溫豐華

（河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050051）

異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）綜合征為非垂體內(nèi)腫瘤組織產(chǎn)生大量ACTH，這些ACTH具有生物活性，可誘導腎上腺皮質(zhì)增生，進而導致皮質(zhì)類固醇過量分泌的臨床綜合征。資料顯示，胸部腫瘤是導致異位ACTH綜合征的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，異位ACTH綜合征導致的皮質(zhì)類固醇過量分泌，常易引發(fā)血糖紊亂，致使糖尿病發(fā)生。因異位ACTH綜合征致糖尿病病因復雜，臨床治療較為困難，臨床療效也不盡滿意，多數(shù)患者甚至因遷延不愈產(chǎn)生巨大的心理壓力，部分患者甚至因難以承受的心理壓力而放棄治療。在這種情況下，認真分析該類患者特點，針對性制定護理方案，有的放矢進行護理，可有效提高患者依從性，促進患者康復。我院2018-7-17收治肺癌異位ACTH綜合征致糖尿病病人1例，現(xiàn)將對該病人的護理體會報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女，36歲，主因發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，體重增加2年余，腰背疼痛半年余于2018-7-17入院。入院患者查體：體溫36.4℃，心率83次/分，呼吸20次/分，血壓175/114毫米汞柱，空腹血糖8.9毫摩爾/升，ACTH 515.6 pg/ml，血漿皮質(zhì)醇測定：49.77 ug/dl。胸腰段MRI：T12椎體骨折，L3、4椎體稍變窄，L2-3及L3-4椎間盤膨出，胸腰段退行性變，骨密度：轉(zhuǎn)子Z：-1.4，腰椎Z：L1：-3.4，L2：-2.7，總和：-1.8?；颊弑憩F(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，雙側(cè)鎖骨上窩脂墊（+），雙側(cè)腋下、腹部及大腿內(nèi)側(cè)皮膚可見寬大皮膚紫紋。診斷為庫欣綜合征?；颊卟槟蛞悍治觯簼撗?＋，葡萄糖4＋。入院第三天行OGTT實驗，糖耐量：空腹血糖7.04 mmol/L，2小時血糖17.44 mmol/L，空腹胰島素15.16 uU/mL，2小時胰島素30.37 uU/mL。患者庫欣綜合征定性實驗：小劑量地塞米松抑制試驗后24小時尿游離皮質(zhì)醇：3545.88 ug/24 h，血漿皮質(zhì)醇測定：14.82 ug/dL；定位實驗：大劑量地塞米松抑制實驗示血糖皮質(zhì)醇測定（8M）:2.42 ug/dL，24小時尿游離皮質(zhì)醇：464.04 ug/24h。進一步PET/CT結(jié)果示，右肺中葉高代謝軟組織結(jié)節(jié)，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，類癌可能性大。后雙側(cè)巖下竇取血[6]，巖下竇血樣與外周血樣ACTH濃度比值＜2，去氨加壓素刺激后比值＜3，結(jié)合胸部CT有肺結(jié)節(jié)，考慮異位ACTH綜合征可能性大。后轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)＋淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中冰凍病理。后確診右肺中葉類癌，術(shù)后血皮質(zhì)醇恢復正常，確診為肺癌所致的異位ACTH綜合征[5]及繼發(fā)性糖尿病?；颊咝g(shù)后血糖較前降低，出院回家監(jiān)測血糖，血糖正常，目前繼續(xù)回訪中。

1.2 血糖控制情況

患者入院時，BMI 28.72 kg/m2.空腹血糖8.9 mmol/L，尿糖4＋。入院后測2小時血糖15.7 mmol/L。給予地特胰島素控制血糖，護士結(jié)合患者身體狀況給予患者講解正確的飲食方法，并且結(jié)合患者目前的體質(zhì)制定運動降糖方案，后血糖控制較前下降。結(jié)合一系列的檢查后確定患者為肺癌異位ACTH導致的皮質(zhì)醇增多引起的血糖紊亂[4]，給予患者心理指導，后追蹤患者根本原因解決后，血糖可降至正常。

2 患者的血糖護理

本患者為異位ACTH綜合征所致的皮質(zhì)醇增多癥合并繼發(fā)性糖尿病，患者同時具有低血鉀、高血糖、骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)。針對此三項，為保證患者血糖的平穩(wěn)，分別在飲食、運動中給以患者個體化指導。

2.1 飲食護理

糖尿病患者膳食指南中，碳水化合物占50%～60%，因患者存在低血鉀癥狀和骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)，新鮮的蔬菜中含鉀量高，而牛奶、蝦肉、豆制品中含有較多的鈣，故在糖尿病膳食指南的基礎(chǔ)上，給予患者飲食稍作調(diào)整，其中碳水化合物含量占40%～50%，增加新鮮蔬菜和蛋白的攝入。新鮮蔬菜如白菜，油菜、香菇等綠葉蔬菜和菌類的攝入，同時給予口服補鉀治療，保證患者每日需鉀量；給予患者每日牛奶500毫升，鮮蝦、魚肉、蝦皮，豆腐等，在飲食上給予患者足夠的鈣含量。

2.2 運動護理

結(jié)合患者MRI結(jié)果顯示患者骨質(zhì)疏松，給予患者調(diào)整運動方案。指導患者飯后一小時，進行雙上肢舉礦泉水瓶（含水500 ml），每組100個，每日3組；雙下肢腳踏車運動，每組100個，每日3組。以微微出汗為運動效果，同時強調(diào)避免摔倒防止出現(xiàn)新發(fā)骨折。

綜合以上，患者血糖控制較前好轉(zhuǎn)。空腹血糖波動在6.3～7.2 mmol/L，餐后血糖控制在7.2～8.7 mmol/L?；颊弑容^滿意。

2.3 心理護理

患者女性，因異位ACTH綜合征引起的體內(nèi)皮質(zhì)醇增高，表現(xiàn)為體重增加，皮膚寬大紫紋，臉變圓，變紅，腰圍增加，自我形象紊亂而導致患者心理脆弱，給予患者加強心理指導，告知患者由于異位ACTH綜合征致形象紊亂，可在確診后采取對應(yīng)措施，有利于形象的恢復[4]。告知患者加強心理建設(shè)，保持心情愉悅?；颊咴诮邮茏o士給予的心理輔導以后，重拾信心，治療態(tài)度積極，配合好，精神好。

患者在轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)＋淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理分析為類癌，確診為肺癌異位分泌ACTH導致皮質(zhì)醇增高引起的庫欣綜合征及繼發(fā)性糖尿病，術(shù)后患者血糖下降，血壓下降，體重下降。后隨訪患者，空腹血糖5.13 mmol/L，體重73.5 Kg，血壓正常，自我形象好轉(zhuǎn)。血糖控制滿意，精神態(tài)度好，目前仍在回訪中。

3 討 論

患者糖尿病類型較為特殊，為肺癌異位ACTH導致皮質(zhì)醇增高引起血糖紊亂，患者除卻血糖紊亂的臨床表現(xiàn)，同時還存在低鉀，骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)。對于該類患者，護理人員除告知患者認真配合治療的重要性之外，還要加強心理干預，提高患者對疾病的認知，主動接受治療，配合護理，改變生活方式，為早日康復奠定基礎(chǔ)。此外，護士在給予此類型的糖尿病患者做飲食指導的時候，應(yīng)綜合考慮其機體多方面的需求，在血糖平穩(wěn)的同時確保所缺電解質(zhì)的攝入，更有利于促進患者身體的恢復，提高護理質(zhì)量?；颊咦罱K對護理滿意，血糖平穩(wěn)，生活質(zhì)量提高。