王穎碩 周云連 張園園 唐蘭芳 陳志敏 洪建國(guó)

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（浙江杭州 310052）；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科（上海 201620）

2019年12月份以來(lái)，新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染在我國(guó)湖北及其他地區(qū)流行。2020 年2 月11 日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將 SARS-CoV-2感染引起的疾病命名為COVID-19（corona virus disease-19）。同日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)正式將此病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。SARS-CoV-2對(duì)人群普遍易感，包括兒童。目前全國(guó)報(bào)道兒童感染人數(shù)已達(dá)數(shù)百例，最小者僅生后36小時(shí)[1]。

支氣管哮喘是兒童最為常見(jiàn)的慢性氣道疾病。近30年來(lái)，兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢(shì)。2010全國(guó)0～14 歲城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童哮喘累計(jì)患病率達(dá)3.02%。哮喘患兒更容易發(fā)生呼吸道病毒感染，且癥狀更重[2]。同時(shí)，由于疫情期間難以前往醫(yī)院就診，哮喘兒童的定期隨訪不能按時(shí)完成，不利于兒童哮喘的控制和管理。而哮喘作為基礎(chǔ)疾病，也可能影響COVID-19的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后，并可能增加病死率。

為做好COVID-19流行期間哮喘兒童的管理，特制定本建議，以便為COVID-19流行期間哮喘兒童的日常管理和防護(hù)及出現(xiàn)疑似或確診SARS-CoV-2感染時(shí)的處理提供依據(jù)。

1 兒童哮喘急性發(fā)作與冠狀病毒感染的相互影響

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，臨床上以喘息、咳嗽、氣促和胸悶為主要表現(xiàn)。兒童哮喘急性發(fā)作最為常見(jiàn)的誘因是呼吸道病毒感染，冠狀病毒也是誘發(fā)兒童哮喘急性發(fā)作的重要病毒病原[3]。

有研究表明，哮喘兒童病毒感染易感性較正常兒童更高。據(jù)報(bào)道，哮喘患兒在流行性感冒流行期間發(fā)生流行性感冒的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康兒童，且癥狀更為嚴(yán)重[4]。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在相同暴露情況下，哮喘患者更易發(fā)生下呼吸道病毒感染，且癥狀更重，癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，病原攜帶時(shí)間更久[5]。因此，哮喘是兒童呼吸道病毒感染的易感因素，在目前新型冠狀病毒感染疫情期間應(yīng)更加重視哮喘兒童的防護(hù)。

2 COVID-19疫情期間兒童哮喘的居家管理

2.1 一般防護(hù)

2.1.1 盡量減少外出，避免去人多、密閉的環(huán)境。確實(shí)需要前往時(shí)，需佩戴好口罩。注意口罩的選擇和佩戴方法。

2.1.2 家庭成員也應(yīng)盡量避免去人群密集的公共場(chǎng)所。外出規(guī)范佩戴口罩。從室外進(jìn)門(mén)后立即更換衣服、鞋子，正確處理口罩，徹底全身洗漱清潔后再接觸兒童。成人勿親吻兒童，勿對(duì)著兒童咳嗽、打噴嚏等。

2.1.3 兒童外出時(shí)盡量不要碰觸公共區(qū)域的物體表面。接觸不潔物體后要及時(shí)洗手。教會(huì)兒童七步洗手法。

2.1.4 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免幼兒吃手，不要用手掏鼻孔或用手揉眼睛。

2.1.5 兒童玩具、餐具飲具、物品等注意清潔消毒。

2.2 哮喘兒童的特殊防護(hù)

2.2.1 避免頻繁就診。盡量采用互聯(lián)網(wǎng)、短信和微信等平臺(tái)與醫(yī)師溝通。

2.2.2 注意哮喘控制用品的清潔。儲(chǔ)霧罐應(yīng)一人專用，使用后可以用75%酒精棉球清潔面罩；罐體一般不需要每日清洗，3～7 天左右清洗1 次，可用洗潔精清洗，并沖洗干凈，甩干殘留的水，晾干，等儲(chǔ)霧罐完全干燥后組裝面罩放入干凈的盒內(nèi)備用。

2.2.3 避免變應(yīng)原、污染物和煙草煙霧的暴露。房間保持定期的通風(fēng)與清潔。

2.2.4 制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃。在疫情流行期間，應(yīng)該根據(jù)中國(guó)兒童哮喘診治指南的要求，以癥狀或峰流速（peak expiratory flow,PEF）或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)[6]。2017年2 月19日，中國(guó)版的哮喘行動(dòng)計(jì)劃在北京正式頒布，提出“讓中國(guó)每個(gè)患兒都有哮喘行動(dòng)計(jì)劃（asthma action plan,AAP）”。哮喘行動(dòng)計(jì)劃可以應(yīng)用3 個(gè)區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號(hào)燈的顏色（綠色、黃色和紅色）分別提示在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動(dòng)。

2.3 哮喘患兒的家庭用藥管理

疫情期間，哮喘緩解期兒童難以按期前往醫(yī)院就診，無(wú)法直接聽(tīng)取專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的建議。同時(shí)，由于不方便前往醫(yī)院配制哮喘控制藥物，可能造成哮喘控制治療的中斷，導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的發(fā)生和氣道炎癥加重，影響運(yùn)動(dòng)能力，甚至對(duì)患兒肺功能造成長(zhǎng)遠(yuǎn)的不利影響。因此，堅(jiān)持哮喘的控制治療尤為重要，必須按醫(yī)囑長(zhǎng)期規(guī)范使用吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑孟魯司特或吸入糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。在此特殊時(shí)期，在未得到醫(yī)師指導(dǎo)的情況下，更不能輕易改變控制治療方案，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等途徑獲取控制藥物。患兒應(yīng)該每天使用峰流速儀測(cè)定PEF，監(jiān)測(cè)病情變化，記錄哮喘日記。如果PEF保持穩(wěn)定，病情平穩(wěn)，宜維持當(dāng)前的控制治療方案；如果出現(xiàn)PEF 降低，且呈持續(xù)下降趨勢(shì)，在明確無(wú)上呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎發(fā)作及變應(yīng)原接觸的情況下，可考慮酌情升級(jí)治療；若PEF 仍無(wú)改善，且出現(xiàn)哮喘發(fā)作的癥狀，如咳嗽加劇、氣促和胸悶等，需及時(shí)赴醫(yī)院就診。

