廖宇良 楊少敏 陳 盼 李迪森 黃佳彬 孫武平 巴茜遠(yuǎn) 肖禮祖

（1廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，湛江 524000；2深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，深圳 518000）

帶狀皰疹 (herpes zoster， HZ) 是由于人感染水痘帶狀皰疹病毒 (vricell zoster virus， VZV) 之后，病毒潛伏于神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)病毒再次被激活，便會對神經(jīng)造成損傷，并引起強(qiáng)烈痛感的皮疹[1]，若早期干預(yù)不及時，可出現(xiàn)帶狀皰疹性神經(jīng)痛 (zoster-related neuralgia， ZRN)。ZRN是指帶狀皰疹病人在出皰疹期間及皰疹愈合后出現(xiàn)的神經(jīng)痛。有些病人的疼痛在帶狀皰疹皮損愈合后仍會持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年[2]。有研究表明HZ 及 ZRN 的發(fā)生對病人的心理及主觀情緒體驗(yàn)帶來了消極影響，約29%的HZ病人呈現(xiàn)中度焦慮或抑郁狀態(tài)，ZRN病人則高達(dá)43%[3]，但是對于影響ZRN病人焦慮抑郁的因素卻鮮有報道，而且對于這些病人體內(nèi)激素水平與焦慮、抑郁的關(guān)系沒有研究報道。本研究通過回顧性研究調(diào)查患有ZRN的病人的焦慮抑郁的發(fā)病現(xiàn)狀，對可能影響焦慮抑郁的疼痛及病程進(jìn)行相關(guān)性研究，同時更進(jìn)一步分析病人皮質(zhì)醇激素水平變化。

方 法

1.一般資料

經(jīng)深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核并通過后，我院疼痛科就診并住院的162例ZRN病人相關(guān)資料，包括年齡、性別、記錄發(fā)病部位、發(fā)病時間、病程時間、病人既往病史、用藥史、相關(guān)情緒評估問卷、血液樣本。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評分≥5分，入院診斷為ZRN；②填寫書面知情同意書，并自愿接受觀察和隨訪；③有足夠認(rèn)知能力，可以自主評估自身疼痛強(qiáng)度，完成焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷；④對常規(guī)抗病毒藥物，中樞類鎮(zhèn)痛藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶狀皰疹病人同時有嚴(yán)重的心腦血管，肝腎功能不全的系統(tǒng)疾??；②不能自主完成相關(guān)評估問卷；或被診斷為精神類疾病者；③有下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）相關(guān)疾?。虎茏≡褐委熐笆褂眠^糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松、氫化可的松、甲潑尼龍等；⑤嚴(yán)重傳染類疾病，如結(jié)核、艾滋病、或免疫功能嚴(yán)重受限者；⑥本實(shí)驗(yàn)前參加過其他醫(yī)學(xué)類試驗(yàn)，并且對本實(shí)驗(yàn)有影響者。

162例ZRN病人基本臨床特征包括發(fā)病年齡、病程、性別以及病人VAS評分情況（見表1）。

2.調(diào)查及研究工具

（1）廣泛性焦慮量表 (generalized anxiety disorder-7， GAD-7) 用于廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴(yán)重度的評估，是一種迅速、可信并且有效的工具，可以在病人表現(xiàn)為焦慮癥或合并抑郁癥時診斷出是否患有焦慮癥。評分標(biāo)準(zhǔn)：0～4分沒有焦慮；5～9分輕度焦慮；10～14分中度焦慮；15～21分重度焦慮。

表1 162例ZRN病人基本臨床特征

（2）抑郁癥狀群量表 (patient health questionnaire， PHQ-9) 是國際通用抑郁檢測量表之一，本評定量表項(xiàng)目共有9項(xiàng)，評分標(biāo)準(zhǔn)為0～4沒有抑郁；5～9可能輕微抑郁；10～14可能有中度抑郁；15～19可能有中重度抑郁；20～27可能有重度抑郁。

