曹陽春 寧凌

(廣東海洋大學(xué)管理學(xué)院，廣東 湛江 524088)

第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報顯示，我國60歲及以上人口比例已經(jīng)上升到13.26%。由于老年人生理功能退化的自然規(guī)律，隨之帶來了慢性病患者中老年群體的大幅增加〔1〕。數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年人住院率為84.1%，人均患有2～3種疾病，其中慢性病患病率為53.8%〔2〕。十九大報告中提出了加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)救助體系和健全農(nóng)村空巢老人關(guān)愛服務(wù)體系的戰(zhàn)略布局，對農(nóng)村空巢老人慢性病的研究，不僅是提升空巢老人生存質(zhì)量和緩解家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是改善公共衛(wèi)生問題、優(yōu)化醫(yī)療資源和構(gòu)建和諧社會的需要。

安徽省太湖縣位于我國中東部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，青壯勞力多外出務(wù)工，醫(yī)療衛(wèi)生條件落后，空巢老人數(shù)量多且健康隱患較大，政府及社會對空巢老人慢性病的關(guān)注也還存在極大的空缺。家庭中有多個老年人、高齡低齡老年人共存、老年空巢等現(xiàn)象將日趨顯著，無疑會給傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老格局帶來更多挑戰(zhàn)，也對社會養(yǎng)老保障體系提出了更高的要求〔3〕。本文旨在了解空巢老人慢性病患病現(xiàn)況及其影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 整群隨機(jī)選取安徽省太湖縣城西鄉(xiāng)和大石鄉(xiāng)符合入選條件的300名空巢老人，入選標(biāo)準(zhǔn)：空巢老人；年齡≥60歲；頭腦清晰、有識字能力或言語表達(dá)能力；與調(diào)查人員溝通無障礙；了解調(diào)研情況后，愿意配合研究者；排除認(rèn)知障礙、精神障礙、重癥和終末疾病者〔4〕。其中男159人，女141人；60～65歲92人，66～70歲114人，71～75歲53人，76～80歲19人，>80歲22人；沒上過學(xué)202人，小學(xué)學(xué)歷64人，初中學(xué)歷21人，高中學(xué)歷11人，大專及以上學(xué)歷2人；月收入<300元217人，300～500元40人，501～1 000元24人，>1 000元19人；配偶健在188人，喪偶112人。

1.2調(diào)查方法 通過閱讀相關(guān)政策、問卷和研究材料，設(shè)計(jì)關(guān)于空巢老人慢性病情況及生存狀況的調(diào)查問卷和訪談提綱，深入村落、敬老院、衛(wèi)生服務(wù)站等場所對符合條件的空巢老人進(jìn)行問卷調(diào)查，并選取具有普遍代表性的空巢老人進(jìn)行深入訪談取證。為保證調(diào)查的效果，針對有閱讀障礙的被調(diào)查人員和理解較難的問題選項(xiàng)，調(diào)查人員會切實(shí)進(jìn)行語言講解和問題說明。共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷300份(93.75%)。

1.3調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括：①一般資料情況(如性別、年齡、文化程度、月收入、婚姻狀況等)；②健康行為情況(如體檢頻率、日常飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、鍛煉頻率、睡眠質(zhì)量等)；③慢性病患病情況(是否患病、數(shù)量、種類)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1空巢老人慢性病患病情況 調(diào)查的空巢老人中慢性病患者229人(76.33%)；患1種慢性病者82例，患2種慢性病者69例，患3種及以上慢性病者78例。其中高血壓103例、關(guān)節(jié)炎67例、頸椎病56例、糖尿病48例，腰椎間盤突出癥39例、肺氣腫35例、冠心病25例、白內(nèi)障21例、慢性腸胃炎19例、慢性支氣管炎16例、其他9例。

2.2空巢老人慢性病患病影響因素分析

2.2.1空巢老人慢性病患病影響因素的內(nèi)因分析 以是否患慢性病為因變量(是=1，否=0)，性別、年齡、婚姻、飲食習(xí)慣(高脂食品、高鹽食品)、吸煙強(qiáng)度、睡眠質(zhì)量、鍛煉情況作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：空巢老人慢性病患病因素主要包括年齡、婚姻、飲食習(xí)慣(高鹽、高脂)、吸煙強(qiáng)度和鍛煉情況。見表1。

