馮佳慧 胡傳真 茅凌洲 朱裕昌 張銘煜 錢星宇 李少華 蔡新宇

臨床和生物力學(xué)研究表明，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用髓內(nèi)固定在力學(xué)特性方面優(yōu)于髓外固定[1]。但長(zhǎng)期隨訪顯示，髓內(nèi)釘固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,這些并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻、髖螺釘切出、股骨頭壞死等，尤其在老年骨質(zhì)疏松患者中發(fā)生率更高[2]。解剖型髓內(nèi)釘(ZNN)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)為2種改良設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘，近年已被廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中[3-5]。本研究通過(guò)回顧性分析比較兩種方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，為治療選擇提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海市第十人民醫(yī)院2015年6月至2018年6月進(jìn)行手術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡>60歲；③患肢傷前活動(dòng)良好；④骨折與手術(shù)的間隔時(shí)間小于1周；⑤隨訪時(shí)間1年以上且隨訪資料完整；⑥日常生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性骨折；②骨折前行走能力差；③病理性骨折或陳舊性骨折(骨折時(shí)間超過(guò)14 d)；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑤術(shù)中需切開復(fù)位；⑥合并嚴(yán)重身心疾病。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入208例患者參加研究?；颊咂骄挲g為(76.5±8.9)歲。致傷原因分類為摔傷198例，車禍傷10例。骨折按照AO分型可分為31-A1型69例，31-A2型124例，31-A3型15例。依據(jù)治療方式將患者分為ZNN組(96例)和PFNA組(112例)，分別采用ZNN或PFNA閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療。兩組患者的性別、年齡、受傷側(cè)別、受傷原因和骨折類型分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉后仰臥于牽引床，予閉合復(fù)位，經(jīng)C形臂X射線機(jī)透視滿意后開始消毒鋪巾。

PFNA組：首先經(jīng)皮向大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)打入1枚導(dǎo)針，正側(cè)位X線透視達(dá)位置滿意后在大轉(zhuǎn)子近端沿導(dǎo)針作一約3 cm切口。擴(kuò)髓插入PFNA主釘，至合適深度后安裝瞄準(zhǔn)架，經(jīng)側(cè)孔打入頭釘導(dǎo)針，正側(cè)位X線透視使導(dǎo)針位于股骨頭中央、軟骨下骨5～10 mm，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片敲入股骨頸內(nèi)，最后在主釘遠(yuǎn)端鎖入1枚螺釘。沖洗后縫合傷口。

ZNN組：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口同PFNA組，插入主釘至合適深度，安裝瞄準(zhǔn)器。然后置入股骨頸拉力螺釘，正側(cè)位X線透視使拉力螺釘位于股骨頭中央、軟骨下骨5～10 mm，通過(guò)加壓裝置進(jìn)行骨折軸向加壓，擰入近端固定螺釘，最后在主釘遠(yuǎn)端鎖入1枚螺釘。沖洗后縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后穿防血栓彈力襪，24 h后應(yīng)用抗凝藥物。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，病床上活動(dòng)；術(shù)后1周開始不負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；X線攝片提示骨折部分愈合后開始部分負(fù)重活動(dòng)，骨折愈合后開始完全負(fù)重活動(dòng)。

記錄患者術(shù)中失血量和手術(shù)時(shí)間，記錄尖頂距。術(shù)后第1、3、6、9和12個(gè)月時(shí)患者行X線攝片復(fù)查，觀察骨折愈合情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1年時(shí)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(HHS)和髖螺釘退釘情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得1年以上隨訪，隨訪時(shí)間為(18.7±5.6)個(gè)月。

手術(shù)時(shí)間ZNN組略長(zhǎng)于PFNA組(P<0.05)。術(shù)中失血量?jī)山M比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后尖頂距兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。骨折愈合時(shí)間兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。ZNN組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥4例(4.2%)，其中股骨頭壞死1例，髖螺釘切割3例，PFNA組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例(5.4%)，其中股骨頭壞死2例，髖螺釘切割4例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1年隨訪時(shí)，ZNN組與PFNA組患者的HHS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，髖部外側(cè)疼痛發(fā)生率ZNN組明顯低于PFNA組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)

