李 楊

（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 老年病科，北京 102100）

靜脈血栓栓塞主要有深靜脈血栓形成(DVT)以及肺血栓栓塞癥(PTE)。高齡患者中有些由于存在禁忌癥而不能通過藥物或者手術(shù)治療，而其他老年人則可以通過治療得到改善。本文回顧性分析我院高齡的住院患者45例，期望能為高齡患者的靜脈血栓栓塞癥的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2016年11月～2019年5月住院的45例高齡靜脈血栓栓塞的患者，年齡74～92歲，平均年齡82歲。其中有6例患者由于并發(fā)癥過多不能進(jìn)行抗凝等治療，其余39例患者根據(jù)病情不同應(yīng)用低分子肝素抗凝或在應(yīng)用低分子肝素后口服華法林抗凝。

1.2 臨床特點(diǎn)

39例接受治療的住院患者均為高齡，其中，程度不同下肢水腫34例；肢體疼痛、發(fā)涼4例；心率加快、呼吸困難、胸悶5例。行D-二聚體檢測(cè)均有不同程度的升高。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DVT的診斷是通過下肢靜脈彩色超聲，如超聲提示靜脈管腔阻塞，靜脈內(nèi)存在實(shí)性回聲，且探頭加壓后靜脈管腔不可部分壓扁或壓扁，靜脈近遠(yuǎn)端或阻塞處可少量或無法發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)即評(píng)價(jià)為下肢靜脈血栓[3]。以螺旋CT肺動(dòng)脈造影行PTE診斷。

1.4 治療方法

依據(jù)《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議》，確定治療方法：按體重給藥，每日皮下注射1～2次。本研究中有33例患者僅用低分子肝素皮下注射，每日1～2次，療程7～14天，若有腎功能不全的患者，則根據(jù)肌酐清除率調(diào)整低分子肝素用量。對(duì)VTE的患者應(yīng)用低分子肝素1～3天后，再加用華法林口服，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升至2.5～3時(shí)，停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林，監(jiān)測(cè)INR,使其維持于1.8～2.5。治療后，行下肢靜脈超聲檢查，若提示存在陳舊附壁血栓或未見血栓，則為治療有效患者。

2 結(jié) 果

2.1 VTE發(fā)生率

本研究45例VTE高齡住院患者，均由下肢靜脈超聲證實(shí)有DVT，并發(fā)PTE的患者有7例(占15.0%)。

2.2 合并癥

VTE與基礎(chǔ)疾病本研究45例患者均合并有其他慢性疾病。其中合并肺部感染患者有20例(占44.4%);慢性阻塞性肺疾病15例;合并阿爾茨海默病、帕金森病的有5例(占11.1%)，其中有3例需鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持;因股骨或股骨頸骨折臥床的患者6例(占13.%);惡性腫瘤患者2例(占4.4%);心功能不全患者5例(占11.1%);腦血管疾病后遺癥8例(占17.8%);高血壓13例(占28.9%);糖尿病10例(22.2%)。

2.3 VTE與靜脈血栓發(fā)病位置

VTE與靜脈血栓發(fā)病位置本研究中45例患者中有6例同時(shí)存在肌間靜脈血栓和深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓患者有19例，下肢肌間靜脈血栓患者20例;靜脈血栓合并PTE患者7例，無上肢靜脈血栓患者。

2.4 VTE與D-二聚體

本研究45例VTE患者均存在程度不同的D-二聚體升高，最高為22 mg/L,以低分子肝素治療后，期D-二聚體逐漸降低至正常水平。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸

本研究45例患者中，因禁忌癥6例患者未給予治療，另外39例患者給予抗凝治療，抗凝治療中33例患者僅行低分子肝素抗凝，28例患者有效，1例患者死亡，死亡原因與抗凝治療無相關(guān)性，4例患者無效;6例聯(lián)合華法林抗凝的患者，5例患者有效，1例患者因消化道出血死亡，1例患者無效;共5例抗凝治療無效患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院安置下肢靜脈濾器，預(yù)后較好。

3 討 論

本研究入選患者至少患有1種慢性病，如肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、股骨或股骨頸骨折、惡性腫瘤、心功能不全、腦血管疾病后遺癥、高血壓、糖尿病等，多數(shù)患者患有2種以上慢性病。研究顯示高齡患者肺部感染、慢性阻塞性肺疾病的VTE風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，Padua評(píng)分系統(tǒng)也提示除活動(dòng)性惡性腫瘤、既往VTE史及少見的易栓癥外，活動(dòng)受限作為危險(xiǎn)因素的權(quán)重較高，而高齡患者合并肺部感染或慢性阻塞性肺疾病后常在短時(shí)間內(nèi)使患者活動(dòng)明顯減少，下肢肌肉規(guī)律的擠壓，能有效的輔助下肢靜脈內(nèi)血液回流至心臟，而下肢的長(zhǎng)時(shí)間靜止，使靜脈內(nèi)血液淤滯，增加形成靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中對(duì)于診斷DVT的高齡患者，經(jīng)抗凝治療后有效率可達(dá)84.8%，經(jīng)單純低分子肝素抗凝的患者僅有1例死亡，且死亡原因與抗凝治療無相關(guān)性，提示抗凝治療有效率及安全性均較高。在高度可疑PTE并給予低分子肝素聯(lián)合華法林治療的6例高齡患者中，有1例出現(xiàn)消化道大出血，經(jīng)積極治療無效而導(dǎo)致死亡，而該患者既往無消化道疾病史，提示高齡患者所患疾病的隱匿性，同時(shí)應(yīng)進(jìn)-步加強(qiáng)出血并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理，尤其是低分子肝素預(yù)與華法林聯(lián)合抗凝的患者。