shí)發(fā)揮土地收益對(duì)農(nóng)民基本養(yǎng)老的保障作用。

2.3 吸引人才返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，壯大養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

現(xiàn)階段，提升現(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老模式，關(guān)鍵是人才。各地政府應(yīng)因地制宜宣傳產(chǎn)業(yè)扶持、財(cái)政補(bǔ)貼、金融保險(xiǎn)、人才激勵(lì)、社會(huì)保障等政策支持和機(jī)制保障，讓務(wù)農(nóng)有錢(qián)賺、有保障，讓人們對(duì)“農(nóng)民”認(rèn)識(shí)從身份轉(zhuǎn)變?yōu)槁殬I(yè)，逐步引導(dǎo)有能力、有技術(shù)、有熱情的人們回歸農(nóng)村發(fā)展農(nóng)村，讓農(nóng)民真正成為有吸引力的職業(yè)。

通過(guò)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、服務(wù)完善、政策支持等多種措施，吸引技術(shù)人才、管理人才返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，進(jìn)而帶動(dòng)鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)升級(jí)、管理升級(jí)和效益增加，形成鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)強(qiáng)、人氣旺、鄉(xiāng)村再建的新局面，進(jìn)而鞏固中國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老基礎(chǔ)。

加強(qiáng)農(nóng)村職業(yè)教育，夯實(shí)做大農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體的人才儲(chǔ)備，通過(guò)與職業(yè)護(hù)理院校、家政服務(wù)機(jī)構(gòu)合作培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)人才，形成規(guī)?；?、產(chǎn)業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)人才體系，發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，改善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中衛(wèi)生院養(yǎng)老服務(wù)人員不足問(wèn)題。

2.4 農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給多元化

養(yǎng)老服務(wù)體系包括服務(wù)的公益性與服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性?xún)煞矫?。服?wù)的公益性表現(xiàn)在社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為了人民，依靠人民，發(fā)展成果由人民共享，在農(nóng)村養(yǎng)老體系中，不讓一位群眾掉隊(duì)。服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性要求在社會(huì)主義初級(jí)階段，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還不夠強(qiáng)大的時(shí)候，應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源分配中的基礎(chǔ)性作用，遵循農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)行規(guī)律，調(diào)動(dòng)各類(lèi)社會(huì)資源投入到農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象需求的多樣化要求養(yǎng)老服務(wù)供給的多元化，充分考慮到農(nóng)村被撫養(yǎng)對(duì)象的經(jīng)濟(jì)條件，建立包含個(gè)人、政府、社會(huì)營(yíng)利組織與非營(yíng)利組織共同參與的多層次養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提升農(nóng)村養(yǎng)老品質(zhì)。供給主體的多元化能緩解國(guó)家的財(cái)政壓力，提高老年人的生活水平，滿(mǎn)足老年人的多樣化需求，完善養(yǎng)老服務(wù)體系。

2.5 立足城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，加強(qiáng)推廣商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)

樹(shù)立自我養(yǎng)老意識(shí)，破除我國(guó)農(nóng)村大多數(shù)居民依靠?jī)号?、政府、社?huì)養(yǎng)老的傳統(tǒng)思維。正視經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差異，對(duì)濟(jì)南、青島、煙臺(tái)等農(nóng)村家庭供養(yǎng)水平較高的地區(qū)，在鞏固城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度基石作用的同時(shí)，積極學(xué)習(xí)美國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家做法，政府與保險(xiǎn)企業(yè)合作推行發(fā)展適合本地區(qū)的個(gè)人年金、自愿養(yǎng)老保險(xiǎn)等商業(yè)養(yǎng)老金融產(chǎn)品。

2.6 堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向，發(fā)揮政府在農(nóng)村養(yǎng)老體系建設(shè)主體地位

農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)福利事業(yè)，必須以政府為主導(dǎo)，堅(jiān)持以百姓的實(shí)際需求為工作導(dǎo)向。在農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)較差，養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)參與度小，如果沒(méi)有政府的主導(dǎo)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素必將影響到農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。2019年9月，山東省民政廳發(fā)布了《山東省養(yǎng)老服務(wù)條例（草案征求意見(jiàn)稿）》，條例指出：縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)土空間總體規(guī)劃和詳細(xì)規(guī)劃，安排養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施年度用地計(jì)劃。政府舉辦的敬老院、福利院等養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地，應(yīng)當(dāng)采取劃撥方式供應(yīng)；其他非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地，經(jīng)依法批準(zhǔn)可以采取劃撥方式供應(yīng)。營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)用地，可以采取出讓、租賃等方式供應(yīng)。符合國(guó)家和省規(guī)定要求的，可以使用農(nóng)村集體建設(shè)用地建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。為適應(yīng)農(nóng)村老齡化發(fā)展進(jìn)程，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府機(jī)構(gòu)應(yīng)相應(yīng)的調(diào)整機(jī)構(gòu)設(shè)置，開(kāi)設(shè)專(zhuān)職的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)部門(mén)，積極構(gòu)建以村鎮(zhèn)為主體的農(nóng)村養(yǎng)老體系建設(shè)，將養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)納入鄉(xiāng)村振興建設(shè)的總體規(guī)劃中，進(jìn)行系統(tǒng)性、前瞻性的制度設(shè)計(jì)。同時(shí)，設(shè)立養(yǎng)老健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)引導(dǎo)基金，為開(kāi)辦農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)力量提供信貸支持和融資平臺(tái)，在政府的主導(dǎo)下，加大土地、稅收、財(cái)政方面政策扶持，完善運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)農(nóng)村產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，鼓勵(lì)金融、醫(yī)藥、地產(chǎn)等企業(yè)進(jìn)入農(nóng)村養(yǎng)老市場(chǎng)，探索生態(tài)康養(yǎng)模式、旅游康養(yǎng)模式，發(fā)展PPP模式農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。充分利用農(nóng)村閑置集體經(jīng)營(yíng)性土地、廢棄廠房、林地等土地資源，以地做資本積極引進(jìn)有資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化的民間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投身農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)，通過(guò)發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，提高本地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)價(jià)格。創(chuàng)新基層用人機(jī)制，在農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老、衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目面向社會(huì)開(kāi)設(shè)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的公益性崗位，調(diào)動(dòng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才參加農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)積極性。

3 結(jié)語(yǔ)

農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)模式的探索是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下維護(hù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧穩(wěn)定的基礎(chǔ)，這既需要政府對(duì)營(yíng)利組織和非營(yíng)利組織在財(cái)政補(bǔ)助、政策扶持、人才培養(yǎng)等方面給予極大的支持，也需要養(yǎng)老體系下的每一位成員的參與。充分調(diào)動(dòng)各種要素壯大農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，提高農(nóng)民收入是解決農(nóng)村養(yǎng)老的根本途徑。