表1 空巢老人慢性病患病因素的多因素分析

總體趨勢上，隨著年齡的增長，空巢老人的身體功能逐步下降，患慢性病的概率不斷增大〔5，6〕，其中75～80歲空巢老人患慢性病的概率最大，是60～65歲老人的2倍。配偶是空巢老人生活上的助手和精神上的依賴，喪偶空巢老人相對于對偶空巢老人缺少對生活上的照顧和健康上的關(guān)心，就醫(yī)條件也相對較差，患慢性病的概率更高〔7〕。飲食問題是影響空巢老人身體健康狀況的重要因素，高脂高鹽食品攝入量大的空巢老人患慢性病的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他空巢老人。鍛煉情況對空巢老人的健康因素也有重要影響，經(jīng)常進(jìn)行一些日常鍛煉活動及簡單勞作的空巢老人身體素質(zhì)較好，患慢性病的概率更低。

2.2.2空巢老人慢性病患病影響因素的外源分析

2.2.2.1太湖縣空巢老人醫(yī)療衛(wèi)生條件分析 床位數(shù)是醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施情況的重要指標(biāo)，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)能同時容納病人的數(shù)量〔8〕；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要指標(biāo)，決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定的時間內(nèi)接納病人的能力，這二者資源的組合在很大程度上可以反映出一個地方的綜合醫(yī)療實(shí)力〔9〕。為了對太湖縣空巢老人醫(yī)療衛(wèi)生水平條件有更深刻的了解，本文通過查找數(shù)據(jù)分析，對歷年來全國、安徽省、太湖縣的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員情況進(jìn)行了橫向區(qū)域和縱向時間上的對比，發(fā)現(xiàn)太湖縣的醫(yī)療衛(wèi)生條件無論在硬件設(shè)備條件還是軟件人員水平上，都處于較落后的水平。

就每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床數(shù)這一指標(biāo)而言，安徽省的平均水平大幅度低于全國平均水平，在2011～2016年，在全國各省市中排名處于倒數(shù)第六到倒數(shù)第四之間；而太湖縣作為安徽境內(nèi)較偏遠(yuǎn)的縣城，其每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床數(shù)只到安徽省平均水平的一半左右，以2016年的數(shù)據(jù)為例，全國、安徽省和太湖縣每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別為5.37、4.55和2.04，可見當(dāng)?shù)匦l(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施情況較為落后。

從每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、職業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)來看，安徽省的平均水平均處于國內(nèi)較低水平，同各省級單位相比，2012～2016年，安徽省每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)處于全國倒數(shù)第四與倒數(shù)第二之間，每千人職業(yè)(助理)醫(yī)師處于全國倒數(shù)第五與倒數(shù)第二之間，每千人注冊護(hù)士數(shù)處于全國倒數(shù)第六與倒數(shù)第三之間；太湖縣的指標(biāo)更是遠(yuǎn)低于安徽省的平均水平，以2016年的數(shù)據(jù)為例，全國、安徽省和太湖縣每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為6.1、4.7、2.7；每千人職業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分別為2.3、1.8、1.2；每千人注冊護(hù)士數(shù)分別為2.5、2.0、1.1。

2.2.2.2太湖縣空巢老人慢性病就醫(yī)報銷政策分析 針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)制的運(yùn)行，為了引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，太湖縣人民政府最新推出了《太湖縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2018版)》，其中專門對慢性病就醫(yī)報銷補(bǔ)償做出了詳細(xì)說明。普通慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行限額補(bǔ)償，無起付線，其醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用的65%補(bǔ)償，同時患2種及以上普通慢性病的患者，年度補(bǔ)償限額為所患病種費(fèi)用限額之和但不得超過6 000元。此外，普通慢性病實(shí)行保底補(bǔ)償，保底補(bǔ)償比為合規(guī)門診醫(yī)藥總費(fèi)用的50%。特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級醫(yī)院住院名義補(bǔ)償比例執(zhí)行，保底補(bǔ)償比為門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%。同時，在“三保障一兜底”政策基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步提高農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療保障待遇，太湖縣政府出臺了《太湖縣農(nóng)村貧困人口慢性病門診補(bǔ)充醫(yī)療保障實(shí)施方案》(2017)：貧困人口慢性病患者1個年度內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)“三保障一兜底”綜合醫(yī)保補(bǔ)償后，剩余合規(guī)費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)保再報銷80%。

