程小芳，鄒美紅

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌）

0 引言

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)是一項(xiàng)用于搶救及治療急危重癥患者的有創(chuàng)性操作,是經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等進(jìn)行穿刺,沿血管走向直至上、下腔靜脈的插管。CVC已廣泛應(yīng)用于危重患者搶救、血液透析、化療、穩(wěn)定狀態(tài)輸液、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等臨床各方面[1]。中心靜脈置管對(duì)象均為危重急癥或大手術(shù)后患者，在輸液治療過(guò)程中各環(huán)節(jié)都隱藏著許多不安全因素，如潛在脫管、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。因此，CVC的維護(hù)及CVC置管后不良事件的監(jiān)控成為護(hù)理管理重要的關(guān)注點(diǎn)[2]。靜療小組成員制定了標(biāo)準(zhǔn)化CVC維護(hù)操作流程，有效地降低了上述事件的發(fā)生率。

1 嚴(yán)格無(wú)菌操作、防止感染

1.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

置管前與導(dǎo)管維護(hù)前嚴(yán)格手衛(wèi)生、均應(yīng)按七步洗手法洗手，穿無(wú)菌隔離衣，并且在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品以及摘手套后均應(yīng)做好手衛(wèi)生[3]。

1.2 置管時(shí)機(jī)緊

盡可能選擇擇期置管，因?yàn)榧敝霉芑颊弑葥衿谥霉芑颊吒腥韭拭黠@增加，緊急情況下環(huán)境、皮膚、術(shù)者準(zhǔn)備都會(huì)不充分，易造成穿刺部位感染[4]。

1.3 穿刺部位的選擇

股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈是中心靜脈置管的三種主要途徑。股靜脈臨近會(huì)陰，易被污染；頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管不易固定，敷料易卷邊，易被汗液、口水等分泌物污染；而鎖骨下靜脈相對(duì)易固定，不易被污染[5]。

1.4 后期維護(hù)

1.4.1 評(píng)估

每班有效評(píng)估置管部位及周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血、滲液及分泌物，如若發(fā)現(xiàn)有分泌物應(yīng)立即做相應(yīng)病原學(xué)檢查。液體輸完后應(yīng)立即更換，防止血液逆流增加感染概率。

1.4.2 換藥的準(zhǔn)備

1.4.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、整潔、舒適、安全。

1.4.2.2 自身準(zhǔn)備

著裝整齊、洗手、戴口罩。

1.4.2.3 用物準(zhǔn)備

免洗手消毒液、中心靜脈置管套件、洗必泰抗菌透明敷料1塊（CGH透明敷料）。

1.4.3 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

1.4.3.1 撕除舊敷料

洗手，去除固定導(dǎo)管的膠帶，一手固定導(dǎo)管的延長(zhǎng)管，一首抓住敷料的邊緣，順著導(dǎo)管的置管方向，180°緩慢、輕柔地從皮膚上去除，以免將導(dǎo)管帶出或損傷皮膚。見圖1。

圖1 撕除舊敷料

1.4.3.2消毒

（1）酒精棉棒清潔：手消毒，打開中心靜脈置管護(hù)理套件（型號(hào)C9546H-1）取75%的酒精棉棒，檢查其密閉性及有效期，取出第一根棉棒，避開穿刺點(diǎn)0.5cm，由內(nèi)向外順時(shí)針清潔皮膚，直徑＞15cm，范圍大于敷料的尺寸，第二根棉棒逆時(shí)針，第三根棉棒順時(shí)針（共清潔3遍）。見圖2。

圖2 酒精棉棒清潔

（2）2%葡萄糖酸氯已定棉棒消毒：取2%葡萄糖酸氯已定棉棒消毒，檢查其密閉性及有效期，取出第一根棉棒，避開穿刺點(diǎn)0.5cm，由內(nèi)向外順時(shí)針摩擦消毒，直徑小于酒精擦拭的范圍，大于敷料的面積，第二根棉棒逆時(shí)針，第三根棉棒順時(shí)針（共擦拭3遍）。消毒導(dǎo)管表面后需要充分待干，大約30s。見圖3。

