賈鵬歡 劉曉云

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563000)

在婦科惡性腫瘤中，宮頸癌是最為常見(jiàn)的一種，其發(fā)病率和死亡率均排名第4位[1]。據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果指出，2018年在全球范圍內(nèi)共新發(fā)現(xiàn)57萬(wàn)宮頸癌病例和31.1萬(wàn)死亡。宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一[2]，且伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的五年生存率顯著低于不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[3]。據(jù)目前美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(the national comprehensive cancer network，NCCN)指南指出，針對(duì)早期宮頸癌( IA2～ IIA2)患者在排除有關(guān)手術(shù)禁忌癥后治療方案首選手術(shù)，然后根據(jù)有無(wú)高危因素決定是否術(shù)后補(bǔ)充治療。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)得知，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可存在于宮頸癌的早期階段，其發(fā)生率為10%～30%[4，5]。2018年宮頸癌 FIGO分期將淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移納入其中，明確指出，影像學(xué)和病理學(xué)結(jié)果可以對(duì)分期進(jìn)行補(bǔ)充[6]，更加肯定了影像學(xué)檢查在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用，近年來(lái)隨著物理學(xué)、病理學(xué)以及分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律逐步地為人們所熟悉，多種影像學(xué)新技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，本文對(duì) MSCT之三維重建技術(shù)、MRI之 DWI序列以及PET/CT、PET/MRI在診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 MSCT之三維重建技術(shù)

醫(yī)學(xué)三維重建技術(shù)是在傳統(tǒng)二維計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像的基礎(chǔ)上，對(duì)其構(gòu)建的三維圖像及模型，然后再進(jìn)行定性、定量的研究，通過(guò)繪制三維數(shù)據(jù)，并將其在空間上進(jìn)行投影從而得到的三維形態(tài)的影像重建技術(shù)[7]。在婦科惡性腫瘤診療方面取得了非常大的進(jìn)展[8]，也是目前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的研究熱點(diǎn) 。目前新興的數(shù)字化三維重建技術(shù)，不僅能在術(shù)前明確盆腔區(qū)域淋巴結(jié)的分布和狀態(tài)，而且了解了淋巴結(jié)與血管神經(jīng)的關(guān)系，幫助術(shù)者有針對(duì)性的選擇治療方案，提高病人手術(shù)后的生存質(zhì)量，且該技術(shù)已被應(yīng)用于食管、肝肝、肺臟等多臟器惡性腫瘤的診療[9,10]。MSCT不僅可以在較短的掃描時(shí)間內(nèi)獲得高質(zhì)量的圖像，而且可以對(duì)原始圖像的多個(gè)方向和層次進(jìn)行三維重建，使宮頸癌灶的浸潤(rùn)范圍顯示更加準(zhǔn)確，使每組盆腔淋巴結(jié)數(shù)目、短徑及分布等特點(diǎn)清晰可見(jiàn)，此技術(shù)能有效克服在單純水平橫斷面病變顯示不足、淋巴結(jié)顯示不清的困難。目前 MSCT主要以淋巴結(jié)短徑值作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其診斷閾值主要集中在0.6～1.5 cm的范圍內(nèi)，其中大多以1.0 cm為最佳檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[11]，然而以短徑值≥1.0 cm作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)并不十分恰當(dāng)，比如說(shuō)短徑值在正常范圍內(nèi)的盆腔淋巴結(jié)中也可出現(xiàn)癌細(xì)胞[12]，也就是說(shuō)許多短徑小于1.0 cm淋巴結(jié)有漏診的可能。在馮彪等[13]的研究顯示，以短徑值8 mm作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的最佳閾值，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT鑒別宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性分別為71.4%、86.9%、78.9%。Yamanoi等[14]的研究中，利用MSCT首次以5 mm作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值，結(jié)果顯示MSCT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度79%，敏感度為70%。故若以淋巴結(jié)短徑值≥5 mm來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可在很大程度上提高其診斷率。另一方面，MSCT只能測(cè)定淋巴結(jié)軸徑的變化，不能準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，故對(duì)于腫大的淋巴結(jié)，究竟是反應(yīng)性增生引起的還是癌細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致的，MSCT無(wú)法準(zhǔn)確鑒別這一點(diǎn)，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。