關(guān)于政策落實(shí)問題，農(nóng)村空巢老人作為患者中的特殊群體，疾病治療意識較為薄弱，落實(shí)效果一般〔10〕。通過與諸多空巢老人的深入訪談得到，只有很少部分的患慢性病空巢老人得到醫(yī)院的正規(guī)治療，更多的空巢老人采取的是自己買藥回來吃這種簡單的治療及間歇性的治療。一方面是由于對于農(nóng)村空巢老人而言，從家里前往縣城醫(yī)院交通較遠(yuǎn)，又缺少子女陪伴，很是不便；另一方面，雖然政府出臺了對慢性病的專項(xiàng)補(bǔ)助政策，但很多老人對此并不知曉，對于慢性病需要辦理慢性病卡等這些流程知之甚少。

3 討 論

我國農(nóng)村的養(yǎng)老方式基本是居家養(yǎng)老，老齡化的推進(jìn)和子女的外出給農(nóng)村空巢老人晚年的生活質(zhì)量帶來極大的挑戰(zhàn)。本調(diào)查中太湖縣空巢老人慢性病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中所得到的43.8%〔11〕。原因可能是安徽省本身的醫(yī)療衛(wèi)生條件相對薄弱，且太湖縣地處安徽西南部山區(qū)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對滯后，醫(yī)療衛(wèi)生條件更加不足，缺乏有效的健康管理模式和慢性病防治對策，再加上農(nóng)村空巢老人健康保健意識薄弱所造成。

本文從空巢老人自身的慢性病患病狀況及影響因素、外部的醫(yī)療衛(wèi)生條件和就醫(yī)報銷政策這兩個視角、四個維度對太湖縣空巢老人慢性病情況就行了系統(tǒng)分析，要改善空巢老人慢性病情況，須要有系統(tǒng)性、針對性、切實(shí)性的對策方案，從政府、醫(yī)療企業(yè)和個人三方共同著手，改善空巢老人慢性病狀況。

從政府層面來看，應(yīng)統(tǒng)籌衛(wèi)生資源的合理分配，加強(qiáng)衛(wèi)生健康知識的普及宣傳，提升空巢老人就醫(yī)條件的可及性，為空巢老人慢性病的狀況的改善創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。①政府需要統(tǒng)籌衛(wèi)生資源的合理分配。無論是從人口配置指標(biāo)(每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))，還是地理分布指標(biāo)(每平方公里衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))上，安徽省衛(wèi)生資源較多的集中在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)衛(wèi)生資源不足，這一點(diǎn)從國家層面到地方層面都存在著共性。政府要利用好宏觀調(diào)控杠桿，改變配置失衡局面并優(yōu)化配置衛(wèi)生資源、使衛(wèi)生資源向薄弱環(huán)節(jié)傾斜〔12〕，向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)及農(nóng)村地區(qū)傾斜；積極推動農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療和農(nóng)村新型養(yǎng)老系統(tǒng)構(gòu)建的工作，重點(diǎn)加大農(nóng)村地區(qū)村衛(wèi)生室(診所)的建設(shè)力度，健全醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員配備，保障農(nóng)村空巢老人的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。②政府要加強(qiáng)衛(wèi)生健康知識的普及宣傳。農(nóng)村空巢老人文化素質(zhì)相對較低，獲取信息的渠道和能力不足，對醫(yī)療保障、疾病預(yù)防和控制等衛(wèi)生健康知識缺乏。在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，很多空巢老人對慢性病的了解程度很低，甚至有些對自己的所患病癥也認(rèn)知較少。他們對必要的醫(yī)療保健知識、緊急情況的救助手段缺乏了解。當(dāng)?shù)卣枰訌?qiáng)衛(wèi)生健康知識的普及宣傳，完善開展健康教育的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展健康教育的行為給予合理補(bǔ)償〔13〕；定期組織健康 教育下鄉(xiāng)活動，利用電視、廣播、講座、匯演等多渠道提升空巢老人的健康保健意識，改善空巢老人的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，提高空巢老人對老年人常見疾病的了解、預(yù)防和控制能力，尤其是提升空巢老人面對突發(fā)狀況時的自我救助能力和意識。③提升空巢老人就醫(yī)條件的可及性〔14〕。針對空巢老人年齡偏大，就醫(yī)不便捷的特殊情況，政府需要主動去了解空巢老人的慢性病狀況，對空巢老人慢性病情況進(jìn)行全面摸底排查，建立區(qū)域內(nèi)空巢老人健康登記表。對行動不便的慢性病患者，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織臨床醫(yī)生入戶初檢，確實(shí)需要檢查的，由縣級醫(yī)院安排專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行集中檢查、認(rèn)定，集中辦理。幫助慢性病老人辦理慢性病卡，同時，進(jìn)一步優(yōu)化空巢老人慢性病就醫(yī)流程，簡化報銷辦理手續(xù)，改善空巢老人就醫(yī)的便利性。

