李芯雨 陳中琦 吉寧飛 張明順

1國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)抗體技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系211166;2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科210029

截至2020年9月13日20時(shí),嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (severe acute respiratory syndro me coronavirus 2,SARS-Co V-2)引起的新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19)已造成188個(gè)國(guó)家或地區(qū)超過(guò)2 878萬(wàn)人感染,92 萬(wàn)人死亡(數(shù)據(jù)來(lái)自John Hopkins CSSE,https：//coronavirus.jhu.edu/map.ht ml)。ARDS 是一種以急性起病的嚴(yán)重呼吸困難、頑固性低氧血癥、彌漫性肺泡損傷并進(jìn)展為急性呼吸衰竭為特點(diǎn)的臨床綜合征,具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn),是COVID-19重癥患者的常見(jiàn)致死原因之一[1]。本文將從COVID-19合并ARDS角度綜述最新的臨床和研究進(jìn)展。

1 流行病學(xué)

目前的臨床資料顯示,ARDS是COVID-19的常見(jiàn)致命性并發(fā)癥之一,COVID-19 的病死率有近50%歸因于ARDS[2]。在疫情較重的武漢市,一定點(diǎn)醫(yī)院收治的41例患者中,12例 (29%)合并ARDS,從出現(xiàn)癥狀到發(fā)展為ARDS時(shí)間的M(QR)為9 (6)d,從出現(xiàn)癥狀到需要使用機(jī)械通氣時(shí)間的M(QR)為10.5 (7)d,進(jìn)入ICU 時(shí)間的M(QR)為10.5 (9)d[3]。有時(shí)病情進(jìn)展非常迅速,COVID-19可在2 d內(nèi)發(fā)展為ARDS[4-5]。武漢金銀潭醫(yī)院99例住院患者中17 例 (17%)患者出現(xiàn)ARDS,其中11例 (11%)病情迅速惡化,最終發(fā)展為多器官衰竭而導(dǎo)致死亡[1]。紐約市首批收治進(jìn)入ICU 的300例患者中275例(91.7%)符合ARDS 標(biāo)準(zhǔn),該組患者30 d 存活率為43.6%[6]。韓國(guó)永安大學(xué)醫(yī)學(xué)中心一項(xiàng)回顧性研究的98例確診患者中,13例符合ARDS且全部接受ICU 治療[7]。一項(xiàng)納入6個(gè)研究、50 466例患者的薈萃分析得出因COVID-19住院的患者ARDS發(fā)生率為14.8%[8]。

