郭文紅，王凱戎

1 常見的住院精神障礙患者意外傷害事件

1.1 自殺自傷和外逃 抑郁狀態(tài)的精神障礙患者往往有嚴(yán)重的自殺、自傷傾向。住院精神患者最易發(fā)生自殺、自傷的時(shí)間為新入院階段或恢復(fù)期。由于精神專科醫(yī)院禁止帶入危險(xiǎn)物品，住院精神障礙患者自殺或自傷一般采取其他難以防范的手段，例如撕破床單自縊、使用筷子、牙刷作為利器等。而外逃則往往發(fā)生于躁狂狀態(tài)的住院精神障礙患者，外逃可能產(chǎn)生兩類后果，一是患者走失不能找回，或外出傷害他人；二是患者外逃過程或外逃后發(fā)生自身的人身損害。

1.2 傷害他人或損害他人財(cái)產(chǎn) 被住院精神障礙患者傷害的人可能有兩類，一類是其他患者或探視家屬、被外逃患者傷害的無辜人群；另一類是在醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員、后勤服務(wù)人員和管理人員。由于被傷害人的不同，涉及的法律問題也不同。如果被傷害者是患者所住醫(yī)院的工作人員，涉及的法律問題除精神患者傷害他人以外，還可能涉及被傷害者屬于醫(yī)療服務(wù)提供方、可能涉及職務(wù)行為、導(dǎo)致工傷等復(fù)雜情況。

1.3 軀體疾病導(dǎo)致的猝死 精神障礙患者發(fā)生猝死的原因比一般人更為復(fù)雜。由于患病，難以保持良好的生活方式，缺乏鍛煉，長期服用抗精神病藥物和其他藥物，住院精神障礙患者多伴發(fā)軀體疾病并容易發(fā)生猝死。導(dǎo)致住院障礙精神患者猝死的主要原因有心腦血管疾病、噎食窒息、癲癇持續(xù)發(fā)作等。

2 在非精神?？漆t(yī)院發(fā)生的精神障礙患者意外傷害事件類型

2.1 精神障礙患者自殺自傷后在其他醫(yī)院接受治療 《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》[1](以下稱“《精神衛(wèi)生法》”)第30條規(guī)定，“精神障礙患者已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)情形的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療”。然而，精神?？漆t(yī)院一般沒有設(shè)立其他專業(yè)的診療科目，沒有能力救治這些軀體傷害的精神障礙患者，而非精神?？漆t(yī)院又沒有精神障礙的診療科目?！毒裥l(wèi)生法》第48條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的其他疾病”。因此，常有精神障礙患者自殺自傷后被送往綜合醫(yī)院或其他?？漆t(yī)院急診救治。

2.2 精神障礙患者在其他醫(yī)院治療軀體疾病 除自殺自傷需到非精神專科醫(yī)院救治外，精神障礙患者伴發(fā)軀體疾病，精神?？漆t(yī)院往往也是無能為力的，需到非精神專科醫(yī)院就醫(yī)。非精神?？漆t(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度、專業(yè)方向與精神?？漆t(yī)院有很大區(qū)別，收治軀體疾病的精神障礙患者很容易發(fā)生意外傷害事件。

2.3 隱瞞精神障礙病史或尚未作出診斷的患者 由于種種原因，精神障礙患者或者家屬往往會(huì)對(duì)非精神?？漆t(yī)院的醫(yī)生隱瞞精神障礙病史。還有相當(dāng)多的患者拒絕到精神?？漆t(yī)院就醫(yī)并作出診斷，或者此前尚不足以做出精神障礙診斷而在非精神專科醫(yī)院就醫(yī)后精神障礙病情加重，發(fā)生意外傷害事件。

2.4 器質(zhì)性或繼發(fā)性精神障礙患者 例如腦外傷后精神障礙、應(yīng)激性精神障礙、腦卒中伴發(fā)的精神障礙如卒中后抑郁；癲癇所致精神障礙，特別是其中的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或短暫精神分裂癥樣發(fā)作，具有突然性、短暫性特點(diǎn)，容易發(fā)生自殺自傷等意外傷害事件。