從醫(yī)療企業(yè)方面來看，當(dāng)下農(nóng)村老齡化和空巢化快速發(fā)展，已經(jīng)高于城市，且差距在不斷拉大〔15〕，醫(yī)療企業(yè)應(yīng)抓住政策機(jī)遇，調(diào)整戰(zhàn)略布局，關(guān)注農(nóng)村市場；迎合市場需求，創(chuàng)新發(fā)展路線，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，在提升農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保健水平的同時，推進(jìn)農(nóng)村老年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。首先，醫(yī)療企業(yè)應(yīng)抓住政策機(jī)遇，調(diào)整戰(zhàn)略布局，關(guān)注農(nóng)村市場。相對于政府公立機(jī)構(gòu)，私營企業(yè)在運(yùn)作效益和實(shí)施效率上有著自身的優(yōu)勢。根據(jù)《太湖縣2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，目前太湖縣共有社會福利收養(yǎng)性單位20家，其中公辦16家，私營4家，其中私營的都是近兩年興辦的。政府正在不斷鼓勵私營企業(yè)參與到老年問題中來，這是私營企業(yè)進(jìn)入市場的政策機(jī)遇。太湖縣的勞動力外出現(xiàn)象比較嚴(yán)重，農(nóng)村空巢老人無論是比例還是數(shù)量上都十分龐大，隨著空巢老人經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生保健意識的提高，對衛(wèi)生資源的市場逐步擴(kuò)大。面對政策的良好機(jī)遇和市場的巨大空間，醫(yī)療企業(yè)應(yīng)該把自己的戰(zhàn)略布局盯向農(nóng)村，既挖掘農(nóng)村空巢老人的市場潛力，又提高空巢老人的衛(wèi)生資源條件。

其次，醫(yī)療企業(yè)應(yīng)迎合市場需求，優(yōu)化發(fā)展路線，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障模式有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新〔16〕。太湖縣的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)仍處于傳統(tǒng)模式相對分離的狀態(tài)，空巢老人無論是養(yǎng)老現(xiàn)狀還是就醫(yī)情況都存在著較大的問題，養(yǎng)老現(xiàn)狀堪憂，就醫(yī)可及性不足，加上慢性病的特殊病理需要接受長期行之有效治療的要求，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有極大的可行性，不僅是醫(yī)療企業(yè)的發(fā)展路線優(yōu)化，也是提升農(nóng)村空巢老人養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)水平的重要舉措。

從空巢老人自身而言，改善慢性病狀況需要優(yōu)化飲食生活習(xí)慣，增強(qiáng)自我保健意識；改善就醫(yī)觀念，積極配合治療。

首先，空巢老人要優(yōu)化飲食生活習(xí)慣，增強(qiáng)自我保健意識。農(nóng)村有著腌制咸菜、留存臘肉等高鹽食物的習(xí)慣，空巢老人對飲食質(zhì)量的要求不高，這些高鹽食品在他們?nèi)粘５娘嬍持姓紦?jù)極大的比例。處于經(jīng)濟(jì)節(jié)省的動機(jī)，空巢老人的鮮肉購買多以較便宜的豬肉為主，且多選擇廉價的肥肉，而且很多老人錯誤地把多油作為高質(zhì)量飲食的象征，不科學(xué)地?cái)z入過多高脂食品。加上農(nóng)村農(nóng)作的事務(wù)，飲食規(guī)律也缺少保障?？粘怖先素酱鉀Q的先是從飲食上科學(xué)規(guī)劃，正確且規(guī)律地進(jìn)食；此外，提升基本的衛(wèi)生健康常識，主動去了解老年常見疾病的病因、征兆等基本知識，對突發(fā)疾病狀況的處理方式有著一定的了解，做好緊急狀況下的求助準(zhǔn)備。

其次，空巢老人要改善就醫(yī)觀念，積極配合治療。很多空巢老人存在著“老年無用論”的思想，不想成為子女和家庭的負(fù)擔(dān)，忽視自身的病情，采取冷處理的方式，加重和惡化病情。空巢老人要從觀念上認(rèn)識到自己對子女和家庭的重要作用，保持樂觀開朗的生活態(tài)度，認(rèn)識到通過積極的治療慢性病是可以得到緩解的，積極配合治療，使慢性病得到控制、改善和治愈，提高身體素質(zhì)和生命質(zhì)量。