雍喜

醫(yī)改，—直都是困擾中國(guó)14億人的一道難題。從2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革至今，十年來(lái)醫(yī)改取得了怎樣的進(jìn)步？被醫(yī)療界視為改革樣板的福建省三明市，進(jìn)行了怎樣的—場(chǎng)改革？

2019年12月5日至6日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處舉辦了“進(jìn)一步推廣福建三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)暨培訓(xùn)班”。11月15日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，要求各省市在2019年底之前落實(shí)相關(guān)推廣事宜，并把福建和三明的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)分解成多項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)下達(dá)，且劃定時(shí)限。

“推進(jìn)藥品集中采購(gòu)和使用是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，有力推動(dòng)了藥品價(jià)格回歸合理水平。目前，試點(diǎn)范圍正擴(kuò)大到全國(guó)。這項(xiàng)改革是藥品采購(gòu)機(jī)制的重大改革，也必將推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革更加深入?！眹?guó)家衛(wèi)健委副主任王賀勝此前表示。

那么，醫(yī)改這塊“硬骨頭”該怎么啃？三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)背后，一場(chǎng)“以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口”的醫(yī)改已經(jīng)全面鋪開(kāi)，不僅涉及藥品、耗材，還關(guān)系到醫(yī)院、企業(yè)及購(gòu)銷領(lǐng)域各相關(guān)群體的命運(yùn)。

降低藥價(jià)

“2014年，我植入了第一根心臟支架，當(dāng)時(shí)進(jìn)口支架2.8萬(wàn)元、國(guó)產(chǎn)支架1萬(wàn)多元。”曾經(jīng)身患心梗疾病的三明市民王偉告訴記者，2018年因?yàn)槊媾R心衰疾病，他被要求再次植入兩根心臟支架，他說(shuō)：“當(dāng)時(shí)進(jìn)口支架價(jià)格已降到1.6萬(wàn)元、國(guó)產(chǎn)支架價(jià)格8000多元?！?/p>

王偉還發(fā)現(xiàn)，常用藥品價(jià)格也明顯下降，比如阿司匹林以前是每盒30元，現(xiàn)在是每盒7元;波立維片從原先的一粒18元下降到13.1元。

“我們醫(yī)院現(xiàn)在是全國(guó)治療費(fèi)用最便宜的醫(yī)院之一?！比魇杏认h總醫(yī)院黨委書記楊孝燈自豪地告訴本刊記者，尤溪縣是三明醫(yī)改的試驗(yàn)田和先行者，也是很早進(jìn)行醫(yī)療改革的踐行者。

從2012年開(kāi)始，尤溪縣逐步推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。作為縣域醫(yī)改試點(diǎn)，尤溪縣的經(jīng)驗(yàn)是從醫(yī)藥切入，帶動(dòng)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，逐步破解“看病貴”問(wèn)題。

如何把用藥價(jià)格降下來(lái)？楊孝燈給出了答案：第一，改變部分醫(yī)生不良的處方用藥行為，即改變?cè)嗅t(yī)生為了醫(yī)藥回扣而開(kāi)出“大處方”用藥的行為;第二，改變部分醫(yī)生使用藥品的行為，即不需要使用的藥品不使用;第三，通過(guò)醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，帶動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格下降。

“政府通過(guò)實(shí)行藥品、耗材零差價(jià)銷售，藥品、耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)，遏制了藥品、耗材價(jià)格虛高?！睏钚艚榻B說(shuō)，醫(yī)改以來(lái)，尤溪縣先后6次動(dòng)態(tài)調(diào)整5000多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)性收入占比。從藥品、耗材擠壓出來(lái)的價(jià)格水分，一部分讓利給患者，另一部分轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)性收入，用于提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇。醫(yī)?；鹪谒幤?、耗材支出方面做減法，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支出方面做加法。

“三明醫(yī)改”經(jīng)驗(yàn)的本質(zhì)是打破傳統(tǒng)利益格局?！巴黄评娣h，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委體改司—級(jí)巡視員朱洪彪在新聞發(fā)布會(huì)上發(fā)言稱。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

“騰籠”換來(lái)什么“鳥(niǎo)”？楊孝燈告訴記者，通過(guò)降低藥價(jià)，提高醫(yī)務(wù)人員的年薪待遇，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”達(dá)到了多方共贏：第一，老百姓看病費(fèi)用降低;第二，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)結(jié)余，提高了住院患者的報(bào)銷比例;第三，醫(yī)務(wù)人員提高了年薪待遇。

三明市委書記林興祿認(rèn)為，三明的醫(yī)藥改革核心路徑是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，將醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療管理統(tǒng)一起來(lái)，建立“三醫(yī)”領(lǐng)導(dǎo)體制，形成高效的決策和推進(jìn)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考核機(jī)制、藥品采購(gòu)、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革。

