王園 王蘭娣 姚文 韓嬌月

1.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730050；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為臨床表現(xiàn)的一種哮喘，患者無明顯喘息、氣促及其體征，有氣道高反應(yīng)性，對支氣管舒張劑治療有效［1］。CVA 是引起我國兒童慢性咳嗽（病程＞4 周）的最常見原因，發(fā)病率占41.95%，且以4～6 歲兒童為主［2］，CVA 的病因與哮喘類似，其發(fā)病機制與氣道慢性炎癥導(dǎo)致纖毛脫落、迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)，西醫(yī)以小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，但患兒較成人的依從性差。中醫(yī)藥對防治CVA 有較好的療效［3］，朱珊［4］認為，本病發(fā)作期病機為風(fēng)痰阻絡(luò)，肺失宣發(fā)，治以祛風(fēng)化痰止咳為主，緩解期為肺脾腎虛，治以扶正固本。王書臣［5］從肺、脾、腎三臟整體辨治CVA，臨證中兼顧潤肺陰、健脾胃、溫腎陽，提出補腎祛風(fēng)法治療本病。

王蘭娣主任醫(yī)師認為，外邪襲肺，肺失宣降，素有伏痰，若誤診失治，久咳不愈，痰氣交搏于氣道，終發(fā)為哮喘。其以桑杏湯加減治療小兒咳嗽變異性哮喘，取得顯著療效。桑杏湯為《溫病條辨》中辨治外感溫燥的重要用方，方由桑葉一錢，杏仁一錢五分，沙參二錢，浙貝母一錢，香豉一錢，梔皮一錢，梨皮一錢組成。天士亦云：“燥氣上受，先干于肺，當以辛涼清潤，不可表汗，以傷津液”，可見本方主治風(fēng)燥犯肺、燥津結(jié)痰之疾。

1 治法

1.1 急性期風(fēng)燥犯肺證 清肺潤燥。風(fēng)流動于四時之中，風(fēng)邪為六淫之首，故外感病常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，并與當令之邪氣相和為患，《素問·骨空論》云：“風(fēng)為百病之始?！薄栋Y因脈治》曰：“肺受外感六氣所傷，內(nèi)受燥火煎熬，則經(jīng)肺痰嗽亦多，急宜清肺，不可一見痰嗽，竟治脾濕，有傷肺燥也”。風(fēng)性輕揚，易于侵犯人體的上部和肌表，風(fēng)性疏泄，可使肌腠開泄，肺衛(wèi)不固，王蘭娣主任醫(yī)師認為蘭州地處黃土高原，氣候常年多風(fēng)，冬季寒冷，少雨多燥［6］，小兒肺臟嬌嫩，多熱多燥，體內(nèi)素有痰瘀，急性期風(fēng)邪夾燥和而犯肺，肺氣郁閉，宣降失常；外邪入里化熱，煉液為痰，內(nèi)外之邪耗傷肺之陰津，肺為清虛之府，喜潤惡燥，故治法以疏風(fēng)宣肺潤燥為主；王蘭娣主任醫(yī)師強調(diào)小兒喜怒善變，患病后情緒焦躁，肝失調(diào)達，肝陽上逆，陽動化風(fēng)，氣血運行失調(diào)，木火刑金，又水不涵木，木叩金鳴而咳，故治療兼以疏肝理氣、平抑肝陽為輔。

1.2 緩解期肺腎虛證 健脾益腎。小兒脾常不足，腎常虛，肺為水之上源，脾胃乃水谷之海，腎主水，若三臟功能失調(diào)，則水液代謝失常，痰濁內(nèi)生。《血證論卷六·咳嗽》云：“咳嗽之病，其標在肺，其本在腎，腎經(jīng)陰虛，則陽無所附，氣不歸根，故浮喘咳逆，腎經(jīng)陽虛，不能化水，腎水上泛，脾土不制而為水飲咳嗽”。王蘭娣主任醫(yī)師認為小兒先天稟賦不足，腎之陰陽虧虛，土虛不能制水，水泛為痰，子來乘母，腎為肺之子，水涸金乃枯，子能令母虛，寒水挾木勢而上侵于肺胃，水冷金寒故嗽，伏痰的存在就是氣道慢性炎癥反復(fù)發(fā)作的根源，水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，治宜金水雙收，陰陽并補，以除伏痰。

2 遣方用藥

2.1 基本方藥組成 桑葉15g，炒苦杏仁10g，北沙參10g，浙貝母10g，淡豆豉10g，炒牛蒡子10g，柴胡10g，黃芩10g，菊花15g，薄荷15g，桔梗10g，瓜蔞10g，蜜麻黃10g，陳皮10 g，連翹15g，藿香10g。

2.2 方義詳解 本方主要用于CAV 急性期，方中桑葉、苦杏仁共為君藥，桑葉具有涼潤肺燥，平抑肝陽之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“除寒熱，出汗”，用降氣平喘之苦杏仁。《珍珠囊藥性賦》：“除肺熱，治上焦風(fēng)燥，利胸膈氣逆，潤大腸氣秘”，宣發(fā)兼肅降肺氣而發(fā)揮止咳平喘的功效，為治咳喘之要藥；臣以北沙參、浙貝母、淡豆豉、瓜蔞辛涼透散、養(yǎng)陰生津、清化熱痰，以上三藥相伍，具有祛邪于外，平調(diào)肺陰陽；佐以炒牛蒡子、桔梗疏散風(fēng)熱，宣肺利咽，陳皮、藿香理氣健脾、化濕消痰，蜜麻黃潤肺止咳平喘；使以柴胡、黃芩、連翹疏肝解郁，平抑肝陽；全方以清宣涼潤、降氣止咳、化濕消痰之法，使燥熱除肺津復(fù)而咳止痰消。

