中國(guó)廣核集團(tuán)有限公司專職董事 殷雄

人類經(jīng)歷了三次重大的核電事故，即1979 年3 月28 日的美國(guó)三里島核事故、1986 年4 月26 日的前蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故和2011 年3 月11 日的日本福島核事故。由于核電行業(yè)具有“技術(shù)的復(fù)雜性、事故的突發(fā)性、處理的艱難性、后果的嚴(yán)重性和社會(huì)的敏感性”這五大特性，核事故的原因并不能簡(jiǎn)單地回答。但是，只要本著科學(xué)的態(tài)度，對(duì)客觀事實(shí)和規(guī)律懷有敬畏之心，還是可以從以往的教訓(xùn)中獲得某些啟示，從而對(duì)今后的思維方式與行為方式產(chǎn)生積極影響，進(jìn)而加深對(duì)核電客觀規(guī)律的認(rèn)識(shí)，以期采取切實(shí)措施，進(jìn)一步提高核電的安全性。

核電安全發(fā)展的階段性特點(diǎn)

縱觀整個(gè)核電安全的發(fā)展史，可以大致勾勒出各個(gè)發(fā)展階段的基本特征。

第一階段：核電工業(yè)起步之初。

這個(gè)階段，自世界上第一個(gè)核能發(fā)電裝置問世開始，特別是為了應(yīng)對(duì)兩次石油危機(jī)和滿足不斷增長(zhǎng)的能源需求，世界核電快速發(fā)展。但由于人們對(duì)核電工業(yè)發(fā)展規(guī)律認(rèn)識(shí)的初淺性和不完整性，一方面對(duì)設(shè)備、系統(tǒng)和設(shè)施的設(shè)計(jì)偏于保守，不可避免地對(duì)經(jīng)濟(jì)性有所忽視；另一方面在核事故的風(fēng)險(xiǎn)分析及預(yù)防、緩解措施的研究方面，在研究人的行為和預(yù)防人為原因失誤等方面存在空白，由此在安全要求等方面存在不足。

第二階段：三里島核事故之后。

1979 年3 月28 日，美國(guó)三里島核電站2 號(hào)機(jī)組二回路主給水泵跳閘，導(dǎo)致蒸發(fā)器失去主給水，隨后由于設(shè)計(jì)相關(guān)問題以及人為失誤導(dǎo)致事故擴(kuò)大，最終堆芯部分熔化，使該機(jī)組永久關(guān)閉。從此之后，核電界在減少人為失誤方面做了很多工作，以期進(jìn)一步提高人的可靠性，同時(shí)考慮嚴(yán)重事故的緩解和預(yù)防措施。三哩島核事故之后，美國(guó)核電界采取了三個(gè)方面的主要措施：在防人為原因方面，增設(shè)安全工程師崗位，進(jìn)行設(shè)備再鑒定，設(shè)置工作驗(yàn)證點(diǎn)（H 和W）；在事故管理方面，成立了應(yīng)急組織，應(yīng)用狀態(tài)導(dǎo)向法診斷與處理事故，通過模擬機(jī)加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)，主控室增設(shè)了安全盤（KPS）；在安全管理方面，成立了INPO（美國(guó)核運(yùn)營(yíng)研究所），應(yīng)用人員績(jī)效和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向法，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重事故的管理，開展廣泛的國(guó)際交流。這些良好的實(shí)踐，不同程度地被世界核電界所接受并效仿。

第三階段：切爾諾貝利核事故之后。

1986 年4 月26 日，前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站第四號(hào)核反應(yīng)堆在進(jìn)行試驗(yàn)過程中，因人為錯(cuò)誤導(dǎo)致反應(yīng)堆發(fā)生石墨燃燒而引發(fā)爆炸，成為世界上最嚴(yán)重的核事故。核電界從切爾諾貝利核事故中得到的最重要的經(jīng)驗(yàn)反饋，就是強(qiáng)調(diào)安全文化的重要性，概率安全分析方法在實(shí)踐中得到了比較廣泛的應(yīng)用。1986 年，IAEA 的國(guó)際核安全咨詢組INSAG 分析了事故的原因，在1986 年出版的《切爾諾貝利事故后審評(píng)會(huì)的總結(jié)報(bào)告》（N75-INSAG-1）中首次引入“安全文化”（Safety Culture）的概念；1988 年，IAEA 出版的《核電廠基本安全原則》（N75-INSAG-3）中，進(jìn)一步發(fā)展了“安全文化”概念，并把它作為核電廠基本安全原則之一；1991年，IAEA 出版的報(bào)告《安全文化》（N75-INSAG-4），專門論述了安全文化這一概念及相關(guān)方法。安全文化的實(shí)質(zhì)是強(qiáng)調(diào)人的思維方式與行為方式的正確性，這樣就把“人”這一改造客觀世界的本體與“物”這一客體有機(jī)地結(jié)合起來了。

