文| 張 煒

基本醫(yī)療保險制度運行中存在的問題

1.多險種政策及不同實施方案并行。為了進(jìn)一步擴大參保覆蓋人群，地方政府設(shè)計并提供了多種可供選擇的險種，雖然初衷是好的，但是在具體落實時不同的對象因為身份的差異繳費基數(shù)、給付標(biāo)準(zhǔn)等方面存在較大差異，不僅增加了管理難度而且也制約了居民參保的積極性。特別是對于流動性較強的農(nóng)民工，由于其參保身份容易發(fā)生變動，因此具體按照何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費目前來看還沒有一套行之有效的標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，即便是同一險種在收取費用時也會因為地區(qū)差異，出現(xiàn)收費標(biāo)準(zhǔn)差距明顯的情況。多險種、多方案、多標(biāo)準(zhǔn)成為制約基本醫(yī)保一體化發(fā)展的重要障礙。

2.不同險種的保障待遇不公平。不同險種因為繳費水平存在差異，能夠提供的保險范圍和保障水平存在較大差異，這也違背了參保公平性的原則。例如在保險繳費數(shù)額上，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民所繳納的費用依次降低；同樣的城鎮(zhèn)職工享受到的醫(yī)保待遇也要高于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，這種情況的存在會促使很多群眾通過多繳納保險費用的方式以期獲得更高的醫(yī)療保障。但是鑒于目前碎片化低層次的區(qū)級統(tǒng)籌及不同醫(yī)保政策的分裂化運行，加上其他補充醫(yī)療保險的補充能力和適應(yīng)范圍仍然有限，種類也相對較少，勢必倒逼基本醫(yī)療保險保障待遇的改善。

3.基本醫(yī)療保險制度的管理水平不高。在基本醫(yī)療保險的運行管理和統(tǒng)籌服務(wù)上目前來看也存在一些問題：第一，多頭管理導(dǎo)致職責(zé)交叉，存在管理資源浪費的情況，或是因為溝通不暢出現(xiàn)管理死角，不能很好的為群眾提供滿意、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。現(xiàn)階段負(fù)責(zé)醫(yī)療保險管理的部門主要是人保和衛(wèi)生，兩部門由于業(yè)務(wù)重心、管理職能上缺少有效的銜接，造成了整體管理水平的低效。第二，基金管理上缺乏協(xié)調(diào)性，多數(shù)情況下只關(guān)心本轄區(qū)內(nèi)的基金使用和管理，而區(qū)域之間缺乏協(xié)調(diào)共濟也在一定程度上影響了基金的增值。

基本醫(yī)療保險一體化制度的核心要素

1.管理服務(wù)一體化。針對當(dāng)前不同地區(qū)基本醫(yī)保制度存在服務(wù)流程不統(tǒng)一的問題，要進(jìn)一步理順管理服務(wù)的步驟，實現(xiàn)管理服務(wù)一體化。其內(nèi)涵主要體現(xiàn)在兩個方面：其一是在堅持上級領(lǐng)導(dǎo)、服從上級安排的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地區(qū)尤其是基層地區(qū)的實際情況，制定更加詳細(xì)的管理辦法，真正讓群眾享受到良好的醫(yī)療保險服務(wù)。其二是制定統(tǒng)一的醫(yī)保管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，便于進(jìn)行量化考核，既可以發(fā)揮督促、激勵作用又能夠及時發(fā)現(xiàn)管理服務(wù)中存在的不足，進(jìn)而積累經(jīng)驗、不斷改正推進(jìn)管理服務(wù)一體化水平的提升。

2.信息系統(tǒng)一體化。醫(yī)保信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)，首先要實現(xiàn)所有參保人員信息的全面收集和動態(tài)更新。要確保將所有參保人員的基本信息全部記錄在內(nèi)，同時利用大數(shù)據(jù)技術(shù)全網(wǎng)監(jiān)控參保人員的繳費、就醫(yī)、購藥等信息，并且將這些信息實時的同步到信息系統(tǒng)中，這樣可以方便管理人員隨時掌握參保人群的動態(tài)，從而提供更加具有針對性、個性化的醫(yī)療保險服務(wù)。其次，依托信息系統(tǒng)一體化實現(xiàn)醫(yī)保信息的充分共享，將社會保障卡、診療卡、健康卡等進(jìn)行“多卡合一”，參保人員只需要手持一卡就可以享受全部的醫(yī)療服務(wù)。

基本醫(yī)療保險一體化制度的實踐策略

1.破除壁壘，推行“三合一”管理模式。積極探索覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的多層次的全民醫(yī)療保障體系，推動三項醫(yī)保制度整合銜接，促進(jìn)城鄉(xiāng)實行籌資、補償、定點醫(yī)療多部門管理逐步轉(zhuǎn)向統(tǒng)一管理，即職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”統(tǒng)一由一個部門管理，最終實現(xiàn)“人人公平享有健康保障”的目標(biāo)。

2.通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。在城鎮(zhèn)化發(fā)展背景下人員異地流動速度明顯加快，如何為異地就診的患者提供公平而便捷的醫(yī)保服務(wù)，也是完善基本醫(yī)保一體化制度的重要內(nèi)容。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，將線下網(wǎng)點聯(lián)結(jié)起來形成一個區(qū)域性的信息管理網(wǎng)絡(luò)，為參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)。例如，將轄區(qū)內(nèi)的零售藥店、醫(yī)療機構(gòu)等全部納入管理網(wǎng)絡(luò)，確保病患能夠就近買藥、就醫(yī)。

3.深化垂直管理與屬地管理的深度結(jié)合。為了整治以往基本醫(yī)療保險管理中存在的多部門權(quán)責(zé)交叉問題，在積極部署新的基本醫(yī)保一體化制度的過程中，應(yīng)當(dāng)建立與之匹配的新型管理模式。采用“垂直管理+屬地管理”相結(jié)合的模式，既可以規(guī)避垂直管理模式下存在的上下級信息傳遞不靈活的問題，又能夠解決基層經(jīng)辦機構(gòu)各自為政的弊端。通過深化垂直與屬地混合管理模式，進(jìn)一步提升監(jiān)管力度，讓所有參保人員享受到公平的醫(yī)保服務(wù)，這對于推進(jìn)基本醫(yī)保一體化制度的落實也有積極作用。

結(jié)語

在我國基本醫(yī)療保險制度不斷完善的背景下，繼續(xù)深化和持續(xù)推行基本醫(yī)保的一體化制度，構(gòu)建全國統(tǒng)一的公共醫(yī)保服務(wù)體系成為現(xiàn)階段的一項重要任務(wù)。面對改革道路上的一系列障礙要重點從破除管理機制弊端上出發(fā)，充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，通過理順醫(yī)保管理體制機制、建立管理服務(wù)一體化網(wǎng)絡(luò)、搭建信息服務(wù)平臺讓更多的參保人員無差別的享受醫(yī)保服務(wù)，真正實現(xiàn)基本醫(yī)保的一體化、均等化。