典型病例見圖1、2。

圖2 男性患者，69歲，術(shù)前X線正位片(a)和側(cè)位片(b)顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位ZNN內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線正位片(c)和側(cè)位片(d)顯示術(shù)后內(nèi)固定位置良好

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率越來(lái)越高。由于老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗率仍然較高[6]。對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用髓內(nèi)固定較髓外固定有更明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，因此近年來(lái)各種髓內(nèi)釘固定被廣泛應(yīng)用[7-9]。常用的第三代股骨近端髓內(nèi)釘包括Gamma 3、PFNA以及ZNN[10]。關(guān)于Gamma 3 與PFNA比較的文獻(xiàn)報(bào)道較多[11-12]，但是對(duì)于ZNN臨床療效比較的研究報(bào)道較少。陳健等[13]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道ZNN與PFNA的臨床療效比較，但病例數(shù)較少。本研究對(duì)208例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行ZNN與PFNA治療的療效進(jìn)行回顧性分析。

我們的研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(股骨頭壞死、髖螺釘切割)、術(shù)后1年HHS評(píng)分方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組手術(shù)時(shí)間略有差異，ZNN組略長(zhǎng)。PFNA組的術(shù)后患側(cè)髖部疼痛發(fā)生率高于ZNN組。

既往有學(xué)者對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者使用髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果顯示與使用螺旋刀固定相比，使用拉力螺釘固定手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[4，14]。我們的研究結(jié)果與此類似，ZNN組的平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于PFNA組。究其原因可能由于ZNN組固定方法比較耗時(shí)，因拉力螺釘需由螺絲刀擰入股骨頸內(nèi)，而PFNA的螺旋刀片為直接敲入股骨頸內(nèi)，更加簡(jiǎn)單快捷。此外，ZNN固定還需要擰入1枚固定螺釘形成交鎖穩(wěn)定，操作步驟更多，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。

本研究術(shù)后1年隨訪時(shí)，患者髖部外側(cè)疼痛發(fā)生率ZNN組明顯低于PFNA組。我們認(rèn)為這與ZNN的獨(dú)特解剖設(shè)計(jì)有關(guān)。與PFNA相比，ZNN具有前傾和前弓的設(shè)計(jì)。股骨存在生理性前弓角度，正常人股骨前弓角為10.6 °±1.8 °，而常規(guī)使用的髓內(nèi)釘與之匹配性差，造成術(shù)中進(jìn)針困難，術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端頂向股骨前側(cè)皮質(zhì)，從而引起患者髖部外側(cè)疼痛不適[15]。因此，我們建議對(duì)于術(shù)前X線片顯示股骨前弓較大的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，使用ZNN更合適。

雖然ZNN固定時(shí)拉力螺釘?shù)募訅盒Ч^PFNA固定的螺旋刀片更好，但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)差異。術(shù)后1年隨訪時(shí)，兩組患者HHS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定失敗(如髖螺釘切割)與內(nèi)固定位置密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，尖頂距與螺釘或刀片的切割密切相關(guān)，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后尖頂距相對(duì)較大，當(dāng)大于20 mm時(shí)應(yīng)考慮有切割發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。本研究中兩組患者的尖頂距平均值均小于20 mm，因此我們認(rèn)為兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異與患者術(shù)后尖頂距均控制在20 mm以內(nèi)有關(guān)。

本研究存在一定的局限性。本研究為回顧性研究，且術(shù)者也參與術(shù)后評(píng)估，可能存在主觀偏移。此外，本研究納入病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間尚不夠長(zhǎng)。因此，開展隨機(jī)對(duì)照研究，納入更多病例，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪是今后的研究計(jì)劃。

本研究通過(guò)回顧性分析對(duì)兩種髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估。雖然ZNN組較PFNA組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但這兩種髓內(nèi)釘都是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段。對(duì)于股骨前弓較大的老年患者建議使用ZNN固定，以減少術(shù)后髖部疼痛的發(fā)生。