第四階段：福島核事故之后。

2011 年3 月11 日，日本福島第一核電站由于冷卻系統(tǒng)被海嘯摧毀，4 臺(tái)機(jī)組相繼發(fā)生氫爆、廠房起火、乏燃料水池沸騰等事故。盡管事故的后續(xù)影響仍在發(fā)生中，許多事實(shí)真相、特別是管理方面的缺陷還沒有完全披露出來，但還是可以從目前所獲得的信息中得到一些啟示，概括地說，就是三個(gè)“更加”：政府要更加強(qiáng)調(diào)核安全監(jiān)管當(dāng)局的監(jiān)管獨(dú)立性和有效性；核電企業(yè)要更加自覺地將安全效益（包括環(huán)境效益）放在經(jīng)濟(jì)效益之前，努力踐行“安全是第一業(yè)績(jī)”的核電企業(yè)的績(jī)效觀；核電從業(yè)者要更加扎實(shí)地踐行諸如“客觀、公開、透明”“人人都是一道最后屏障”的核安全文化理念。

保障核電安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

2009 年5 月6 日，在“大亞灣核電站商運(yùn)15 周年”座談會(huì)上，曾任大亞灣核電廠法方廠長(zhǎng)的WELLA先生，講了一句振聾發(fā)聵的話：“核電工業(yè)是一個(gè)非常脆弱的工業(yè)。因?yàn)楹税踩珕栴}，無論是核電企業(yè)之間，還是核電企業(yè)內(nèi)部員工之間，都互為‘人質(zhì)’”。這句話道出了核安全的極端重要性和核事故的特殊性。

為了避免成為“人質(zhì)”，就要采取縱深防御的各種措施，來保障核安全。這些措施，其實(shí)也是互為“人質(zhì)”的，就是少了哪一個(gè)環(huán)節(jié)都不行。根據(jù)對(duì)核電發(fā)展實(shí)踐的分析，保障核安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為設(shè)計(jì)、建造和運(yùn)行，核電安全文化要全面貫穿在這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)之中。

設(shè)計(jì)。盡管說“不怕做不到，只怕想不到”這句話不太嚴(yán)密，但它也說明了“要想做得到，首先要想得到”的道理。設(shè)計(jì)是保障核安全的第一道“閘門”，它涉及三個(gè)重大環(huán)節(jié)：

首先是設(shè)計(jì)基準(zhǔn)，就是要設(shè)想到最好的結(jié)果和最壞的結(jié)果是什么，有什么合適的應(yīng)對(duì)措施。設(shè)計(jì)基準(zhǔn)也不能天馬行空式地?zé)o限制“遐想”，而是要與當(dāng)前技術(shù)發(fā)展的階段相適應(yīng)，尋求安全性、經(jīng)濟(jì)性與可行性的最佳匹配。日本福島核電站的防波堤高度為5.7 米，而此次海嘯達(dá)到15.3 米，設(shè)計(jì)基準(zhǔn)偏低，事故屬于“沒有想到”；而與之毗鄰的女川核電站的防波堤為15 米，海嘯為14 米，結(jié)果就是“安然無恙”。相鄰不遠(yuǎn)的兩座核電站的防波堤設(shè)計(jì)基準(zhǔn)相差這么大，顯然屬于設(shè)計(jì)基準(zhǔn)不明確、不統(tǒng)一。

其次是堆型選擇，核反應(yīng)堆的概念模型約有900多種，但現(xiàn)在真正建成的堆型也就是那么有限的幾種，這就存在一個(gè)技術(shù)選擇的問題。經(jīng)過全世界的運(yùn)行實(shí)踐證明，目前公認(rèn)的安全性較好的堆型就是壓水堆。今后還要進(jìn)行不斷改進(jìn)，安全性會(huì)進(jìn)一步提高。

