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【摘 要】目的：利用肺超聲與肺功能指標(biāo)對(duì)肺源性呼吸困難進(jìn)行診斷和鑒別，判斷兩者在其中的價(jià)值;方法：選擇我院2017.6-2018.6入院治療，診斷為肺源性，心源性呼吸困難各20例患者，選擇健康對(duì)照組20例，觀察和對(duì)比患者肺功能，肺部超聲等指標(biāo);結(jié)果：不同組同一時(shí)間點(diǎn)肺功能評(píng)分比較：T2，T3時(shí)間點(diǎn)上三組比較，I組和II組之間FEV1存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），均都明顯低于III組（P<0.05）;不同組別的肺超聲檢查結(jié)果（LUS）總分比較：在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，三組間的LUS均值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），且I組和II組之間存在的差異更顯著（P<0.01）;不同肺源性呼吸困難患者的超聲檢出率：檢出肺炎6例，肺水腫15例，肺間質(zhì)纖維化3例，胸腔積液并肺不張2例。敏感度、特異性及準(zhǔn)確性都顯示較高水平;結(jié)論：肺超聲能夠提示可能的病因診斷，作為一種全面而實(shí)時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)的檢查技術(shù)，肺超聲有望成為呼吸科病房呼吸困難患者首選的診斷工具。

【關(guān)鍵詞】肺超聲;肺功能;鑒別診斷;肺源性呼吸困難

【中圖分類(lèi)號(hào)】R655【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）04--01

在呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)病房中，呼吸困難是作為常見(jiàn)的癥狀，尤其是肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生的呼吸困難帶來(lái)的危害太大，鑒別不易，而成為近年來(lái)診斷上的研究焦點(diǎn)之一[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的鑒別，臨床醫(yī)生多依賴(lài)胸部X片、血漿腦鈉肽、心電圖、肺通氣灌注掃描及胸部 CT 等來(lái)進(jìn)行鑒別，診斷工具復(fù)雜且浪費(fèi)較多的診斷時(shí)間和費(fèi)用。近年來(lái)，超聲研究的熱點(diǎn)工具之——肺超聲的出現(xiàn)，在呼吸困難患者的鑒別診斷中起到了重大意義[2-3]，它不僅經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、便捷，而且可以使用任何具備基本二維顯像功能的超聲儀器[4]，因此被推薦用于床旁呼吸困難患者的快速病因篩查。本研究利用肺超聲與肺通氣功能指標(biāo)對(duì)肺源性呼吸困難進(jìn)行診斷和鑒別，判斷兩者在其中的價(jià)值。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

收集 2017年 6 月至 2018 年 6月我院呼吸科（ED）以呼吸困難為主要主訴，且需床旁超聲心動(dòng)圖檢查的患者，利用病理學(xué)（依靠患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線(xiàn)、CT 檢查、CT 肺血管造影、肺功能試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖檢查綜合診斷[5]）確診為肺源性呼吸困難20例（I組），心源性呼吸困難20例（II組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)確診，年齡在40-60歲之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤或是繼發(fā)腫瘤疾病，妊娠，心包積液，惡性心律失常，肺痊塞、創(chuàng)傷，未引流的氣胸，間質(zhì)性肺病，肝腎功能不全，或者需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者。

同時(shí)選擇一組健康體檢人群（進(jìn)行肺超聲，肺功能評(píng)級(jí)）20例為對(duì)照組（III）。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

肺超聲評(píng)估：用通用電氣超聲儀，選用相控陣凸面探頭，超聲探頭3.5-10.0MHz，患者均為仰臥位。分別對(duì)患者兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁以及后胸壁的上、下部共12個(gè)肺區(qū)進(jìn)行檢查。超聲影像定義：1.正常通氣區(qū)：肺滑動(dòng)征伴A線(xiàn)或少于2個(gè)單獨(dú)的B線(xiàn);2.中度肺通氣減少區(qū)：多發(fā)，典型B線(xiàn);3，重度肺通氣減少區(qū)：多發(fā)融合的B線(xiàn);4.肺實(shí)質(zhì)區(qū)：組織影像伴典型的支氣管充氣征;每個(gè)區(qū)域以最嚴(yán)重的表現(xiàn)評(píng)分：N為0分，B1線(xiàn)微1分，B2線(xiàn)微2分，C為3分。LUS評(píng)分為每個(gè)區(qū)域評(píng)分的總合，分值為0-36分。

并根據(jù)超聲圖像，按照LUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行T0、T3時(shí)點(diǎn)上的評(píng)分。

如圖a中所示，可見(jiàn)正常肺圖像有蝙蝠征，P指胸膜線(xiàn)，A即為A線(xiàn);圖b所示B線(xiàn)，可見(jiàn)≥3條B線(xiàn)，根據(jù)LUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其LUS均值為1分。圖c中胸膜線(xiàn)不光滑，好像從胸膜線(xiàn)處滋生了組織，其為肺不張的表現(xiàn)，因肺含氣量的喪失引起的，根據(jù)LUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可評(píng)2分。圖d中可見(jiàn)碎片征，即不規(guī)則高回聲光斑進(jìn)一步增大，暗影面積>1*2cm，并可以看到支氣管充氣征，其LUS均值為3分。