目前正值冬春季節(jié)，恰逢兒童哮喘的高發(fā)季節(jié)，哮喘急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循中國(guó)兒童哮喘診治指南的處理原則[6]。首先根據(jù)患兒年齡、發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)評(píng)估急性發(fā)作的嚴(yán)重程度，若評(píng)估為輕、中度的急性發(fā)作，盡量選擇在家中自行使用速效β2受體激動(dòng)劑（short-acting beta2 agonist，SABA），如沙丁胺醇?xì)忪F劑等，初始方案可考慮予以沙丁胺醇?xì)忪F劑，通過(guò)儲(chǔ)霧罐單次給藥，間隔數(shù)分鐘，連續(xù)使用2～6 撳，每隔20～30分鐘可再次重復(fù)，重復(fù)3次后進(jìn)行再次評(píng)估。若病情未緩解，或緩解后需要再次使用SABA的時(shí)間不斷縮短，需盡快前往醫(yī)院就診。由于疫情期間前往醫(yī)院多有不便，且增加感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)，因此，需盡早在家中準(zhǔn)備沙丁胺醇?xì)忪F劑，同時(shí)減少哮喘發(fā)作的誘因，注意防寒保暖和變應(yīng)原的規(guī)避。但是，若發(fā)作時(shí)評(píng)估為重度或危重度發(fā)作或家中初始處理效果不佳，應(yīng)在使用SABA 的同時(shí)，盡快前往附近有條件的醫(yī)院就診，避免出現(xiàn)危險(xiǎn)。

3 哮喘合并COVID-19患兒的醫(yī)院內(nèi)管理

3.1 診斷

根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南（2016版）》[6]和《兒童2019新型冠狀病毒感染的診療建議》[7]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷。

3.2 處理

哮喘合并COVID-19疑似或確診的患兒，均應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的隔離病房進(jìn)行規(guī)范治療。

3.2.1 一般治療 主要是維持水、電解質(zhì)平衡，保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。哮喘患兒喘息明顯，不顯性失水較多，應(yīng)特別關(guān)注水分補(bǔ)充。

3.2.2 吸氧與呼吸支持治療 監(jiān)測(cè)患兒的血氧飽和度，根據(jù)缺氧程度不同選擇合適的吸氧方式，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、高流量氧療、無(wú)創(chuàng)通氣如持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP）、無(wú)創(chuàng)高頻通氣等。仍無(wú)法改善時(shí)，可行機(jī)械通氣，采用保護(hù)性的肺通氣策略，即采用低潮氣量和低吸氣壓力進(jìn)行急性通氣，喘息嚴(yán)重者早期可以高呼吸頻率的策略，改善后可以降低頻率，保證足夠的呼氣時(shí)間。

3.2.3 支氣管舒張劑的應(yīng)用 哮喘急性發(fā)作時(shí)的首要治療手段就是SABA的吸入。由于霧化可能引起氣溶膠的大量產(chǎn)生，應(yīng)盡量避免。輕癥患者可選用口服制劑或皮膚貼劑替代，喘息明顯者可使用全身糖皮質(zhì)激素。

3.2.4 抗病毒治療 輕癥患兒一般不主張使用抗病毒藥物，對(duì)重癥或危重癥COVID-19可根據(jù)診療建議選擇抗病毒藥物。在具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)關(guān)注藥物是否造成哮喘患兒的過(guò)敏反應(yīng)和氣道痙攣，使病情惡化。

3.2.5 糖皮質(zhì)激素 對(duì)哮喘急性發(fā)作時(shí)喘息的緩解具有明顯作用，但是，過(guò)早使用全身糖皮質(zhì)激素容易抑制自身正常的免疫反應(yīng)，可能導(dǎo)致COVID-19病程延長(zhǎng)和加重，因此需嚴(yán)格掌握使用指征。但在下列情況下可考慮使用：COVID-19 病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、全身中毒癥狀、膿毒性休克表現(xiàn)。對(duì)哮喘嚴(yán)重發(fā)作，或經(jīng)初期治療哮喘控制不佳的患兒亦應(yīng)及時(shí)使用。

3.2.6 并發(fā)癥治療 哮喘患兒更易出現(xiàn)肺氣腫，甚至氣胸、縱隔氣漏等情況，應(yīng)予持續(xù)吸氧，漏氣量較多造成廣泛皮下積氣時(shí)，可給予皮下排氣。

3.3 醫(yī)院內(nèi)感染的控制

收住隔離病區(qū)的疑似患兒和陪護(hù)家長(zhǎng)只能在隔離間內(nèi)活動(dòng)。隔離病區(qū)內(nèi)采取嚴(yán)格防護(hù)措施。確診患兒原則上不設(shè)陪護(hù)、不能探視，病情危重等必須探視時(shí)探視者嚴(yán)格按規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)。盡量避免產(chǎn)生氣溶膠的治療，如霧化等治療方式。哮喘患兒清除病原體時(shí)間更長(zhǎng)，應(yīng)注意適當(dāng)延長(zhǎng)康復(fù)后的隔離時(shí)間等。