2.5 精神障礙患者選擇非精神?？漆t(yī)院實(shí)施意外傷害行為 常見在公共場所包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生自殺自傷或者傷害他人事件，最終確定行為人是精神障礙患者。事后患者或者家屬會(huì)以醫(yī)院場地、設(shè)施存在瑕疵或者管理不善、看護(hù)疏忽等為由向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利。

3 精神障礙患者意外傷害事件涉及的主要法律問題

3.1 關(guān)于監(jiān)護(hù) 住院精神障礙患者意外傷害事件糾紛首先涉及有關(guān)“監(jiān)護(hù)”的法律問題 《中華人民共和國民法總則》[2](以下稱“民法總則”)規(guī)定了對(duì)未成年人和民事行為能力障礙的成年人設(shè)立監(jiān)護(hù)、監(jiān)護(hù)人的條件和順序。第二十七條規(guī)定：“父母是未成年子女的監(jiān)護(hù)人。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，由下列有監(jiān)護(hù)能力的人按順序擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：(一)祖父母、外祖父母；(二)兄、姐；(三)其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個(gè)人或者組織，但是須經(jīng)未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門同意”。

第28條規(guī)定：“無民事行為能力或者限制民事行為能力的成年人，由下列有監(jiān)護(hù)能力的人按順序擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：(一)配偶；(二)父母、子女；(三)其他近親屬；(四)其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個(gè)人或者組織，但是須經(jīng)被監(jiān)護(hù)人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門同意”。

民法總則規(guī)定了監(jiān)護(hù)人的職責(zé)：“代理被監(jiān)護(hù)人實(shí)施民事法律行為，保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他合法權(quán)益等。”在精神障礙患者實(shí)施民事行為時(shí)，監(jiān)護(hù)人就是其法定代理人，也就是說，監(jiān)護(hù)人的責(zé)任既包括對(duì)被監(jiān)護(hù)人的責(zé)任，也包括對(duì)社會(huì)和他人的責(zé)任。

同時(shí)，民法總則規(guī)定，監(jiān)護(hù)人不得擅自變更；擅自變更的，不免除被指定的監(jiān)護(hù)人的責(zé)任。監(jiān)護(hù)責(zé)任是一種嚴(yán)格責(zé)任形式，不論監(jiān)護(hù)人主觀上是否有過錯(cuò)，只要被監(jiān)護(hù)人造成他人人身財(cái)產(chǎn)損失，被監(jiān)護(hù)人的財(cái)產(chǎn)不足以承擔(dān)賠償責(zé)任的，監(jiān)護(hù)人就要承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。因此，某些患者家屬所主張的“患者在醫(yī)院就脫離了我們的監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)權(quán)委托或轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院”意見，沒有法律依據(jù)。

3.2 關(guān)于對(duì)住院精神患者的約束

3.2.1 住院精神病患者的法律地位 我國憲法規(guī)定了公民的人身權(quán)利和民主權(quán)利?！爸腥A人民共和國公民的人身自由不受侵犯”，“人格尊嚴(yán)不受侵犯”，“禁止非法拘禁和以其他方法非法剝奪或者限制公民的人身自由”?！毒裥l(wèi)生法》規(guī)定：“不得非法限制精神障礙患者的人身自由”。

住院精神病患者雖然患有精神疾患，但其作為中華人民共和國公民的法律地位并沒有發(fā)生變化。在住院期間，精神病患者的自由和人格應(yīng)得到尊重，但同時(shí)又需防范其因精神癥狀對(duì)自身和他人造成的損害，兩者之間要做到充分的兼顧和平衡是很困難的。

3.2.2 對(duì)精神病患者的約束措施只能是醫(yī)學(xué)需要 《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。禁止利用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人。