肺功能評(píng)估：根據(jù)FEV1分值來(lái)進(jìn)行肺功能的評(píng)估，分為輕度、中度、重度和極重度這四類(lèi)。FEV1分值≥80%為輕度，F(xiàn)EV1分值≥50%為中度，F(xiàn)EV1分值≥30%為重度，F(xiàn)EV1分值<30%為極重度。

血液生化檢驗(yàn)入院24小時(shí)內(nèi)完成，統(tǒng)一送檢驗(yàn)科全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。呼吸困難組患者三個(gè)時(shí)間點(diǎn)為：T1：入院2小時(shí);T2：確診后2小時(shí);T3：確診后6小時(shí);健康體檢組患者三個(gè)時(shí)間點(diǎn)為：T1：正常體檢時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)第一次不存在異常，復(fù)測(cè)三次。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行結(jié)果分析。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析比較差異，其中一般資料的比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組同一時(shí)間點(diǎn)肺功能評(píng)分比較

T1時(shí)間點(diǎn)上三組比較，I組和II組之間FEV1無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05 ），但是都明顯低于III組（P<0.05）;T2，T3時(shí)間點(diǎn)上三組比較，I組和II組之間FEV1存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），均都明顯低于III組（P<0.05）;具體數(shù)據(jù)如下表所示。

2.3 不同肺源性呼吸困難患者的超聲檢出率

20例檢出肺源性呼吸困難的患者中，肺超聲診斷結(jié)果包括：肺炎6 例，肺水腫 15例，肺間質(zhì)纖維化3例，胸腔積液并肺不張2例。其中肺超聲能夠顯示多種病理共存的情況有：心源性肺水腫合并肺炎6例，間質(zhì)纖維化合并肺炎 2例。肺超聲診斷肺炎、心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液并肺不張的特異性及準(zhǔn)確性見(jiàn)下表所示。

圖 2-1 異常肺超聲征象。（A）光滑胸膜線(xiàn)，當(dāng)雙側(cè)胸部顯示多發(fā) B 線(xiàn)且胸膜線(xiàn)尚光滑時(shí)提示心源性肺水腫;（B）不規(guī)則雜亂狀胸膜線(xiàn)，合并胸腔積液及小實(shí)變，伴隨融合狀B 線(xiàn)，提示肺炎;（C）顆粒狀胸膜線(xiàn)，提示肺間質(zhì)纖維化;（D）肺實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，與周?chē)瑲獾姆谓唤缧纬伞八槠鳌?，提示肺?（E）到達(dá)胸膜的楔形低回聲，尖端指向肺門(mén)方向，提示肺梗死;（F）大量胸腔積液并壓縮性肺不張。

3 分析

傳統(tǒng)的超聲在肺部的應(yīng)用主要用于評(píng)估胸腔積液的量，并引導(dǎo)穿刺定位，通過(guò)一些研究和臨床實(shí)踐，肺部超聲逐步開(kāi)始用于肺實(shí)質(zhì)病變，如心源性肺水腫、肺炎、肺實(shí)變、肺不張、肺栓塞、急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、肺挫傷等或氣胸。由于其無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、安全、準(zhǔn)確、能床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)，在急診或重癥監(jiān)護(hù)病房地位正在逐步提高，將來(lái)有可能成為心肺疾患的重要初步檢查手段之一。Lichtenstein 等確立了 BLUE （Bedside Lung Ultrasound in Emergency） 方案、FALLS （Fluid Administration Limited by Lung Sonography）方案等初步病因篩查的超聲檢查步驟[6]。對(duì)于 ED 和 ICU的呼吸困難患者，做出快速而正確的病因診斷，對(duì)控制病情具有重要的臨床意義，本研究旨在探討對(duì)肺超聲在檢出肺源性呼吸困難患者的價(jià)值。

通過(guò)研究，總結(jié)了肺超聲的正常及異常征象;肺超聲檢查時(shí)所使用的超聲儀器、探頭、胸部分區(qū)法以及掃查方法;著重概括了肺超聲在一些常見(jiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)等疾病中的特征性表現(xiàn)、各種征象在鑒別診斷中的應(yīng)用，以及一些有價(jià)值的臨床研究發(fā)現(xiàn)。本文對(duì)不同組同一時(shí)間點(diǎn)肺功能評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)T1時(shí)間點(diǎn)上三組比較，I組和II組之間FEV1無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05 ），提示肺功能在某些時(shí)間點(diǎn)上不能很好地區(qū)別肺源性或是心源性引起的呼吸困難;運(yùn)用肺超聲進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)，在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，三組間的LUS均值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且I組和II組之間存在的差異更顯著（P<0.01），說(shuō)明肺超聲能夠很好的鑒別肺源性或是心源性引起的呼吸困難。

還有研究表明，肺超聲對(duì)胸腔積液、肺水腫、肺實(shí)變、氣胸的診斷準(zhǔn)確性均高于 X線(xiàn)[7-9]。對(duì)于心源性肺水腫、COPD、肺炎有較高的診斷價(jià)值。本研究中，肺超聲檢測(cè)不同肺源性呼吸困難的肺疾病種類(lèi)的特異性，敏感度和準(zhǔn)確度都非常高，具有一定的參考價(jià)值。

本研究通過(guò)肺超聲篩查肺源性呼吸困難患者及其肺疾病的病因，結(jié)果顯示肺超聲能夠提示可能的病因診斷，作為一種全面而實(shí)時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)的檢查技術(shù)，肺超聲有望成為呼吸科病房呼吸困難患者首選的診斷工具。

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