王 瑩，肖雅娟*

（包頭市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目前腦梗死患者數(shù)量在不斷的增加，尤其是不斷增加的致死率、病殘率降低了人們的生活質(zhì)量，也給人們的生活帶來沉重的負擔，有研究發(fā)現(xiàn)，ACI不僅能導(dǎo)致明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，還能導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能改變，甲狀腺素水平在ACI患者中出現(xiàn)不同程度變化。

1 急性腦梗死患者甲狀腺素水平的變化

在正常情況下，下丘腦釋放促甲狀激素釋放激素（TRH）調(diào)節(jié)腺垂體促甲狀腺激素（TSH）的分泌，TSH則刺激甲狀腺細胞分泌T4和T3；血液中T4和T3濃度的變化通過負反饋作用，來維持下丘腦—腺垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)環(huán)路的恒定，這就是下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)，ACI時腦組織的一系列變化如血液循環(huán)障礙、腦缺血、水腫及腦結(jié)構(gòu)受到移位或破壞，使下丘腦-垂體-甲狀腺素軸神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)直接或間接受到影響，造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，以及一系列內(nèi)分泌及代謝方面的變化。臨床上非甲狀腺疾病引起的甲狀腺激素水平變化稱正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS），包括低T3綜合征、低T3和T4綜合征、高T4綜合征和高T3和T4綜合征，在ACI患者中低T3綜合征最常見且報道最多。

ACI患者出現(xiàn)低T3綜合征的原因有：（1）嚴重疾病時大量細胞因子在應(yīng)激反應(yīng)下釋放入血，下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)在多種途徑作用下活動受到抑制，即TSH分泌減少、減弱對甲狀腺的刺激和對促甲狀腺釋放激素的應(yīng)答減弱；（2）5’－脫碘酶在腦梗死缺血、缺氧及水腫的應(yīng)激反應(yīng)下活性受到抑制或者含量下降導(dǎo)致外周組織中的T4向T3轉(zhuǎn)化減少，最終血清T3水平下降，同時組織對T3的反應(yīng)性也下降；（3）在細胞水平方面，在缺氧，嚴重感染情況下，促炎性細胞因子參與如白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等增多，在細胞核及胞漿水平影響外周組織對T3的反應(yīng)[1]；（4）兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇激素在應(yīng)激狀態(tài)下分泌增加，抑制下丘腦－垂體－甲狀腺軸活性，減少甲狀腺激素分泌，使機體代謝紊亂，導(dǎo)致活性T3含量下降；（5）急性腦梗死時血中甲狀腺素抑制物由于血漿白蛋白的反應(yīng)性降低及甲狀腺結(jié)合球蛋白合成減少而增高，此物質(zhì)滲入血液循環(huán)，與組織蛋白以共價鍵的形式結(jié)合來影響甲狀腺的功能，抑制T3、T4與細胞和血清蛋白的結(jié)合，機體處于低代謝狀態(tài)；以上這些因素通過共同作用，導(dǎo)致了ACI患者血清甲狀腺素水平的明顯下降。

2 甲狀腺素水平與ACI患者病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系

國內(nèi)學者馬衛(wèi)琴等[2]研究顯示T3、FT3的降低及TSH增高與病情嚴重程度及預(yù)后最為密切相關(guān)，低T3水平可能是ACI患者預(yù)后不良的危險因素之一，并且FT3下降程度與ACI病情嚴重程度及預(yù)后相關(guān)，認為FT3越低的患者病情及預(yù)后越差；冀玉婷等[3]研究也指出入院時患者T3水平與NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分和mRS（Rankin量表）評分具有顯著負相關(guān)性?？傊F(xiàn)有研究較一致地認為腦梗死急性期血清T3、FT3的異常變化是判定其病情、預(yù)后等的一種客觀指標。

3 甲狀腺素水平與ACI患者病變部位和大小的關(guān)系

國內(nèi)學者張金潛等[4]認為T3值隨著腦梗死面積的增大而降低，面積越大T3越低，病情越重，預(yù)后也越差；可能是大面積腦梗死的患者病情危重，嚴重擠壓或直接破壞下丘腦、垂體的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，使TRH、TSH分泌障礙導(dǎo)致外周甲狀腺激素水平下降的原因。