首先聯(lián)動(dòng)的是醫(yī)藥：破解醫(yī)藥在流通環(huán)節(jié)中虛高的價(jià)格，通過(guò)“三明聯(lián)盟”采購(gòu)平臺(tái)帶量采購(gòu)，讓藥價(jià)降下來(lái);第二聯(lián)動(dòng)的是醫(yī)保：原來(lái)管醫(yī)保的人不管支付，花錢和管錢的人脫節(jié)，醫(yī)保改革是進(jìn)行支付方式的改革，對(duì)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，杜絕浪費(fèi);第三聯(lián)動(dòng)的是醫(yī)療：醫(yī)生需要激勵(lì)，其服務(wù)質(zhì)量應(yīng)有保障，廉政風(fēng)險(xiǎn)要得到管控，所以醫(yī)生的激勵(lì)和約束要形成一個(gè)機(jī)制。

過(guò)去，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付主要是按項(xiàng)目支付，即后付制?！昂蟾吨谱畲蟮谋锥?，是讓醫(yī)院和醫(yī)生在補(bǔ)償機(jī)制不合理的條件下提供過(guò)度服務(wù)，可能出現(xiàn)大處方、大檢查問(wèn)題?！备呒?jí)會(huì)計(jì)師出身的三明市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)徐志鑾介紹說(shuō)，因?yàn)檫@樣可以獲得更多的醫(yī)保收入。而支付方式改革可以遏制按項(xiàng)目付費(fèi)下的過(guò)度服務(wù)問(wèn)題，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。

以三明市沙縣總醫(yī)院為例，每年三明市醫(yī)保局會(huì)核算一筆錢預(yù)付給沙縣總醫(yī)院，這筆錢差不多能覆蓋每年沙縣地區(qū)患者的醫(yī)療費(fèi)用。如果在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院有大處方、大檢查的行為，有不合理并且超出預(yù)算的錢，就需要醫(yī)院來(lái)承擔(dān)。但是如果醫(yī)院用最節(jié)省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下來(lái)的費(fèi)用就可以變成醫(yī)院的收入。如此，醫(yī)院就會(huì)主動(dòng)監(jiān)管醫(yī)生的診療行為。

2018年一年，三明市的醫(yī)?；鸾Y(jié)余1.36億元。“有結(jié)余，就全部撥給醫(yī)院了，醫(yī)院怎么用這筆錢，就由醫(yī)院自己決定。”徐志鑾說(shuō)。

醫(yī)防并重

“兒童有過(guò)敏反應(yīng)一般在三五分鐘出現(xiàn)，衣服最好穿棉制、絲制的，對(duì)皮膚磨損不大的，對(duì)傷口比較好。”三明市尤溪縣總醫(yī)院醫(yī)生王俊每年12月定期下鄉(xiāng)出診，在他掛點(diǎn)的尤溪縣總醫(yī)院西濱分院，一大早，預(yù)防接種門診室里就擠滿了前來(lái)預(yù)防接種的家長(zhǎng)和兒童。

王俊告訴記者，以前醫(yī)生下鄉(xiāng)的主要職責(zé)是以治病為主，現(xiàn)在會(huì)跟病人談一談健康教育，比如這個(gè)疾病怎么預(yù)防，比如病人部分疾病不用出鄉(xiāng)，在本地就可以解決。

徐志鑾認(rèn)為，過(guò)去醫(yī)?；鹬荒苡糜诳床。F(xiàn)在拓寬醫(yī)保支付的理念，向健康理念轉(zhuǎn)變，就是醫(yī)?；鸩坏梢杂糜卺t(yī)療的結(jié)算，同時(shí)包干基金還可以用于健康教育、健康促進(jìn)、慢性病一體化管理、家庭醫(yī)生簽約，還可以用于縣級(jí)醫(yī)院人才、資源、技術(shù)的下沉，讓老百姓在家門口就能夠享受到縣級(jí)醫(yī)院的待遇，真正做到以健康為中心。

“基金包干對(duì)我們總院來(lái)講就是要改變醫(yī)療服務(wù)模式?！痹跅钚艨磥?lái)，改革倒逼醫(yī)院院長(zhǎng)重視預(yù)防的工作，目的就是促進(jìn)樹(shù)立“醫(yī)防并重”的理念。從分級(jí)診療方面來(lái)講，醫(yī)院促進(jìn)病人在縣內(nèi)就診，在基金上又可以達(dá)到節(jié)約的目的。

據(jù)了解，2018年尤溪縣總醫(yī)院主治及以上醫(yī)師駐鄉(xiāng)駐村1250人次、開(kāi)展門診6000多人次、查房3400多人次，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向基層延伸。

如今在三明，以人民健康為中心，為群眾提供“全方位全過(guò)程全生命周期”的衛(wèi)生與健康服務(wù)，已成為醫(yī)療行業(yè)廣泛的共識(shí)。