由于精神病患者的特殊癥狀，為了保護(hù)其自身安全和他人的人身安全，從治療的需要出發(fā)，有時(shí)不得不對(duì)住院精神病患者采取一定的身體約束措施。但是，這種約束是有限度的。要嚴(yán)格地選擇約束的適應(yīng)證，約束措施的強(qiáng)度和頻率應(yīng)有制度的限制，而且不能把約束措施作為懲罰手段，不能作為變相的人身強(qiáng)制措施。因此，醫(yī)院不可能像監(jiān)獄一樣形成銅墻鐵壁，不可能防范所有自殺、自傷或傷害他人的意外發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神病患者只能給予醫(yī)學(xué)上的治療和護(hù)理。

3.2.3 精神病患者醫(yī)療護(hù)理的新理念 精神病患者醫(yī)療護(hù)理的國際新趨勢是改變過去那種將患者作為犯人、把精神病院辦成變相監(jiān)獄“瘋?cè)嗽骸钡谋O(jiān)管方式，給患者更大的活動(dòng)空間和更為寬松的環(huán)境，不使其有被監(jiān)禁感，以便盡快恢復(fù)，更好地回歸社會(huì)。這種開放式的治療護(hù)理理念對(duì)傳統(tǒng)的精神病院管理模式提出了挑戰(zhàn)，增加了防范住院精神病患者意外傷害事件的難度。住院精神病患者所發(fā)生的意外傷害事件，一般都具有不可預(yù)見性和無法防范性。

3.3 關(guān)于診療護(hù)理過失所致的傷害后果 雖然在住院精神病患者意外傷害事件中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不需要承擔(dān)由監(jiān)護(hù)責(zé)任產(chǎn)生的嚴(yán)格責(zé)任，但是如果由于醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療護(hù)理過失而導(dǎo)致患者人身傷害，需要承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。因此，在住院精神病患者意外傷害糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主要的注意力應(yīng)放在對(duì)診療護(hù)理過程是否存在過錯(cuò)的分析上，同時(shí)，需從以下幾點(diǎn)進(jìn)行把握。

3.3.1 判斷肇事患者是否具有行為能力 患者的精神障礙與是否具有行為能力是兩個(gè)不同范疇的概念?！熬裾系K”是醫(yī)學(xué)概念，而是否“具有行為能力”是法律概念，是指行為人能否辨認(rèn)和控制自己的行為。住院精神病患者不一定是無行為能力和限制行為能力人，特別是對(duì)于新入院尚未作出診斷和恢復(fù)期患者來說，發(fā)生意外傷害事件更需判斷其是否具有行為能力。具有完全行為能力或者部分行為能力的精神病患者發(fā)生自殺、自傷或者傷害他人事件時(shí)，肇事者本人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

3.3.2 診療護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》[3](以下稱“侵權(quán)責(zé)任法”)規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的5種形式：診療過錯(cuò)責(zé)任、知情同意責(zé)任、藥品藥械血液使用責(zé)任、病歷完成和保管責(zé)任、過度診療責(zé)任，是決定醫(yī)療護(hù)理行為是否存在過錯(cuò)的依據(jù)。然而，判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是否存在診療護(hù)理過失，需要根據(jù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)程以及專業(yè)技術(shù)水平。標(biāo)準(zhǔn)的不確定容易造成糾紛，而標(biāo)準(zhǔn)的制定又要受到社會(huì)條件和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的制約。我國尚無對(duì)住院精神病患者提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)應(yīng)達(dá)到何種標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。對(duì)精神障礙患者醫(yī)療護(hù)理工作中的規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有全國、地區(qū)和行業(yè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致糾紛發(fā)生多、解決處理難的原因之一。根據(jù)目前實(shí)際情況，醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度有時(shí)可以作為法院判案時(shí)認(rèn)定事實(shí)的參考。

3.3.3 免責(zé)規(guī)定和免責(zé)條款 意外事件的不可預(yù)見性和無法防范性，是住院精神病患者發(fā)生意外傷害事件時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員免責(zé)的條件。侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)、限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的，即使患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