（3）采用VAS來表示疼痛的程度，0 為無痛，1～4 為輕度疼痛，5～6 分為中度疼痛，7～9 代表嚴(yán)重疼痛，10 代表劇烈疼痛。

（4）激素測定：所有受試者均于凌晨6:30空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 ml 3管，分別置抗凝管保存，然后離心取血清放置于-80℃冰箱保存。待保存至30份樣本離心分離血清后，送往我院檢驗(yàn)科，統(tǒng)一進(jìn)行皮質(zhì)醇激素(Cortisol， CORT)水平測定。CORT測定由德國西門子公司IMMULITE 1000全自動化學(xué)發(fā)光儀，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本研究綜合評估了162例ZRN病人，在GAD-7評分結(jié)果顯示中，有98例病人在0～4分范圍；40例在5～9分范圍；16例在10～14分范圍；8例在15～21分范圍，這表明有40例病人輕度焦慮；16例病人中度焦慮及8例病人處于重度焦慮狀態(tài)，162例帶ZRN病人出現(xiàn)焦慮狀態(tài)（評分＞ 4分）的占比為39.5%；在PHQ-9評分結(jié)果顯示中，有59例在0～4分范圍；55例在5～9分范圍；25例在10～14；16例在15～19分范圍；7例在20～27分范圍，提示有55例病人輕度抑郁，25例病人中度抑郁，16例病人中重度抑郁及7例病人重度抑郁狀態(tài)，162例ZRN病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)（評分＞ 4分）的占比為63.6%。另外，在162例病人中同時罹患焦慮和抑郁（GAD-7評分＞ 4分和PHQ-9評分＞ 4分）的病人有54例，占比為33.3%（見圖1）。ZRN病人焦慮、抑郁水平與VAS呈正相關(guān)（見圖2）。ZRN病人焦慮、抑郁水平與病人發(fā)病時間的對數(shù)呈正相關(guān)（見圖3）。

焦慮和抑郁作為負(fù)面情緒，與自身激素水平密切相關(guān)，從162例病人中隨機(jī)選取100例病人作為激素組（見表2）進(jìn)行皮質(zhì)醇激素測定，發(fā)現(xiàn)ZRN病人焦慮、抑郁評分與皮質(zhì)醇無相關(guān)性（見圖4）。

圖2 ZRN病人焦慮、抑郁水平與VAS的相關(guān)性

圖3 ZRN病人焦慮、抑郁水平與病程的相關(guān)性

表2 激素組相關(guān)臨床資料比較()

表2 激素組相關(guān)臨床資料比較()

納入組(n = 162) 激素組(n = 100) P值年齡 63.8±13.5 62.9±14.1 0.601抑郁評分(PHQ-9) 7.4±5.9 6.7±5.7 0.346焦慮評分(GAD-7) 5.0±4.1 4.9±3.0 0.767 VAS評分(VAS) 7.2±1.3 7.2±1.3 0.751病程 116.0±369.5 133.0±394.6 0.601

圖4 ZRN病人焦慮、抑郁水平與皮質(zhì)醇激素的相關(guān)性

討 論

1.焦慮抑郁與ZRN

在這項(xiàng)研究中，評估了162例，其中男性79例，女性83例ZRN病人的焦慮抑郁水平，發(fā)現(xiàn)患有ZRN的病人通常都伴有焦慮或者抑郁等不良情緒，尤其是抑郁狀態(tài)，占比為63.6%，這與之前的有關(guān)報道是吻合的，如有研究表明帶狀皰疹一般會對病人在4個方面產(chǎn)生負(fù)面影響，如身體狀態(tài)、心理狀態(tài)、生活機(jī)能、社會交際等[4]，同時有研究指出帶狀皰疹組病人和對照組在情緒評估上相比較，帶狀皰疹病人有著更嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒，且幸福感較正常對照組也越低[5]。在臨床治療當(dāng)中，醫(yī)師除了對原發(fā)疾病的治療外，也需要注意病人情緒上的改變，必要時聯(lián)合心理治療及行為治療等。