圖3 2%葡萄糖酸氯已定棉棒消毒

1.4.3.3 敷料的有效固定

（1）粘貼：手消毒，戴無(wú)菌手套，取出CGH透明敷料，移除透明敷料的離型紙，將透明敷料邊框缺口對(duì)準(zhǔn)CVC延長(zhǎng)管方向，穿刺點(diǎn)正對(duì)透明敷料凝膠墊中心處，強(qiáng)調(diào)固定敷料時(shí),協(xié)助患者擺正體位頭后仰偏向左側(cè);外露導(dǎo)管與頸靜脈平行擺放;敷料無(wú)張力放置,先塑型導(dǎo)管再去除邊框;導(dǎo)管前端固定后成高臺(tái)樣[6],避免患者活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管與敷料分離,造成貼膜松動(dòng)。見圖4。

圖4 敷料粘貼

（2）塑形：用食指及大拇指指腹輕捏透明敷料下的導(dǎo)管，將導(dǎo)管尾端置于敷料缺口的凹槽內(nèi)，塑形，使透明敷料與皮膚充分粘合；用指腹由內(nèi)向外輕輕按壓整片透明敷料，使皮膚與敷料充分接觸。見圖5。

圖5 敷料的塑形

（3）移除邊框：從缺口處移除邊框，一邊移除邊框一邊用指腹輕撫透明敷料邊緣，使透明敷料的邊緣與皮膚充分粘合。見圖6。

（4）封閉密閉敷料的缺口：將敷料膠帶的缺口對(duì)準(zhǔn)封閉透明敷料缺口，形成全密閉式固定。

（5）注明置管日期、時(shí)間、脫手套：在記錄標(biāo)簽上注明置管時(shí)間、更換敷料的日期、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、簽名，并貼于敷料上，手消毒，協(xié)助患者取舒適的體位。見圖7。

圖6 移除邊框

圖7 標(biāo)注置管日期、時(shí)間

1.4.4 三通的選擇與更換

三通管及分隔膜內(nèi)有血跡應(yīng)及時(shí)更換，多余的三通應(yīng)去除，每次連接輸液接頭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒。

1.4.5 患者每日應(yīng)更換輸液器

輸入液體有效期禁止超過(guò)24h，注射泵的注射器、延長(zhǎng)管及頭皮針應(yīng)每日更換，不能超過(guò)24h。

2 防止移位或脫落

有效的固定措施可降低中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管概率[7]。置管后標(biāo)記置管刻度與外露長(zhǎng)度，班班交接防移位。變換患者體位時(shí)注意防止管道牽拉或者打折，以免出現(xiàn)管道滑脫或堵管。也可使用膠布蝶形固定，以降低導(dǎo)管滑脫概率。使用三通時(shí)注意銜接牢固，避免銜接處脫落，導(dǎo)致空氣栓塞或出血。

3 防堵管及血栓

輸注液體時(shí)先輸注脂類液體，后輸入非脂類液體，輸注高滲液體、粘附性強(qiáng)液體及酸堿藥物之間用生理鹽水沖管。不論導(dǎo)管正在使用還是暫停使用，均應(yīng)行每日沖管，沖管前先抽回血，回血通暢方可沖管。暫停使用時(shí)應(yīng)夾閉導(dǎo)管[8]。

4 開展培訓(xùn)教育

擬定出要實(shí)施的改善對(duì)策，并通過(guò)科室領(lǐng)導(dǎo)核準(zhǔn)。制定最新CVC維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，采取集中培訓(xùn)、幻燈教學(xué)形式，組織新護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對(duì)在職護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育。

5 小結(jié)

按照制定的CVC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)的無(wú)菌觀念，降低了護(hù)理人員執(zhí)行CVC維護(hù)步驟的不正確率，同時(shí)降低了導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，降低非計(jì)劃性拔管率，有利于中心靜脈導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。