第三是技術(shù)進(jìn)步，人類只有通過不斷總結(jié)技術(shù)發(fā)展過程中正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才會(huì)有真正的技術(shù)進(jìn)步，而且這種進(jìn)步應(yīng)該是漸進(jìn)的。技術(shù)的進(jìn)步，只能通過不斷的實(shí)踐得到有益反饋才能取得。沒有行業(yè)的實(shí)踐活動(dòng)，便沒有技術(shù)的逐漸進(jìn)步，同樣，沒有經(jīng)過充分的實(shí)踐檢驗(yàn)，技術(shù)進(jìn)步的實(shí)效也不會(huì)得以體現(xiàn)。技術(shù)的進(jìn)步，一般會(huì)帶來技術(shù)的先進(jìn)性，同時(shí)，對(duì)于現(xiàn)實(shí)的核電站來說，在先進(jìn)性與成熟性和可靠性之間，很多情況下需要做出選擇。如果先進(jìn)性沒有得到更多工程實(shí)踐的驗(yàn)證，那么首先要選擇成熟性與可靠性。

建造。涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)：工程建設(shè)和設(shè)備制造。

如果說“想得到”是設(shè)計(jì)，那么“做得到”就是建造。在很多情況下，兩者是互為制約、互為促進(jìn)的。如果沒有建造的能力與質(zhì)量，那么即使設(shè)計(jì)出來了，也即“想到”了，也無法把設(shè)計(jì)思想在工程實(shí)踐中體現(xiàn)出來。

工程建造不能單獨(dú)發(fā)揮作用，必須要通過設(shè)備制造的能力與質(zhì)量來加以體現(xiàn)。設(shè)備制造能力，是衡量一個(gè)國(guó)家的工業(yè)水平與綜合實(shí)力的重要標(biāo)志，沒有設(shè)備制造，便沒有國(guó)家發(fā)展核電的“自主化”，也便沒有設(shè)計(jì)與制造的核心能力。建造環(huán)節(jié)的實(shí)踐性更強(qiáng)，唯有通過產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，才會(huì)逐步提高工程建設(shè)和設(shè)備制造的能力與水平，產(chǎn)業(yè)的發(fā)展停滯了，一切美好設(shè)想都是“紙上談兵”。

運(yùn)行。涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)：運(yùn)營(yíng)水平和維修能力。這兩個(gè)環(huán)節(jié)也是一個(gè)統(tǒng)一的整體，無法分割開來。

一般而言，如果一個(gè)核電站維修能力高，那么交給運(yùn)行者的就是一個(gè)高質(zhì)量機(jī)組，這樣就使得運(yùn)行者更省心、更便捷，反過來說，如果運(yùn)行者對(duì)設(shè)備和系統(tǒng)性能的認(rèn)識(shí)和掌握程度比較高，對(duì)一些異常工況判斷準(zhǔn)確、處理得當(dāng)，從而最大限度地減少人為的誤操作，那么也是一種提高維修能力的體現(xiàn)。

人類的技能與經(jīng)驗(yàn)存在著相對(duì)穩(wěn)定性與持續(xù)性，不可能每天、每年都會(huì)取得長(zhǎng)足或突破性的進(jìn)步。一方面，“持續(xù)改進(jìn)、追求一流”應(yīng)當(dāng)是每個(gè)獨(dú)立核電站的共同目標(biāo)；另一方面，在運(yùn)營(yíng)實(shí)踐中要特別注意運(yùn)行業(yè)績(jī)的穩(wěn)定性和持續(xù)性，盡可能避免“鋸齒式”的大起大落。這就要求核電企業(yè)的管理者與運(yùn)行者制定切合實(shí)際的業(yè)績(jī)指標(biāo)，比如在某一個(gè)階段要求能力因子穩(wěn)定在某一個(gè)值的附近，使其持續(xù)保持，而不能要求每個(gè)燃料循環(huán)周期都要有增長(zhǎng)、不斷地進(jìn)行超越，這就要求諸如資源投入和大修工期等指標(biāo)不能服從“最小化原則”，而是要服從“最佳化原則”。須知“欲速則不達(dá)”的道理是總結(jié)無數(shù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)而得出來的，具有普遍的指導(dǎo)意義，核電行業(yè)更不例外。

核電安全文化。這是切爾諾貝利核事故給核電從業(yè)者的最大經(jīng)驗(yàn)反饋。

核電事業(yè)是一個(gè)需要大團(tuán)隊(duì)合作的事業(yè)，組織導(dǎo)向是第一要素，必須積極倡導(dǎo)并踐行“安全是第一業(yè)績(jī)”的績(jī)效觀。日本福島核電站的業(yè)主東京電力公司，成立于1951 年，可謂“歷史悠久”，2007 年售電量數(shù)據(jù)顯示，東京電力據(jù)世界第4 位，2009 年總資產(chǎn)13.2 萬億日元，當(dāng)期銷售5 萬億日元，可謂“財(cái)力雄厚”，從業(yè)人員5 萬多人，可謂“人才濟(jì)濟(jì)”，這樣一個(gè)大企業(yè)，因?yàn)樗膬r(jià)值觀（尤其是績(jī)效觀）是把追求經(jīng)濟(jì)效益放在第一位，使得在管理尤其是核安全管理方面存在嚴(yán)重不足，結(jié)果潰于一旦。