4 非精神?？漆t(yī)院精神障礙患者意外傷害事件的法律責(zé)任

非精神?？漆t(yī)院收治精神障礙患者，一是因?yàn)橐汛_診精神障礙的患者伴發(fā)其他軀體疾病或者自殺自傷發(fā)生軀體傷害，雖然不具備收治精神障礙患者的場所、設(shè)施、人員和專業(yè)技術(shù)能力，但根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第48條的規(guī)定，不得不收治。二是尚未確診精神障礙的患者，在非精神專科醫(yī)院接受治療過程中發(fā)生嚴(yán)重精神障礙，攻擊他人或自殺自傷。三是精神障礙患者闖入非精神專科醫(yī)院自殺自傷或者傷害他人。一旦發(fā)生精神障礙患者意外傷害事件，應(yīng)當(dāng)如何承擔(dān)法律責(zé)任，各地法院判決情況不一。需要討論的問題主要有：

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù) 侵權(quán)責(zé)任法第37條規(guī)定：“賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者組織群眾性活動(dòng)的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，管理人或者組織者未盡到安全保障義務(wù)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任?！?/p>

《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[4]第6條規(guī)定:從事住宿、餐飲、娛樂等經(jīng)營活動(dòng)或者其他社會(huì)活動(dòng)的自然人、法人、其他組織,未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)致使他人遭受人身損害，賠償權(quán)利人請求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場所和設(shè)施設(shè)備人員專業(yè) “合理限度范圍內(nèi)”的安全保障義務(wù)，體現(xiàn)在賓館、商場等公共場所不應(yīng)出現(xiàn)危險(xiǎn)隱患、設(shè)計(jì)缺陷和人為的管理混亂。在醫(yī)院是否屬于公共場所的問題上存在爭議，但經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注冊時(shí)經(jīng)過專業(yè)評(píng)估驗(yàn)收，甚至經(jīng)過醫(yī)院評(píng)審，應(yīng)該是符合綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)要求，在建筑、設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)等方面不存在相關(guān)的安全隱患。

4.3 對(duì)患者精神狀態(tài)的關(guān)注和會(huì)診 精神障礙患者因治療需要收入綜合醫(yī)院或其他?？漆t(yī)院，屬于特殊情況。要求綜合醫(yī)院或者其他?？漆t(yī)院對(duì)精神障礙患者提供與精神?？漆t(yī)院的診療護(hù)理和管理，是不現(xiàn)實(shí)的，也是沒有依據(jù)的。然而，綜合醫(yī)院或其他?？漆t(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，也應(yīng)該關(guān)注患者的精神狀態(tài)，特別是對(duì)已經(jīng)診斷精神障礙的患者，在治療其軀體疾病時(shí)，對(duì)其精神障礙問題給予特別的注意，及時(shí)邀請精神?？漆t(yī)生會(huì)診，在軀體疾病緩解或穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)要求患者轉(zhuǎn)精神?？漆t(yī)院治療。

4.4 強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)人的責(zé)任 基于非精神專科醫(yī)院的特點(diǎn)，綜合醫(yī)院和其他專科醫(yī)院收治精神障礙患者治療其軀體疾病時(shí)，要特別強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)人的責(zé)任。對(duì)于那些隱瞞患者病史，以種種理由不配合醫(yī)院提出的家屬陪護(hù)要求，不予陪護(hù)或不盡陪護(hù)職責(zé)，攜帶送入違禁物品，拒絕或拖延將軀體疾病緩解穩(wěn)定的精神障礙患者轉(zhuǎn)送精神專科醫(yī)院的家屬(有時(shí)難以判斷其是否為患者的監(jiān)護(hù)人)，要及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門，取得患者所在社區(qū)或公安機(jī)關(guān)的配合，保護(hù)患者安全，同時(shí)也保護(hù)醫(yī)院工作人員和其他患者的安全。