2 臨床癥狀與危險(xiǎn)因素

識(shí)別COVID-19合并ARDS的臨床特征有利于盡早治療,最常見(jiàn)的初始癥狀依次為發(fā)熱、干咳、鼻塞。武漢市金銀潭醫(yī)院的一項(xiàng)納入84例COVID-19合并ARDS患者的隊(duì)列研究中,ARDS患者與無(wú)ARDS患者相比呼吸困難的發(fā)生率更高[5]。武漢市中心醫(yī)院的一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),入院時(shí)有乏力癥狀的患者更易出現(xiàn)ARDS[9]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),入院時(shí)出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難的患者更易發(fā)展為重癥及出現(xiàn)ARDS[10]。在廣東省的一項(xiàng)多中心臨床研究中,45例重癥患者中37 例 (82.2%)出現(xiàn)了ARDS[11]。相對(duì)于輕癥患者,重癥患者發(fā)生ARDS的比例更高。武漢中南醫(yī)院221例住院患者中無(wú)非重癥患者出現(xiàn)ARDS,而87.3%重癥患者出現(xiàn)ARDS[12]。高齡 (>65 歲)、發(fā)熱(≥39 ℃)、高血壓、糖尿病、嗜中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞瘤 (以及較低的CD3+和CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù))、器官功能障礙、炎癥相關(guān)指數(shù)升高 (高敏感度C-反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白)及凝血異常 (凝血酶原時(shí)間和D-二聚體升高)都與ARDS發(fā)生的較高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[5]。針對(duì)COVID-19 重癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),男性、高齡 (>65歲)[13]、既往有糖尿病、腦血管病和慢性腎臟疾病的患者[9]更容易出現(xiàn)ARDS。此外,在COVID-19 中ARDS 的嚴(yán)重程度與APACHE Ⅱ、SOFA、CURB評(píng)分正相關(guān)[9]。何為群等[14]分析了25例SARS合并ARDS患者病例后指出,高齡、缺氧持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)、血小板減少、高血鈉、血肌酐升高為SARS合并ARDS 患者死亡高危因素。COVID-19 合并ARDS發(fā)生的高危因素及其發(fā)生機(jī)制尚有待進(jìn)一步闡述。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查,尤其是血?dú)夥治鰧?duì)于COVID-19 和ARDS的診斷、分級(jí)和病情轉(zhuǎn)歸具有重要意義。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的 《新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第八版)》,成年患者符合下列任何一條即為重型COVID-19：出現(xiàn)氣促,呼吸頻率≥30 次/min;靜息狀態(tài)下,指血氧飽和度≤93%;氧合指數(shù)≤300 mm Hg(1 mmHg=0.133 k Pa)高海拔地區(qū) (海拔超過(guò)1 000 m)地區(qū)需要根據(jù)以下公式對(duì)氧合指數(shù)進(jìn)行校正：氧合指數(shù)×[760/大氣壓 (mm Hg)];臨床癥狀進(jìn)行性加重,肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者[15]。而對(duì)于ARDS的診斷,柏林定義依氧合指數(shù)將ARDS 分為輕度(200～300 mm Hg)、中度 (100～200 mmHg)、重度 (≤100 mm Hg)3 個(gè)等級(jí),合并ARDS 患者均屬于重型COVID-19。浙江省的一項(xiàng)多中心91例患者的病例報(bào)道中,18例表現(xiàn)出Pa O2下降[16]。中南醫(yī)院ICU 44 例重癥患者Pa O2的M (QR)為66 (34)mm Hg[12]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院 住 院 患 者 死 亡 前 24 h Pa O2的M(QR) 為47 (21)mm Hg[17]。合并ARDS的患者相比于無(wú)ARDS患者,氧合指數(shù)下降明顯 (145 mm Hg比475 mm Hg)[9]。此外,合并ARDS的COVID-19患者相比無(wú)ARDS患者,外周血淋巴計(jì)數(shù)下降,C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、尿素氮、D-二聚體、纖維蛋白原升高,且與其ARDS 嚴(yán)重程度相關(guān)[9]。Gibson等[4]提出血液中的白細(xì)胞數(shù)、外周血淋巴數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平對(duì)于提示COVID-19合并ARDS有重要意義。

4 影像表現(xiàn)

影像學(xué)檢查對(duì)于識(shí)別和管理ARDS具有一定意義。盡管病因不同,ARDS的影像表現(xiàn)存在一些共同點(diǎn)：發(fā)病12～24 h內(nèi),常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫,雙肺彌漫性密度升高,透亮度下降,可有小片狀模糊陰影;發(fā)病1～3 d后,雙肺呈現(xiàn)出肺泡性肺水腫改變,先表現(xiàn)為斑片狀,隨后融合為大片模糊陰影[18];當(dāng)肺臟出現(xiàn)實(shí)變時(shí),雙肺野普遍變白,常稱(chēng) “白肺”,心影輪廓消失,僅肋膈角處殘留少量透亮影像;發(fā)病7 d后,肺部陰影逐漸消失,部分患者肺部殘留纖維化。COVID-19患者的胸部CT 影像普遍異常,60%以上呈現(xiàn)雙肺磨玻璃影和實(shí)變,實(shí)變病灶在重癥患者中更常見(jiàn)。重癥患者的胸部CT 影像常出現(xiàn)雙肺彌漫性病變,以實(shí)變影為主合并磨玻璃影,部分重癥患者出現(xiàn) “白肺”,轉(zhuǎn)歸期病變吸收、消失,有殘留纖維索條影[19]。1 例重癥COVID-19合并ARDS、敗血性休克、MODS的患者的CT影像顯示炎性病變、肺周磨玻璃影和kerley線,提示患者存在ARDS相關(guān)的肺水腫和肺纖維化[20-21]。2例意大利的輸入性病例后續(xù)進(jìn)展為ARDS,X 線和CT 掃描結(jié)果顯示,患者肺部除了多處斑塊狀玻璃混和鋪路石征外,還發(fā)現(xiàn)肺血管管徑擴(kuò)大而內(nèi)徑縮小的非典型病變,原文作者認(rèn)為是肺部惡化的早期放射學(xué)體征[22]。