核電安全文化的第二個(gè)要素是“人人都是一道最后屏障”的職業(yè)操守，只有每個(gè)人都發(fā)揮出自己的最大作用，組織的功效才能發(fā)揮到極致，沒有每個(gè)人的“一滴水”，便不會(huì)有組織的“汪洋大海”?！叭巳硕际且坏雷詈笃琳稀卑瑑蓪雍x：一是每一個(gè)人作為個(gè)體對(duì)核安全承擔(dān)責(zé)任；二是領(lǐng)導(dǎo)者要以身作則，致力于核安全。

核電安全文化的第三個(gè)要素是“公開透明”的工作態(tài)度，這既是誠(chéng)信的要求，也是誠(chéng)信的體現(xiàn)，弄虛作假、遮遮掩掩的態(tài)度與行為，永遠(yuǎn)是核電從業(yè)者的大敵。

核電事故引發(fā)的思考

綜上所述，對(duì)核電事故的相關(guān)問題，進(jìn)行一些初步的思考。

為什么會(huì)發(fā)生核電事故？

首先，真理具有相對(duì)性。核電的安全性，是得到了驗(yàn)證的，但核電總是具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。從概率的角度分析，哪怕發(fā)生事故的概率極低，這種風(fēng)險(xiǎn)也總是存在的。

其次，技術(shù)上不存在絕對(duì)的先進(jìn)性?，F(xiàn)在管理學(xué)上有一種理論，認(rèn)為任何事故的根本原因都是技術(shù)原因。如果這種理論是正確的，那么恰恰是由于不存在絕對(duì)先進(jìn)或可靠的技術(shù)，因此不可能將所有的事故風(fēng)險(xiǎn)完全依靠技術(shù)手段將其屏蔽。

第三，核電從業(yè)人員的知識(shí)、技能與經(jīng)驗(yàn)的有限性。“智者千慮，必有一失”，哪怕是很有學(xué)問、很有經(jīng)驗(yàn)的個(gè)人，都不可能是一個(gè)全知、全能的人，在一個(gè)組織中，盡管每個(gè)人的知識(shí)、技能與經(jīng)驗(yàn)具有某種互補(bǔ)性，但總有一些環(huán)節(jié)不會(huì)被注意到，某些風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)被所有的人所認(rèn)識(shí)到，加之通常的“從眾心理”與“權(quán)威至上心理”的作用，組織所編織的這張“防風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)”總有“破口”之處。因此，一些事故的發(fā)生，表面上具有偶然性，其實(shí)反映了事物發(fā)展的必然性。

為什么核電事故的影響如此巨大？

首先是由于核武器的恐怖效應(yīng)。二戰(zhàn)期間，美國(guó)在日本的廣島和長(zhǎng)崎投放了兩枚原子彈，導(dǎo)致幾十萬人傷亡，這一幕永遠(yuǎn)定格在人們腦海中，它所產(chǎn)生的恐怖效應(yīng)并不會(huì)隨著時(shí)間的推移而被淡忘，恰恰相反，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人類越來越不能容忍再次遭受哪怕是比這類災(zāi)難危害程度低得多的災(zāi)難。

其次是由于放射性傳播的無國(guó)界性。放射性物質(zhì)一旦泄漏到環(huán)境之中，人類便再無辦法將其約束，只能是眼睜睜地看著其“隨風(fēng)而去，隨雨而落”。

第三是約束事故后果手段的局限性。一旦放射性物質(zhì)泄漏到環(huán)境當(dāng)中，除了進(jìn)行一些觀測(cè)、跟蹤和分析的工作之外，以人類現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)水平和技術(shù)手段，基本是沒有辦法處理的。如果能夠準(zhǔn)確分析和預(yù)測(cè)到放射性物質(zhì)會(huì)降落到哪一個(gè)區(qū)域，那么充其量是對(duì)當(dāng)?shù)鼐用癫扇∫恍┲T如撤離或限制出行的保護(hù)性措施。這類措施本身就會(huì)使人感到恐懼，更不要說一旦遭受輻射之后的身心健康所受到的損害了。