2.疼痛強(qiáng)度及病程長短對焦慮抑郁的影響

先前有許多關(guān)于ZRN病人焦慮抑郁的研究和調(diào)查，如羅切斯特大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)對于129名帶狀皰疹急性痛病人的生活質(zhì)量評估的對照研究，認(rèn)為帶狀皰疹組病人和對照組在情緒評估上相比較，帶狀皰疹病人有著更嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒[6]，但是卻很少有研究報道關(guān)于疼痛強(qiáng)度及病程長短對于ZRN病人焦慮抑郁的影響。而我們在這次調(diào)查中，收集了所有研究對象的疼痛評分以及病程時間，并與焦慮抑郁進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度與病程長短均與焦慮抑郁水平呈正相關(guān)。這次研究結(jié)果，補(bǔ)充并證實(shí)了疼痛強(qiáng)度及發(fā)病時間長短可以作為ZRN病人焦慮抑郁的影響因素之一，這為后續(xù)對于ZRN病人焦慮抑郁的研究有著重要意義。

3.激素與焦慮抑郁相關(guān)性

在這次研究中還測定了病人的皮質(zhì)醇激素含量，因?yàn)槟壳皶何窗l(fā)現(xiàn)有針對ZRN病人焦慮抑郁水平與激素變化的相關(guān)報道，而焦慮抑郁的發(fā)生與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）有著密切的關(guān)系[7，8]，皮質(zhì)醇是HPA軸的終末產(chǎn)物，當(dāng)身體或心理應(yīng)激時會發(fā)生變化。已有研究[9]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人血漿皮質(zhì)醇水平較正常對照組明顯增高；但是在Penninx等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥病人血漿皮質(zhì)醇水平與抑郁情緒不是簡單的線性關(guān)系，而是U型關(guān)系，即血漿皮質(zhì)醇水平升高和降低都可見于老年抑郁癥病人中；軀體主訴較多而低情緒表達(dá)的老年抑郁癥病人血漿皮質(zhì)醇水平呈下降趨勢。還有研究[11，12]認(rèn)為，在慢性及不典型的抑郁癥病人中，血漿皮質(zhì)醇水平?jīng)]有明顯變化或呈下降趨勢；長期抗抑郁藥物治療會使已發(fā)生紊亂的HPA軸功能逐漸恢復(fù)正常前的研究也支持皮質(zhì)醇水平升高更易見于未服用藥物或者急性抑郁癥病人[13]。本次調(diào)查研究中未發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁與皮質(zhì)醇激素存在相關(guān)性，這很大可能是因?yàn)楸狙芯繉ο竽挲g偏大且病程時間較長，疾病的反復(fù)及應(yīng)用抗抑郁藥物有關(guān)，同時因?yàn)楸狙芯坎⑽丛O(shè)立正常對照，無法評估處于焦慮抑郁狀態(tài)的ZRN病人的皮質(zhì)醇激素與正常組的變化，若皮質(zhì)醇激素較正常組升高，這與已有研究報道是相符的。

本研究中也存在不足之處：①本文未做到后期的跟蹤隨訪，對于病人的焦慮抑郁未做持續(xù)性動態(tài)的關(guān)注，只做了一次問卷調(diào)查及評估；②考慮激素存在晝夜交替現(xiàn)象，而本研究的血液留取時間只是在6:00～8:00，且也只是單次抽樣，而且激素分泌除了身體自身規(guī)律外，很可能也會受到病情程度或病史的影響；③病人數(shù)量相對較少，未設(shè)立正常對照組。對于這些問題，未來將考慮能夠聯(lián)合多中心增加標(biāo)本量，并且根據(jù)不同臨床類型、分時段設(shè)計(jì)調(diào)查研究，進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)方案，同時為下一步研究做好準(zhǔn)備。