4 ACI患者促甲狀腺激素（TSH）水平的變化

促甲狀腺激素（TSH）是由腺垂體分泌的，調(diào)節(jié)甲狀腺的功能，形成下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)，對維持血液中甲狀腺激素水平相對穩(wěn)定起到重要作用。血清中單純的TSH水平升高，稱為亞臨床性甲狀腺功能減退癥(SH)；如果同時合并血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）降低，稱為甲狀腺功能減退癥（甲減）。大多數(shù)研究表明[5]ACI患者促甲狀腺激素（TSH）高于健康人。

急性腦梗死患者血清TSH水平變化的機制推測可能是：（1）腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高或腦血液循環(huán)障礙，使垂體激素分泌異常，導(dǎo)致TSH分泌增多；（2）腦組織受到損害，神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化，導(dǎo)致 TSH 釋放增加；（3）可能與垂體局部多巴胺及其他細胞因子增多有關(guān)；（4）下丘腦—垂體的直接病變，垂體腺細胞在變性壞死時其所分泌或儲存的相應(yīng)激素釋放入垂體血管叢，最終隨腦血流循環(huán)進入體循環(huán)，引起外周靜脈血中TSH增高或下丘腦受到刺激，導(dǎo)致促甲狀腺釋放激素釋放增多，進而促使垂體TSH分泌增多等。但是也有研究表明[6]ACI患者促甲狀腺激素（TSH）低于健康人,目前ACI患者血清TSH水平變化研究結(jié)果尚無統(tǒng)一意見。

5 TSH水平與急性腦梗死患者病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系

Akhoundi等[7]研究指出首次發(fā)作的腦梗死患者在功能恢復(fù)1個月和3個月的對比研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減（SH）組預(yù)后較好，死亡率較低；同時發(fā)現(xiàn)入院時SH組功能缺損相對較輕但差異無顯著性。國內(nèi)也有研究結(jié)果提示ACI患者血清TSH水平與患者病情嚴重程度及臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有相關(guān)性，但也有人研究發(fā)現(xiàn)TSH變化與預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)，可能的原因與目前TSH變化的確切機制尚不清楚有關(guān)，還有待進一步研究。

6 急性腦梗死患者甲狀腺功能激素水平異常的治療

甲狀腺激素可增加機體代謝率、升高消耗量，有研究[8]認為ACI的患者給予甲狀腺激素治療可能會導(dǎo)致病情惡化，因此不應(yīng)予以甲狀腺激素治療，在無其他特殊癥狀患者可不采用藥物干預(yù)治療，原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)后，甲狀腺激素水平可自行糾正；但相反觀點認為，T3對ACI患者具有神經(jīng)保護作用，認為補充FT3可減小梗死灶面積，可以改善患者神經(jīng)功能，補充甲狀腺激素不僅可以改善甲狀腺功能，還有助于促進腦源性神經(jīng)生長因子的表達，從而促進神經(jīng)元重塑和再生。所以，ACI患者血清甲狀腺激素水平變化是否給予甲狀腺激素治療尚無統(tǒng)一標準。

7 小 結(jié)

目前國內(nèi)外有較多ACI患者血清甲狀腺激素水平變化的相關(guān)研究，研究顯示ACI患者存在不同程度的甲狀腺素水平改變，但結(jié)果不盡相同，血清甲狀腺激素水平的變化與ACI患者病情嚴重程度和預(yù)后有一定的關(guān)系，可以作為評估病情及預(yù)后的客觀指標之一；但在腦梗死急性期是否給與補充甲狀腺素治療仍持有不同觀點。另外促甲狀腺激素（TSH）水平變化與ACI的關(guān)系結(jié)果不一，并且與ACI預(yù)后的相關(guān)性無統(tǒng)一結(jié)論，還有待進一步研究。臨床研究時應(yīng)減小選擇偏倚、增大樣本量、延長觀察時間、增加長期隨訪，考慮到藥物的相互作用等，為甲狀腺激素水平在ACI患者的預(yù)防、治療、評估、預(yù)后提供更多的臨床意義。