2 MRI之DWI技術(shù)

擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是截止目前唯一一種可以觀察水分子在活體組織內(nèi)做微觀運(yùn)動(dòng)的非侵入性的成像方法。由于短徑值在正常范圍內(nèi)的盆腔淋巴結(jié)也出現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)[12]抑或是部分增生性淋巴結(jié)短徑值可能大于1.0 cm ，這就導(dǎo)致對(duì)許多小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在漏診的可能及一些淋巴結(jié)假陽(yáng)性的發(fā)生。因此，僅僅依賴(lài)淋巴結(jié)的短徑值1.0 cm來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否并不合理。研究表明，若以表觀擴(kuò)散系數(shù)(Apparent diffusion coefficient,ADC)值為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其特異度和靈敏度均較高，優(yōu)于淋巴結(jié)短徑。此值反映病理性改變的組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方位及水平會(huì)受到不同程度的影響，間接體現(xiàn)組織微觀結(jié)構(gòu)的改變，DWI圖像表現(xiàn)為高信號(hào)，然而正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)就ADC值而言，后者的 ADC值顯著降低，且這些改變通常發(fā)生在形態(tài)學(xué)改變之前。在文獻(xiàn)報(bào)道中，低ADC值已被證明與多種實(shí)體的腫瘤侵襲性相關(guān)，如前列腺癌[15，16]。理論上，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的細(xì)胞層密度增加，間接引起淋巴結(jié)內(nèi)的水分子運(yùn)動(dòng)受限制，所以說(shuō)這些淋巴結(jié)表現(xiàn)出明顯的擴(kuò)散限制(即低ADC)。Hasan等[17]研究結(jié)果顯示，發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)相比，前者的ADC值明顯降低。同樣有研究顯示，與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)相比，發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的ADC均值和最小值顯著降低[18,19]。一項(xiàng) Meta分析[20]顯示DWI預(yù)測(cè)早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性、靈敏性、曲線下面積分別是84% 、86% 、0.9384。相較于其他影像學(xué)檢查，DWI在敏感性、特異性、曲線下面積等方面均有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。王宏菁[21]對(duì)80例中晚期宮頸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)散加權(quán)磁共振成像對(duì)盆腔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性85.7%、特異性97.4%，其中準(zhǔn)確度93.3%較 CT檢查75%明顯升高(P<0.05)。徐姝等[22]通過(guò)測(cè)量 IB期宮頸癌灶本身 ADC值及其離散系數(shù)(coefficient of variability，CV)值探究其對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果表明平均 ADC值及其 CV值在判斷宮頸鱗癌盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方面起重要作用，這一預(yù)測(cè)意義與于巖巖等[23]的研究結(jié)果類(lèi)似?？傊捎?DWI反映了良性和惡性淋巴結(jié)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)和組織病理學(xué)上的差異[24]，在區(qū)分淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移方面更有說(shuō)服力。然而，從淋巴結(jié)自身 MR擴(kuò)散參數(shù)(包括 ADC值)的研究表明，基于多 b值的 DWI擴(kuò)散參數(shù)對(duì)于檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性及靈敏性均較低，無(wú)法準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否[25]此外，由于用于獲得擴(kuò)散加權(quán)圖像和測(cè)量 ADC值的參數(shù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，所報(bào)道的數(shù)據(jù)難以比較。所以說(shuō)，進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化MRI前瞻性研究可能為DWI在淋巴結(jié)檢測(cè)中的價(jià)值提供更多的證據(jù)。

