楊 勇，金 云，楊開杰，米占虎

Morel-Lavallée 損傷是一種可發(fā)生于全身任何部位的閉合性軟組織脫套傷，1863 年由法國(guó)Maurice Morel-Lavallée 首次報(bào)道［1］。該類型損傷往往由高能量損傷所致，如車禍等，也有低能量損傷導(dǎo)致Morel-Lavallée 損傷的報(bào)道［2］。Morel-Lavallée 損傷治療不及時(shí)，往往會(huì)并發(fā)慢性滑囊、合并感染，甚至進(jìn)展為膿腫、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。對(duì)于該損傷的治療目前主要包括保守治療及手術(shù)治療，以往文獻(xiàn)未見二者的對(duì)比研究。因此，本研究通過療效對(duì)比，進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)治療及保守治療對(duì)Morel-Lavallée 損傷的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入我院創(chuàng)傷骨科自2015年1 月-2018 年12 月收治的43 例診斷Morel-Lavallée損傷的患者。Morel-Lavallée 損傷的依據(jù)是患者外傷史及B 超診斷，即患者有外傷史，B 超提示受傷部位存在皮下血腫或皮膚軟組織脫套。依據(jù)是否接受手術(shù)將患者分為手術(shù)組和非手術(shù)組，對(duì)于診斷明確者，均建議手術(shù)治療，如患者拒絕手術(shù)或合并基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)及麻醉則采取非手術(shù)治療。手術(shù)組患者25 例，其中男性17 例，女性8 例；年齡16～86 歲，平均年齡（44.2±19.9 歲），23 例患者合并同部位骨折。非手術(shù)組患者18 例，其中男性8 例，女性10 例；年齡20～88 歲，平均（57±18.9）歲，3 例患者合并同部位骨折。

1.2 治療方法：手術(shù)組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，如Morel-Lavallée 損傷合并同部位骨折者，則先進(jìn)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位內(nèi)固定滿意后徹底清除Morel-Lavallée 損傷部位的血腫及壞死組織。術(shù)中采用雙氧水、碘伏及洗必泰反復(fù)沖洗創(chuàng)面，囊腔內(nèi)留置2～4 根負(fù)壓引流管，逐層縫合一期關(guān)閉創(chuàng)面［4］，創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流裝置（VSD）覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后1 周去除VSD。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。非手術(shù)患者組采用固定并加壓包扎的方法，如骨盆、臀部或骶尾部損傷，進(jìn)行骨盆帶加壓包扎2 周后去除骨盆帶；如下肢其余部位損傷，則石膏托固定并彈力繃帶加壓包扎2 周后去除石膏。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)患者病情變化進(jìn)行密切關(guān)注，包括傷口愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況（是否形成滑囊）以及傷后2 周Msjeed 評(píng)分。Msjeed 評(píng)分分為4 個(gè)等次：100 分，沒有任何疼痛感；80～90 分，疼痛感較輕，可以忍受；40～70 分，疼痛感比較強(qiáng)，對(duì)睡眠造成影響，但還能忍受；0～30 分，疼痛感非常強(qiáng)烈，無法忍受，對(duì)睡眠和食欲造成嚴(yán)重影響。術(shù)后常規(guī)隨訪，最長(zhǎng)隨訪2 年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均錄入Excel 軟件，用IBM SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t 檢驗(yàn)比較手術(shù)組及非手術(shù)組患者年齡及Msjeed 評(píng)分，采用四格表χ2檢驗(yàn)對(duì)比2 組患者術(shù)后并發(fā)癥，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組及非手術(shù)組患者術(shù)后2 周Msjeed 評(píng)分分別為（86.4±5.6）分及（56.1±12.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)2 組患者M(jìn)orel-Lavallée損傷部位形成滑囊分別為2 例（8%）及8 例（44.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組患者傷口平均愈合時(shí)間7～14 d，平均為（10.6±1.7）d。治療中，2 組患者均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染。