5 病理特征

1例尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)COVID-19患者存在雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出,右肺有明顯的肺泡上皮細(xì)胞脫落和透明膜形成,左肺顯示肺水腫與透明膜,提示ARDS[23]。一項(xiàng)回顧性研究在COVID-19 重癥患者發(fā)病早期階段的肺組織標(biāo)本中,發(fā)現(xiàn)了彌漫性的肺泡損傷 (包括肺泡水腫與富含蛋白質(zhì)的滲出液)、血管堵塞、局灶性纖維蛋白簇和炎細(xì)胞浸潤(rùn),以及肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)增厚[24]。值得注意的是,這幾點(diǎn)均與ARDS產(chǎn)生的病理生理有關(guān)。

6 治療

6.1 呼吸支持

6.1.1 氧療 ARDS患者表現(xiàn)為頑固性低氧血癥,而氧療是緩解低氧血癥的基本手段。氧療可以通過(guò)增加肺泡氣氧分壓,從而提高Pa O2,糾正低氧血癥,緩解因缺氧導(dǎo)致的呼吸肌疲勞,降低心臟代償性做功。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的呼吸困難程度與治療反應(yīng)選擇合適的氧療方案。臨床常用的氧療方法包括：經(jīng)鼻高流量氧療、面罩吸氧法、氣道壓力釋放通氣等。其中經(jīng)鼻高流量濕化吸氧常用于治療輕癥ARDS,常用通氣流量是40～60 L/min,并根據(jù)患者的氧飽和度情況,選擇合適的吸入氧濃度,保證患者的Sa O2不低于95%,呼吸頻率在25～30次/min。

6.1.2 機(jī)械通氣

6.1.2.1 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 常規(guī)氧療主要用于輕癥ARDS,多數(shù)患者一旦診斷為ARDS,應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。COVID-19一線治療人員提出,COVID-19 合并輕、中度ARDS的患者在無(wú)明顯禁忌證時(shí)可以采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣,但如果患者呼吸狀況2 h未得到改善,呼吸頻率>35次/min,潮氣量>9 ml/kg,或氧合指數(shù)<150 mm Hg,無(wú)論氧飽和度多少,應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。此外,還需觀察患者對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的耐受性,若患者出現(xiàn)焦慮、失眠、甚至意識(shí)障礙時(shí),應(yīng)考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣[25]。

6.1.2.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣 盡早主動(dòng)進(jìn)行氣管插管并使用肌肉松弛藥物可以使重癥ARDS患者的肺部盡早得到休息,降低炎癥反應(yīng)[26],減少肺應(yīng)力損傷。ARDS治療指南推薦采用肺保護(hù)性通氣策略,主要內(nèi)容包括小潮氣量通氣、控制氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30～35 c mH2O (1 c mH2O=0.098 k Pa)、肺復(fù)張、采用合適水平的呼氣末正壓和保留患者的自主呼吸[27]?；颊卟∏榉€(wěn)定后則及時(shí)撤機(jī),常用撤機(jī)指征主要有：(1)誘發(fā)呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制。(2)氧合狀況穩(wěn)定。氧合指數(shù)≥200 mm Hg、最大吸氣壓<-25 mm Hg、呼吸指數(shù)<80,提示易于撤機(jī);呼吸指數(shù)>105,提示難于撤機(jī)。(3)循環(huán)狀況穩(wěn)定。(4)無(wú)明顯的呼吸性酸中毒。

6.1.2.3 機(jī)械通氣后續(xù)護(hù)理 氣管插管后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣道管理,及時(shí)清理口腔與氣道分泌物,警惕呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,推薦密閉式吸痰管,避免中斷呼氣末正壓造成肺不張[28]。ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)常使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,以保證人機(jī)協(xié)調(diào),避免呼吸機(jī)造成的肺損傷,但過(guò)度鎮(zhèn)靜可能會(huì)導(dǎo)致患者失去自主呼吸能力,不利于COVID-19患者的預(yù)后,WHO 不推薦氧合指數(shù)<150 mm Hg 的COVID-19患者使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物[29]。無(wú)禁忌證的情況下,患者可采用30°～45°半臥位,避免胃腸內(nèi)容物反流入下呼吸道,引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。此外,既往研究表明在機(jī)械通氣時(shí)采用俯臥位可以提高接受保護(hù)性肺通氣的ARDS患者的生存率[30-32],WHO 也強(qiáng)烈推薦重癥COVID-19 合并ARDS患者保持12 h/d俯臥位通氣[29]。

6.1.3 體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO) ECMO 是一種體外心肺替代技術(shù),CESAR、EOLIA 及后續(xù)研究揭示V-V ECMO 是嚴(yán)重ARDS患者的挽救性治療措施。魏翔等[33]提出在本次COVID-19 中,ECMO 撤機(jī)的成功率較低,應(yīng)當(dāng)在病情惡化跡象出現(xiàn)早期使用ECMO,而不是將ECMO 作為補(bǔ)救措施,提升ECMO 救治的成功率。包含10個(gè)國(guó)家,54個(gè)合作中心的歐洲ICU 注冊(cè)系統(tǒng)收集的398例危重患者在進(jìn)入ICU 的前7 d 中,293 例患者診斷為ARDS,11 例患者使用了ECMO,7 例患者幸存[34]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院9 例行ECMO 輔助治療的患者均有效改善低氧血癥[35]。針對(duì)合并ARDS患者的回顧性隊(duì)列研究提出,應(yīng)該盡早為出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭的患者提供ECMO[36]。

我國(guó)的一項(xiàng)COVID-19救治專(zhuān)家共識(shí)提出,經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的ARDS機(jī)械通氣治療后仍然難以糾正的低氧血癥,在無(wú)禁忌證的情況下,若滿(mǎn)足以下條件之一考慮啟用ECMO：(1)氧合指數(shù)<100 mmHg;(2)氣道平臺(tái)壓>35 c mH2O;(3)PaCO2>50 mm Hg 且p H <7.25[28]。此 外,有COVID-19醫(yī)護(hù)人員提出可以放寬ECMO 的上機(jī)指征,在積極救治的情況下,若患者的病情仍然持續(xù)進(jìn)展,氧合指數(shù)<150 mm Hg,預(yù)計(jì)還將惡化時(shí)即可上機(jī),改善機(jī)體的缺氧狀況[25]。在COVID-19中,ECMO 術(shù)后的個(gè)體化護(hù)理監(jiān)測(cè)對(duì)救治的穩(wěn)定性和成功率至關(guān)重要。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容包括實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ECMO 管路通暢、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常,患者出血及凝血情況、呼吸功能狀況、血流動(dòng)力情況、尿量,對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理,控制感染,預(yù)防壓瘡,自身防護(hù)交叉感染等[37]。

6.2 抗病毒藥物 目前尚無(wú)有效的抗SARS-Co V-2 的藥物,《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第八版)》提出可以試用的抗病毒藥物包括：α-干擾素、利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用)、磷酸氯喹、阿比多爾以及多種中藥[15]。具備抗2019-n Co V 潛能、臨床易獲取且性?xún)r(jià)比高的藥物主要包括干擾素、阿比多爾和磷酸氯喹,但確切的臨床療效及安全性還需進(jìn)一步觀察。6.3 抗菌藥物 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第八版)》指出需避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物,但對(duì)于重癥和危重癥患者必要時(shí)可以給予抗菌藥物治療繼發(fā)感染[15]。武漢一項(xiàng)221例COVID-19患者的數(shù)據(jù)分析指出,接受侵入性導(dǎo)管治療的患者更容易發(fā)生二次感染,包括院內(nèi)多重耐藥病原體,如鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和腸球菌[12]。一項(xiàng)薈萃分析指出ICU 患者有更高的細(xì)菌共同感染率[38]。在條件允許的情況下,應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理選擇抗菌藥物,對(duì)于氣道開(kāi)放的危重型患者,在積極尋找病原的同時(shí),應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,具體用藥方案可以參考 《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南 (2018年版)》[39]。