3 PET/CT

PET/ CT經(jīng)過(guò)一次成像獲取 PET及 CT二者圖像，集功能與解剖優(yōu)勢(shì)于一體，在分子代謝的層面上來(lái)評(píng)估宮頸癌變及淋巴結(jié)浸潤(rùn)的情況，而無(wú)關(guān)于淋巴結(jié)的大小，為淋巴結(jié)性質(zhì)的判定提供更準(zhǔn)確的線索。18 F-氟代脫氧葡萄糖(18 F- FDG)即影像科最常見(jiàn)的PET/CT顯影劑，其輻射小，衰變快，臨床應(yīng)用相對(duì)安全。該顯像劑根據(jù)腫瘤組織代謝時(shí)細(xì)胞分子變化情況，可表達(dá)出不同的攝取值，其中最大標(biāo)準(zhǔn)攝取(SUVmax)，可以反映異常組織的代謝活性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，區(qū)分良惡性病變。相較于常規(guī)CT、MRI，PET/CT通?？梢詸z測(cè)到5 ～ 9 mm范圍內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[26]。一項(xiàng)meta分析[27]指出，PET/CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為76%，高于CT、MRI。研究表明[28，29]，18 F- FDG PET/ CT對(duì)術(shù)前宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測(cè)的特異性88.0%、敏感性77.8%和準(zhǔn)確度83.7%，相較于同機(jī)增強(qiáng) CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能更高(特異性79.2%、敏感性63.2%和準(zhǔn)確72.1%。Luo等[30]開(kāi)展的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果也證明 PET- CT對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷效能。傅立平等[31]在91例宮頸癌患者的研究中表明當(dāng)以淋巴結(jié)短徑≥5.5 mm且 SUVmax≥2.05為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其診斷單個(gè)淋巴結(jié)的敏感度為85%，特異度為93%，準(zhǔn)確度為86.8%。以上研究均表明PET/CT在檢測(cè)宮頸癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有很高的診斷價(jià)值。PET/ CT在判斷宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面雖有很高的價(jià)值，但是在宮頸癌早期階段有一定的局限性，對(duì)于非常小的淋巴結(jié)，其準(zhǔn)確性有所下降[32]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[33]，在宮頸癌早期利用PET/ CT與 MRI預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，MRI更有優(yōu)勢(shì)，該研究中PET/CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度不高，存在假陰性。另外，受 PET/ CT自身分辨率影響，研究發(fā)現(xiàn)[34]PET/CT對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的診斷效能低于癌灶本身，可能與一些炎性改變、正常代謝活動(dòng)增強(qiáng)等情況有關(guān)，在這種情況下顯像劑會(huì)出現(xiàn)某種程度的濃集，此時(shí)對(duì)較小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的現(xiàn)象。

4 PET/MRI

與PET/ CT相比，PET/ MRI的發(fā)展歷史相對(duì)較短，作為一種多模態(tài)分子成像技術(shù)受到廣泛關(guān)注，PET/ MR作為一種安全的檢查方法，在較短的時(shí)間內(nèi)完成掃描的同時(shí)輻射劑量也較低，在很大程度上可以對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位，對(duì)明確宮頸癌的早期分期及淋巴結(jié)的性質(zhì)具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。隨著 PET/ MR在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用研究中卓有成效，目前該項(xiàng)檢查技術(shù)也開(kāi)始對(duì)全身其他腫瘤疾病進(jìn)行研究，尤其針對(duì)女性腫瘤疾病的診斷與治療[35]。由于 PET/ MR具有較高的軟組織分辨力且根據(jù)淋巴結(jié)代謝情況判斷轉(zhuǎn)移，對(duì)于癌細(xì)胞宮旁轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及較小淋巴結(jié)的浸潤(rùn)更具優(yōu)勢(shì)，可以及時(shí)修正治療方案，并對(duì)宮頸癌放療靶區(qū)的設(shè)計(jì)給予更多的有力的參考。根據(jù)現(xiàn)有的關(guān)于 PET/ MRI在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展，其在婦科腫瘤疾病診療方面很有可能是具有重要指導(dǎo)意義的檢查方法，為一種新興的診斷工具，尚未廣泛應(yīng)用，且有關(guān)評(píng)價(jià)18 F- FDG PET/ MRI診斷盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效能的研究較少，仍需多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，MSCT有薄層掃描、掃描成像速度快、豐富的后處理等優(yōu)點(diǎn)，不僅可清楚觀察到淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、密度等，還能夠?qū)ζ錅?zhǔn)確定位及與周?chē)応P(guān)系等進(jìn)行全面分析，DWI圖像高信號(hào)可幫助判斷宮頸癌淋巴結(jié)的性質(zhì)，特別是以ADC值為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，其特異性和靈敏性均比較高，故較淋巴結(jié)短徑更有優(yōu)勢(shì)，作為一種有效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，減少許多小淋巴結(jié)假陰性及一些淋巴結(jié)假陽(yáng)性的發(fā)生。PET/CT和 PET/MRI利用融合成像，同時(shí)進(jìn)行全身掃描成像，有著較高的應(yīng)用前景。臨床醫(yī)生應(yīng)清楚的是，PET/ MRI和PET/ CT成像結(jié)果均不能替代病檢結(jié)果(即“金標(biāo)準(zhǔn)”)，臨床醫(yī)生應(yīng)在全面評(píng)估患者病史、體查及術(shù)中情況的基礎(chǔ)上做出臨床決策。