2.3 隨癥加減 若患兒頭身困重、四肢乏力，加羌活10g，獨活10g，白芷10g 以解表止痛、清利頭目；咽痛、聲音嘶啞，加川射干10g 以宣肺利咽；久咳嗽劇烈者，加紫蘇子10g，蒲公英15g 以降氣化痰、清熱解毒；胃脘脹悶、積食不化者，加炒麥芽10g，蒼術(shù)10g，厚樸5g，薏苡仁15g 以健脾利濕、消食化積。

3 病案舉例

患兒，女，9 歲，因“反復(fù)咳嗽2 年，加重1 周”于2017 年10 月8 日門診就診，患兒母親訴于1 年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽咽癢，咳少量白色黏痰，口服感冒藥后咳嗽減輕，以后咳嗽頻繁發(fā)作，尤以冬春季節(jié)、吸入刺激性氣體后為著，當?shù)蒯t(yī)院胸部拍片未見異常，1 周前因再次受涼后咳嗽反復(fù)發(fā)作，尤以夜間為著，伴有頭痛、食欲不振等癥狀，服用感冒止咳藥，療效不佳，遂來我科就診。癥見：陣發(fā)性咳嗽、以冬春季為著，口干咽燥，乏力，小便量少色黃，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔白薄少津，脈弦細。查體：咽充血，雙肺未聞及干濕性啰音，心率90 次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；血氧飽和度95%。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：風(fēng)咳之風(fēng)燥犯肺證。治以清肺潤燥、降氣消痰。處方：桑葉15g，炒苦杏仁10g，北沙參10g，羌活10g，淡豆豉10g，炒牛蒡子10g，柴胡10g，黃芩10g，桔梗10g，川芎10g，蜜麻黃10g，陳皮10g，連翹15g，藿香10g，白芷10g，細辛5g，共7 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚服，每次200mL。

2017 年10 月15 日二診，服藥后癥狀明顯緩解，咳嗽減輕，夜咳消失，食少，小便正常、大便成形，但舌體胖大、邊略有齒痕，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細。乃外邪去而脾虛胃弱，濕阻中焦，原方去羌活、獨活、細辛、白芷，加炒麥芽10g，炒蒼術(shù)10g、厚樸5g、薏苡仁15g，共7劑，煎服法同前。

2017 年10 月22 日三診，諸癥消，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩有力，二便如常，患兒改用玉屏風(fēng)散加減補肺益腎固表。組方：黃芪30g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，黨參10g，麥冬10g，炒蒼術(shù)10g，厚樸5g，茯苓15g，當歸15g，赤芍15g，醋五味子10g，柴胡10g，炒苦杏仁10g，陳皮10g，連翹10g，藿香10g，淡附片5g（先煎），干姜10g，炙甘草10g，蜜麻黃8g，共14 劑，煎服法同前，隨訪2 年未見復(fù)發(fā)。

按：小兒肺脾常不足，素有伏痰，外邪入里久之傷肺絡(luò)，肺失宣降故表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，肺氣郁閉化熱，灼津煉液為痰，痰氣搏結(jié)于氣道，證型為風(fēng)燥犯肺兼肺腎兩虛，首診以疏風(fēng)潤燥消痰降氣之法。予羌活、川芎、白芷、細辛解表散寒止痛，桑葉、炒苦杏仁、淡豆豉、炒牛蒡子疏風(fēng)清肺、降氣化痰；北沙參、浙貝母、桔梗宣肺利咽、潤肺存陰；陳皮、蜜麻黃、藿香理氣健脾、化濕消痰、止咳平喘；柴胡、黃芩、連翹疏肝開郁、透肺絡(luò)之郁熱，二診外邪去，然脾胃功能尚未恢復(fù)，伏痰宿根未盡，故增加宣肺運脾祛濕力道，三診時內(nèi)傷外邪雖去，但久病患兒正氣虛，補肺益腎固表為要，扶正固本，予玉屏風(fēng)散加減主之。

4 小結(jié)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，居住環(huán)境污染、大氣污染問題日漸突兀，呼吸道疾病增多，加之濫用抗生素，使診治難度增加，雖然古籍書中對咳嗽變異性哮喘病名及證型沒有單獨相關(guān)記載，CVA 屬于中醫(yī)的咳嗽病之風(fēng)咳，臨床分兩個階段：發(fā)作期（風(fēng)燥犯肺證）、穩(wěn)定期（肺腎兩虛證），小兒先天稟賦不足，素有伏痰，發(fā)作期外邪侵而肺氣郁，通過運用經(jīng)方桑杏湯化裁，取其輕宣肺熱、辛涼透散、理氣消痰之意以去邪解表兼清里；王蘭娣主任醫(yī)師認為造成氣道慢性炎癥的根源是伏痰的存在，元陽不固，攝納失常，故穩(wěn)定期補肺固腎，提高患兒機體免疫力，清除宿根為要。