第四是公眾由于對(duì)“核”相關(guān)知識(shí)的不了解而引發(fā)的恐慌。知識(shí)就是力量，知識(shí)能夠改變?nèi)藗儗?duì)自然的認(rèn)識(shí)。核事故固然有可能造成重大危害，但并不是不可預(yù)防；核危害是嚴(yán)重的，也并不是不可躲避。如果公眾具有一定的知識(shí)和技能，那么很多恐慌是不必要的，一些危害也是可以避免的。

為什么核電事故發(fā)生在核技術(shù)大國(guó)、強(qiáng)國(guó)？

首先，科學(xué)規(guī)律不巴結(jié)“權(quán)威”。一般來說，核技術(shù)的大國(guó)和強(qiáng)國(guó)，都為人類探索核電事業(yè)的進(jìn)步做出了先驅(qū)性的貢獻(xiàn)。美國(guó)早期運(yùn)行的核電較多（超過了50座），加之管理運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)未免不足，發(fā)生事故的概率也會(huì)大一些。前蘇聯(lián)核電技術(shù)設(shè)計(jì)有一些重大缺陷。有學(xué)者還認(rèn)為，美國(guó)和前蘇聯(lián)的“冷戰(zhàn)思維”也是一個(gè)早期出現(xiàn)重大核事故的原因，雙方都希望在核電領(lǐng)域爭(zhēng)奪“世界第一”，會(huì)有意無意地削弱一些安全管理工作。這類思維與行為，都是違背科學(xué)規(guī)律的。人類對(duì)科學(xué)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，總是有一個(gè)過程的，有時(shí)在這個(gè)過程中還會(huì)出現(xiàn)一些反復(fù)。如果違背了科學(xué)規(guī)律，那么，即使是核大國(guó)、核強(qiáng)國(guó)，也會(huì)發(fā)生災(zāi)難性的核事故。三里島、切爾諾貝利和福島的三起核事故，就充分證明了這一點(diǎn)。

其次，運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)不迎合“實(shí)力”。運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)是以安全和質(zhì)量為基礎(chǔ)的，并通過人員的正確行為體現(xiàn)出來。即使具有強(qiáng)大的技術(shù)能力和經(jīng)濟(jì)實(shí)力，如果違背了“安全第一、質(zhì)量第一”的原則，也會(huì)受到強(qiáng)烈的“報(bào)復(fù)”。這種“報(bào)復(fù)”的后果，不僅只讓核電機(jī)組的運(yùn)營(yíng)者來承擔(dān)，而且往往是“城門失火，殃及池魚”，需要更多的人或更多的組織“集體買單”。

第三，人員沒有高低貴賤之分。核技術(shù)大國(guó)、強(qiáng)國(guó)的核電從業(yè)人員的素質(zhì)與能力，相對(duì)來說比較高一些，但也不是絕對(duì)的，如果沒有正確的思維與行為，這種所謂的素質(zhì)與能力是不能自動(dòng)發(fā)揮作用的。

“不該發(fā)生的故事會(huì)不會(huì)還有可能再次發(fā)生？”這個(gè)問題只能由人們從今之后的實(shí)踐活動(dòng)來做出回答了。如果切實(shí)吸取了教訓(xùn)，進(jìn)行了扎實(shí)的改進(jìn)，也許同樣的事故不會(huì)發(fā)生；反之，人類還會(huì)受到自然規(guī)律的懲罰，而且這種懲罰必然是一次比一次強(qiáng)烈和嚴(yán)重。在核電領(lǐng)域，任何時(shí)候都要警惕和克服“大躍進(jìn)”的思維，堅(jiān)決避免和阻止“大躍進(jìn)”的運(yùn)動(dòng)。

近年來，世界核電發(fā)展呈現(xiàn)出復(fù)蘇的跡象，業(yè)界人士都說核電的“春天”到了。誰也沒有想到，日本福島核事故猶如一股“倒春寒”襲來。不論這股“春寒”會(huì)持續(xù)多久，它總會(huì)過去的。

打開核能的大門，將原子核內(nèi)部潛藏著巨大的能量為人類所利用，這是人類的崇高目標(biāo)之一，這絕不能放棄。在和平利用核能的過程中，肯定會(huì)碰到困難和障礙，需要努力克服，這就需要以發(fā)展的眼光看待核電安全，在發(fā)展過程中不斷地改進(jìn)和增強(qiáng)核電安全，這是人類認(rèn)識(shí)和運(yùn)用核電規(guī)律的唯一路徑。