6.4 免疫治療 一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)重癥患者相比于輕中度患者,外周血中性粒細(xì)胞/CD8+T 淋巴細(xì)胞比例、IL-6、IL-10、IL-2和γ-干擾素水平升高[40]。對(duì)COVID-19 合并ARDS的患者外周血流式細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn),CD4+T 細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞顯著減少,CD4+T 細(xì)胞中促炎性CCR6+Th17的濃度增加,CD8+T 細(xì)胞毒性增強(qiáng)[23],提示異常的免疫功能是COVID-19合并ARDS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。相關(guān)回顧性分析指出靜脈注射人免疫球蛋白可明顯提高危重患者生存率[41]。靶向免疫細(xì)胞的免疫治療也是可能的方法之一。

6.4.1 免疫調(diào)節(jié)劑 α-干擾素和胸腺肽α1 是COVID-19治療中常用的2種免疫調(diào)節(jié)劑。α-干擾素可按照成人每次500萬(wàn)U 或者相應(yīng)劑量,加入滅菌注射用水2 ml,2次/d霧化吸入使用[15]。胸腺肽α1 是一種雙向免疫調(diào)節(jié)劑,有學(xué)者提出對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、細(xì)胞免疫功能低下的患者,可考慮使用胸腺肽α1[28]。

6.4.2 免疫球蛋白 對(duì)雙肺廣泛性病變、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6升高的重癥患者,可以考慮使用托珠單抗治療[15]。北京協(xié)和醫(yī)院提出重癥患者可酌情早期靜脈輸注免疫球蛋白0.25～0.50 g/ (kg·d),療程3～5 d[42]。

6.5 康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療 康復(fù)者恢復(fù)期血漿中存在中和抗體。既往研究發(fā)現(xiàn),針對(duì)HIV-1的中和抗體參與游離病毒清除和阻斷新感染,并且加速感染細(xì)胞清除[43-44]。此外,恢復(fù)期血漿治療可降低甲型H1 N1流感及SARS-Co V感染患者病死率[44]。 《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案 (試行第二版)》明確提出,針對(duì)病情進(jìn)展較快、重癥、危重癥的COVID-19患者,在符合相關(guān)規(guī)定的情況下,可以采用康復(fù)者恢復(fù)期血漿進(jìn)行治療[45]。首期恢復(fù)期血漿治療結(jié)果顯示,患者接受治療12～24 h后,血氧飽和度提高,病毒載量下降,主要炎癥指標(biāo)明顯下降,淋巴細(xì)胞比例上升,患者的臨床體征明顯好轉(zhuǎn)[46]。篩選出中和抗體滴度高的恢復(fù)期血漿為臨床治療提供了新手段,同時(shí)也應(yīng)當(dāng)警惕血漿質(zhì)量不穩(wěn)定、病原體血液傳播、過(guò)敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。

6.6 皮質(zhì)類(lèi)固醇治療 回顧性多中心研究分析武漢市150例患者資料后發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致COVID-19高病死率的因素可能是病毒激活的炎癥因子風(fēng)暴或心肌炎[47]。歐洲ICU 注冊(cè)系統(tǒng)的入院和治療數(shù)據(jù)表明,危重患者的特點(diǎn)是細(xì)胞因子和細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的炎癥和凝血激活、嚴(yán)重缺氧,約24%的病例進(jìn)展為多器官衰竭和死亡[34]。越來(lái)越多的證據(jù)提示ARDS與炎癥因子風(fēng)暴密切相關(guān),糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)激活A(yù)CE2受體和降低IL-6 水平發(fā)揮作用[48],減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài),改善肺滲出、損傷[49]。適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素還可以減少患者使用機(jī)械通氣的機(jī)率[50]。對(duì)武漢市中心醫(yī)院連續(xù)收治的30例危重癥患者和同時(shí)間段隨機(jī)納入的30例非危重癥患者的對(duì)比分析中,90%危重型患者和50%非危重型患者使用了糖皮質(zhì)激素,以期降低過(guò)激炎癥反應(yīng)的損害[51]。