3 討論

Morel-Lavallée 損傷是一種可發(fā)生于全身任何部位的閉合性軟組織脫套傷，其特點(diǎn)包括閉合性脫套傷、創(chuàng)傷后軟組織血腫、慢性進(jìn)展性血腫等。該損傷主要由車禍等高能量損傷所致，低能量損傷及運(yùn)動(dòng)損傷（摔跤、橄欖球）也能造成Morel-Lavallée 損傷。該損傷的發(fā)病機(jī)制是損傷的剪切力導(dǎo)致皮下脂肪、淺筋膜與深筋膜分離、移位，造成血管、淋巴管撕裂、組織壞死及脂肪滲出，進(jìn)而形成血腫，如不及時(shí)有效治療，血腫會(huì)進(jìn)一步形成炎癥反應(yīng)、機(jī)化，最終形成皮下纖維囊。因此，單純Morel-Lavallée 損傷往往會(huì)造成患者局部腫脹、疼痛，局部可觸及波動(dòng)感及皮膚活動(dòng)，合并骨折時(shí)會(huì)出現(xiàn)反常活動(dòng)、肢體功能受限等相關(guān)癥狀及體征［4-5］。目前，將Morel-Lavallée 損傷分為6 期：I 期，皮下積液期；II 期，亞急性血腫期；III 期，慢性機(jī)化血腫期；IV 期，筋膜與脂肪層分離期；V 期，筋膜滑囊樣囊期；VI 期，感染性囊腫期，可有分隔、竇道形成。

目前文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于Morel-Lavallée 損傷的治療方法較多，包括單純加壓包扎、穿刺、注射硬化劑、切開引流等［1，5］。穿刺、注射硬化劑的治療方法簡(jiǎn)單，患者容易接受，但該方法治療傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)。Demirel M 等報(bào)道7 例患者采用注射硬化劑的方式治療大腿部Morel-Lavallée 損傷，平均愈合時(shí)間為35 d。Abhishek Bansal 等報(bào)道，采用多西環(huán)素作為硬化劑治療Morel-Lavallée 損傷，16 例患者的平均愈合時(shí)間為4 周，平均注射次數(shù)為3.44 次，且10 例患者出現(xiàn)了局部皮膚僵硬等并發(fā)癥，也有其他通過注射硬化劑治療的報(bào)道，但均有相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。可見單純采用穿刺并注射硬化劑的方式治療Morel-Lavallée 損傷有治療周期長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。本研究所有手術(shù)患者的平均愈合時(shí)間為（9.6±1.7）d，相比文獻(xiàn)報(bào)道治療周期明顯縮短，且患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。因此，相比注射硬化劑等保守治療方法，手術(shù)治療Morel-Lavallée 損傷具有手術(shù)周期短，再次手術(shù)概率小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)治療Morel-Lavallée 損傷的方法多有報(bào)道［6］。Penaud R 等對(duì)5 例Morel-Lavallée 損傷的患者進(jìn)行部分切開，雙氧水、鹽水反復(fù)灌洗，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，所有患者均愈合。本研究中，對(duì)所有手術(shù)患者損傷部位的血腫及壞死組織，術(shù)中采用雙氧水、洗必泰反復(fù)沖洗創(chuàng)面，囊腔內(nèi)留置2～4 根負(fù)壓引流管，逐層縫合I 期關(guān)閉創(chuàng)面，VSD 負(fù)壓覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后1周去除VSD，25 例患者中只有2（8%）例在末次隨訪時(shí)出現(xiàn)了損傷部位的滑囊形成，這可能與患者局部Morel-Lavallée 損傷面積大，術(shù)后早期患者活動(dòng)量較大有關(guān)。但相比本研究中非手術(shù)組中8（44.4%）例患者出現(xiàn)滑囊，具有明顯優(yōu)勢(shì)，且本研究樣本量較其他文獻(xiàn)納入的樣本量大。

本研究術(shù)中徹底清創(chuàng)，并用雙氧水、碘伏及洗必泰反復(fù)沖洗創(chuàng)面，減少了術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)組織壞死及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)所有手術(shù)患者創(chuàng)面采用VSD覆蓋，因VSD 具有負(fù)壓吸引的作用，且可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行加壓固定，減少了創(chuàng)面內(nèi)血腫復(fù)發(fā)的情況［7-8］。術(shù)后對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行局部制動(dòng)2 周，這避免了新鮮創(chuàng)面再次出現(xiàn)皮下脂肪、淺筋膜與深筋膜分離、移位，及血腫復(fù)發(fā)進(jìn)而形成滑囊的并發(fā)癥。

Morel-Lavallée 損傷往往造成患者局部疼痛、腫脹及皮膚麻木等，如不及時(shí)治療，癥狀會(huì)長(zhǎng)期存在，影響患者的生活質(zhì)量。本研究手術(shù)治療患者術(shù)后2周，傷口Msjeed 評(píng)分為（86.4±5.6）分，明顯優(yōu)于保守治療的（56.1±12.1）分（P＜0.05）?？梢?，手術(shù)治療可明顯緩解Morel-Lavallée 損傷患者的癥狀，且治療周期短，亦可避免患者長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥。