韋開榮　盧競　韋建林　鄒達(dá)　李濤

【摘要】 目的 探討T1 mapping在髕骨軟化癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

方法 正常對(duì)照組15個(gè)膝關(guān)節(jié)和經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的病例組38個(gè)膝關(guān)節(jié)行磁共振成像（MRI）掃描，包括常規(guī)MRI掃描和T1 mapping掃描。分別測量正常對(duì)照組、病例組髕骨軟骨的T1值，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組差異，并對(duì)髕骨軟骨的T1值進(jìn)行ROC曲線分析。

結(jié)果 病例組38個(gè)膝關(guān)節(jié)，21個(gè)在常規(guī)MRI掃描圖像發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常，14個(gè)在常規(guī)MRI掃描圖像未發(fā)現(xiàn)異常而在T1 mapping圖像發(fā)現(xiàn)異常。病例組髕骨軟骨的T1值明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.726，P<0.01）。T1 mapping評(píng)估髕骨軟化癥的ROC曲線下面積為0.912，當(dāng)診斷界值取909.15 ms時(shí)，約登指數(shù)為0.737，敏感度為73.7%，特異度為100%。

結(jié)論 T1 mapping可用于評(píng)估髕骨軟骨損傷，為髕骨軟化癥的早期診斷提供幫助。

【關(guān)鍵詞】 髕骨軟化癥;關(guān)節(jié)軟骨;T1 mapping;磁共振成像

【Abstract】 Objective To explore the value of T1 mapping in the diagnosis of chondromalacia patellae.

Methods 15 knee joints in the control group and 38 knee joints confirmed by arthroscopy in the case group were scanned by MRI，including conventional MRI and T1 mapping.The T1 values of patellar cartilage in the groups were respectively measured and analyzed for their ROC curves using Ttest of independent samples thus to compare the differences between the two groups.

Results Among the 38 knee joints in the case group，patellar cartilage abnormalities were found in 21 cases by conventional MRI scan images，whereas 14 cases showed no abnormalities in routine MRI scan images but abnormalities in T1 mapping images.The T1 value of patellar cartilage in the case group was significantly higher than that in the control group and differed statistically （t=-6.726，P<0.01）.The area under the ROC curve of T1 mapping in the evaluation of chondromalacia patellae was 0.912.When the diagnostic threshold was 909.15 ms，the Youdens index was 0.737，the sensitivity was 73.7% and specificity was 100%.

Conclusion T1 mapping can be used for quantitative assessment of patellar cartilage injury and help to diagnose early chondromalacia patellae.

【Key words】 chondromalacia patellae; articular cartilage; T1 mapping; magnetic resonance imaging

髕骨軟化癥是髕骨背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的慢性磨損退變，可引起膝前區(qū)疼痛和膝關(guān)節(jié)無力，其臨床發(fā)病率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道男性發(fā)病率達(dá)19.8%，女性發(fā)病率達(dá)36.4%[1]。髕骨軟化癥的主要病因是髕骨軌跡不良[2]，有學(xué)者以此為基礎(chǔ)根據(jù)髕骨相對(duì)位置來預(yù)判疾病的發(fā)生并取得一定的成果[1，3]，但這些方法并不能直接反映髕骨軟骨的當(dāng)前受損情況。磁共振成像（MRI）是目前公認(rèn)的評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨損傷的最佳影像檢查方法，但常規(guī)MRI掃描圖像僅能評(píng)估形態(tài)學(xué)改變較為明顯的晚期軟骨損傷，對(duì)早期軟骨損傷的顯像仍有不足。明確診斷的滯后，將導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，被迫接受原本不必要的手術(shù)治療[4～5]。目前臨床和科研工作中通常以關(guān)節(jié)鏡作為評(píng)估膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[6～7]，但由于是有創(chuàng)檢查，其難以成為所有髕骨軟化癥患者的常規(guī)篩查方法。本研究以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證磁共振功能成像T1 mapping評(píng)估早期髕骨軟骨損傷的可行性，為髕骨軟化癥的早期診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年1月至8月在我院就診，臨床懷疑有髕骨軟化癥、半月板或交叉韌帶損傷而擬行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，所有患者均于術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。病例組入選標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查后2個(gè)月內(nèi)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù);②關(guān)節(jié)鏡確診髕骨軟化癥;③無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及近期膝關(guān)節(jié)外傷史;④無血色病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎等可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)鐵沉積的疾病;⑤髕骨軟骨尚未大部分磨損或明顯變薄，可以準(zhǔn)確方便地測量軟骨的T1值。最終37例患者的38個(gè)膝關(guān)節(jié)作為病例組納入研究范圍，其中男14例，女23例，年齡28～70歲，平均53.4歲。正常對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往無膝關(guān)節(jié)不適;②無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及外傷史;③查體及MRI檢查已排除髕骨位置異常。最終9例志愿者的15個(gè)膝關(guān)節(jié)作為正常對(duì)照組納入研究范圍，其中男4例，女5例，年齡25～35歲，平均27.9歲。

1.2 MRI掃描方法

采用Siemens Aera 1.5T磁共振掃描儀及膝關(guān)節(jié)專用固定線圈進(jìn)行MRI掃描。患者仰臥位，頭足方向，足尖朝上，膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，線圈內(nèi)填充海綿墊固定。行矢狀位T1 mapping掃描，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間15 ms，回波時(shí)間1.83 ms，翻轉(zhuǎn)角5°、26°，矩陣大小256×256，視野16 cm，截面厚度3 mm，帶寬430 kHz。其他掃描序列包括膝關(guān)節(jié)常規(guī)矢狀位T1WI、矢狀位及冠狀位抑脂質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI）。

1.3 MRI圖像處理和評(píng)估

MRI圖像的處理和評(píng)估由2名資深骨肌組放射科醫(yī)生在圖像工作站進(jìn)行，意見不一致時(shí)，討論后達(dá)成一致意見。在工作站上使用后處理軟件根據(jù)T1 mapping成像原始數(shù)據(jù)創(chuàng)建偽彩圖。病例組圖像分析，先觀察常規(guī)MRI掃描的髕骨軟骨圖像，然后觀察髕骨軟骨的T1 mapping圖像，分為3種情況：①常規(guī)MRI掃描圖像發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常，且T1 mapping圖像發(fā)現(xiàn)代表T1值升高的綠色色階;②常規(guī)MRI掃描圖像未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常，而T1 mapping圖像發(fā)現(xiàn)代表T1值升高的綠色色階;③常規(guī)MRI圖像、T1 mapping圖像均未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常。病例組髕骨軟骨T1值的測量方法：對(duì)于上述前兩種情況，手動(dòng)勾勒出T1 mapping圖像上代表T1值升高的綠色區(qū)域作為感興趣區(qū)（region of interesting，ROI）并測得該區(qū)域T1值，操作時(shí)適當(dāng)放大圖像，避免將軟骨下骨及關(guān)節(jié)液圈入ROI范圍內(nèi)，重復(fù)3次取均值;對(duì)于上述第三種情況，參考下述正常對(duì)照組髕骨軟骨T1值的測量方法進(jìn)行測量。正常對(duì)照組髕骨軟骨T1值的測量方法：手動(dòng)勾勒出整個(gè)髕骨軟骨的范圍作為ROI并測得該區(qū)域T1值，操作時(shí)適當(dāng)放大圖像，避免將軟骨下骨及關(guān)節(jié)液圈入ROI范圍內(nèi)，重復(fù)3次取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用IBM SPSS Statistics 20軟件。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較正常對(duì)照組、髕骨軟化癥患者的髕骨軟骨T1值差異。參考關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果，以正常對(duì)照組、病例組髕骨軟骨的T1值為檢驗(yàn)變量構(gòu)建ROC曲線，驗(yàn)證T1 mapping評(píng)估髕骨軟化癥的診斷效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

正常對(duì)照組15個(gè)髕骨軟骨：常規(guī)MRI掃描圖像上信號(hào)均勻，邊緣光滑，形態(tài)正常，軟骨下骨質(zhì)信號(hào)亦未見異常（圖1A）;T1 mapping圖像上軟骨均呈均勻一致的藍(lán)色色階，未見代表T1值升高的綠色色階（圖1B）。正常對(duì)照組髕骨軟骨的T1均值為（816.5±55.2）ms。病例組38個(gè)髕骨軟骨：①21個(gè)在常規(guī)MRI掃描圖像上發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常，且在T1 mapping圖像上發(fā)現(xiàn)代表T1值升高的綠色色階（圖2A）;②14個(gè)在常規(guī)MRI掃描圖像上未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常，而在T1 mapping圖像上發(fā)現(xiàn)代表T1值升高的綠色色階（圖2B）;③3個(gè)在常規(guī)MRI圖像、T1 mapping圖像上均未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常。病例組髕骨軟骨的T1均值為（1075.2±220.2）ms。髕骨軟化癥患者髕骨軟骨的T1值明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.726，P<0.05）。