關(guān)于糖皮質(zhì)激素在COVID-19中的使用存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)提出早期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇會(huì)提高血漿病毒載量[52],也有病例報(bào)道短期使用糖皮質(zhì)激素可以改善血氧飽和度、影像學(xué)表現(xiàn)[53]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案 (試行第八版)》指出,對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者,可以短期內(nèi)(3～5 d,不超過(guò)10 d)酌情使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.5～1 mg/ (kg·d),同時(shí)警惕較大劑量糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用[15]。

So等[2]報(bào)道的7 例接受機(jī)械通氣的COVID-19 合并ARDS患者均進(jìn)行了高劑量短期糖皮質(zhì)激素治療,糖皮質(zhì)激素使用中位時(shí)間為13 d,7例患者的發(fā)熱和缺氧均得到改善,C-反應(yīng)蛋白水平顯著降低;不良反應(yīng)包括5例患者出現(xiàn)高血糖,2例患者出現(xiàn)妄想。一項(xiàng)納入200例COVID-19患者的開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),短期高劑量使用地塞米松能夠降低機(jī)械通氣治療 (包括ECMO)患者的28天死亡率[54]。

7 預(yù)后

COVID-19 合并ARDS 患者的病死率極高,且隨著ARDS的嚴(yán)重程度升高而升高[13]。通過(guò)對(duì)武漢710例確診患者病例分析發(fā)現(xiàn),35 例患者出現(xiàn)ARDS,病死率達(dá)74.3%,提示預(yù)后不良[13]。相關(guān)研究整合了7 036份英國(guó)慢性呼吸道疾病患者在線調(diào)查的數(shù)據(jù),患者反映受到與日俱增的焦慮和壓力的折磨,疫情已經(jīng)對(duì)其心理健康產(chǎn)生了消極影響[55]。由于COVID-19為新發(fā)疾病,目前尚無(wú)法獲得COVID-19合并ARDS幸存者中長(zhǎng)期恢復(fù)狀況的資料。鑒于COVID-19的感染方式、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征與SARS的相似性,可以參考SARS患者的康復(fù)狀況。根據(jù)對(duì)46例SARS幸存者的肺功能和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估,23 例 (50%)幸存者存在輕度肺功能障礙,41%的患者存在非通氣受限的運(yùn)動(dòng)能力低下[56]。一項(xiàng)為期2年、納入123 例SARS幸存者,針對(duì)其肺功能、運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況的前瞻性研究顯示,52%的幸存者肺泡內(nèi)彌散通氣受損,且CT 結(jié)果提示肺纖維化,運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況顯著低于普通人群;僅78%的幸存者恢復(fù)正常工作[57]。一項(xiàng)關(guān)于ARDS幸存者 (包含SARS合并ARDS幸存者)長(zhǎng)期影響的研究表明,ARDS的長(zhǎng)期后遺癥包括長(zhǎng)期認(rèn)知障礙、心理疾病、肺功能障礙 (3/4以上幸存者CT顯示存在肺纖維化)、神經(jīng)肌肉緊張和長(zhǎng)期護(hù)理導(dǎo)致的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[58]。

綜上所述,COVID-19 患者一旦診斷為ARDS,病情往往進(jìn)展迅速,干預(yù)措施有限,故早期識(shí)別十分關(guān)鍵。臨床上應(yīng)隨時(shí)注意患者呼吸頻率、血氧飽和度、氧合指數(shù)及肺部影像學(xué)的改變。采用LIPS評(píng)分、早期急性肺損傷相關(guān)評(píng)分及時(shí)識(shí)別和評(píng)估ARDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一旦確診,需及時(shí)予以適合的吸氧方式,并根據(jù)患者具體情況,應(yīng)用機(jī)械通氣及非機(jī)械通氣,注意機(jī)械通氣后續(xù)護(hù)理及藥物使用。必要時(shí)即時(shí)采用ECMO。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突