參考關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果，以正常對(duì)照組、病例組髕骨軟骨的T1值為檢驗(yàn)變量構(gòu)建T1 mapping評(píng)估髕骨軟化癥的ROC曲線（圖3），曲線下面積為0.912，95%置信區(qū)間為（0.837，0.988），約登指數(shù)最大值為0.737，對(duì)應(yīng)的最佳診斷界值為909.15 ms，此時(shí)敏感度為73.7%，特異度為100.0%。

3 討論

髕骨軟化癥的本質(zhì)是髕骨軟骨的退行性改變。有學(xué)者認(rèn)為其實(shí)際上也屬于膝關(guān)節(jié)退行性改變的病理改變之一，而且屬于早期改變，隨著軟骨退變的進(jìn)展，最終會(huì)發(fā)展為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[8]。疾病發(fā)展到后期，患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至可能致殘。延誤病情還可能導(dǎo)致患者被迫接受本來不必要的手術(shù)治療，并經(jīng)歷術(shù)后緩慢的康復(fù)過程。

我們認(rèn)為影像學(xué)檢查最重要的任務(wù)就是對(duì)髕骨軟骨損傷進(jìn)行早期明確診斷。MRI是目前公認(rèn)的評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨損傷最優(yōu)的影像學(xué)檢查方法，然而常規(guī)MRI掃描圖像對(duì)早期髕骨軟骨損傷顯像能力有限。本組38個(gè)髕骨軟化癥，在術(shù)前能通過常規(guī)MRI圖像確診的僅21個(gè)，尚有17個(gè)在術(shù)前常規(guī)MRI圖像顯示為陰性。

正常關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)軟骨細(xì)胞只占濕重的4%，而水占濕重的65%～85%，軟骨濕重的主要成分是水和細(xì)胞外基質(zhì)[9]，軟骨細(xì)胞的缺乏導(dǎo)致軟骨損傷后自愈能力下降。T1 mapping是近年來新興的磁共振功能成像技術(shù)，其應(yīng)用于關(guān)節(jié)軟骨成像的理論基礎(chǔ)是：關(guān)節(jié)軟骨的T1值主要受軟骨內(nèi)水含量的影響[10～11]，早期關(guān)節(jié)軟骨損傷通常首先導(dǎo)致軟骨內(nèi)水含量的增加[9，12]，而一般沒有或者僅有輕微的形態(tài)學(xué)改變。本組38個(gè)髕骨軟化癥，有14個(gè)在術(shù)前常規(guī)MRI掃描未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨異常，而在T1 mapping掃描發(fā)現(xiàn)異常。這是由于髕骨軟化癥患者髕骨軟骨的T1值明顯高于正常軟骨，從而在T1 mapping圖像上顯示出異常的綠色色階。T1 mapping相較于常規(guī)MRI成像的優(yōu)勢在于，其不依賴于軟骨的形態(tài)學(xué)改變來診斷軟骨損傷，而是通過評(píng)估軟骨內(nèi)水含量的變化來反映軟骨損傷早期的生化改變。

根據(jù)我們的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，T1 mapping不應(yīng)脫離常規(guī)MRI掃描圖像單獨(dú)應(yīng)用。對(duì)于有明顯形態(tài)學(xué)改變的軟骨損傷，常規(guī)MRI掃描圖像更有意義，且常規(guī)MRI掃描圖像也是磁共振評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織結(jié)構(gòu)的必要條件。應(yīng)用T1 mapping的意義在于，更早發(fā)現(xiàn)尚未發(fā)生明顯形態(tài)學(xué)改變的早期髕骨軟骨損傷。

總之，本研究的結(jié)果表明T1 mapping技術(shù)可用于評(píng)估髕骨軟骨損傷，為髕骨軟化癥患者的早期診斷提供幫助。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-12 修回日期：2019-12-21）

（編輯：潘明志）