任 那，王 雪，馬寶柱*，隋博文，于 洋

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.哈爾濱工業(yè)大學(xué)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

西醫(yī)診斷學(xué)作為醫(yī)學(xué)生入門的必修課，在臨床實(shí)踐過程中有著舉足輕重的地位。診斷學(xué)課本中涉及頗多學(xué)生難以記憶的生理、病理指標(biāo)以及臨床意義。在傳統(tǒng)教學(xué)中，過多的理論概述的教學(xué)導(dǎo)致了學(xué)生實(shí)踐能力的弱化，即使現(xiàn)在利用多媒體的方式將臨床病例引入教學(xué)過程中，很多時(shí)候也無法彌補(bǔ)實(shí)際操作缺乏的局限性。常規(guī)教學(xué)是針對學(xué)生需掌握的基本理論知識，將課程要點(diǎn)全部輸出，但是很大程度上忽略了臨床實(shí)踐操作、現(xiàn)實(shí)醫(yī)患溝通與辨病辨證的能力。目前如何提高教學(xué)質(zhì)量，更好的銜接基礎(chǔ)與臨床成為教育界研究發(fā)展方向，為突破傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校嘗試采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡稱SP）聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，簡稱PBL）應(yīng)用于西醫(yī)診斷學(xué)以進(jìn)一步提高診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，為同學(xué)進(jìn)入臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。近些年來此方法已經(jīng)廣泛被應(yīng)用于多所醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中，并且此方式在西醫(yī)診斷學(xué)中的運(yùn)用也取得了很好的效果與成績，現(xiàn)就相關(guān)研究予以論述。

1 SP的教學(xué)方式與在診斷學(xué)中的進(jìn)展

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱為模擬病人（Simulate Patients）。指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人，可以根據(jù)自己的感受在有專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評估醫(yī)生的操作技能，充當(dāng)評估者和教師，以增強(qiáng)臨床有效操作。標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方式始于20世紀(jì)70年代，在美國中華醫(yī)學(xué)基金會的資助下開始有了對標(biāo)準(zhǔn)化病人引進(jìn)和應(yīng)用，近些年被越來越多的醫(yī)學(xué)院校所引進(jìn)和使用。與其他完整的測驗(yàn)方法不同，標(biāo)準(zhǔn)化病人本身不是一種獨(dú)立的考試方法，它通常是許多臨床能力評估方法中的一部分[1]。在許多實(shí)驗(yàn)中被證明：西醫(yī)診斷學(xué)中增加SP的教學(xué)方式不僅有利于增強(qiáng)師課堂的互動活躍氣氛、加深對西醫(yī)診斷學(xué)中枯燥指標(biāo)的記憶、同時(shí)還會增強(qiáng)對臨床操作實(shí)踐技能的理解。經(jīng)過多次臨床操作檢驗(yàn)與模擬考試成績的綜合對比分析，將SP引入西醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)后，能明顯的增加學(xué)習(xí)興趣、提高處理問題的能力并且在體格檢查、病史采集以及病歷書寫等方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[2]。

2 PBL的教學(xué)方式與在診斷學(xué)中的進(jìn)展

PBL是以問題為核心，通過自我學(xué)習(xí)與小組討論的全新教學(xué)模式來激發(fā)學(xué)生思考問題的能力。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法教育模式在1969年由加拿大神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先引入，后來延伸到很多不同的專業(yè)領(lǐng)域中被采納與應(yīng)用。PBL教學(xué)方式為：在臨床的教學(xué)過程中，指導(dǎo)教師可以突破陳舊的教學(xué)方式，不是一味的將知識輸出，而是引導(dǎo)同學(xué)進(jìn)行思考、質(zhì)疑、分析與交流，加強(qiáng)學(xué)習(xí)者的合作，調(diào)整學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，形成自主研究的習(xí)慣[3]。將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于西醫(yī)診斷學(xué)為培養(yǎng)臨床工作者診斷思維提供依據(jù)來源、為醫(yī)學(xué)院校的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；同時(shí)與實(shí)際緊密結(jié)合，充分尊重了學(xué)生的課堂主體地位[4]。

3 SP聯(lián)合PBL的在西醫(yī)診斷學(xué)的課堂教學(xué)過程

SP與PBL都有各自的教學(xué)模式，為突破傳統(tǒng)教學(xué)，將二者更好的結(jié)合應(yīng)用于診斷學(xué)成為現(xiàn)在研究的重點(diǎn)。具體教學(xué)過程為：在運(yùn)用于西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)之前，首先是對SP進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，讓其充分認(rèn)知自己所要扮演的病例內(nèi)容，與此同時(shí)需要SP對真實(shí)的患者進(jìn)行臨床觀察，充分了解該疾病的臨床表現(xiàn)及體征，結(jié)合西醫(yī)診斷學(xué)教材，掌握發(fā)病相關(guān)因素，例如性別、年齡、工作性質(zhì)、誘發(fā)因素、家庭情況、既往病史等，以便于更加真實(shí)的與學(xué)生配合問診與查體.標(biāo)準(zhǔn)化病人協(xié)同教師對培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行不斷補(bǔ)充及完善。教師指導(dǎo)并幫助SP在病例演示過程中準(zhǔn)確模仿患者可能會表現(xiàn)出的病態(tài)面容、緊張焦慮等情緒、不能準(zhǔn)確交代病情、不配合查體等多種情況。經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人通過模仿各種病情可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，在精細(xì)排練中多細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)問題，以此來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力、增強(qiáng)分析病情的技巧。

4 “SP+PBL”教學(xué)模式教學(xué)西醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)效果

思考當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校診斷學(xué)的課程狀況，存在課時(shí)的不足、師資力量的弱化與教學(xué)方法的陳舊。不足以充分帶動對診斷學(xué)的激情，難以跟進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的腳步，所以改變臨床教學(xué)模式至關(guān)重要[5]。對于西醫(yī)診斷學(xué)的課堂效果，SP與PBL相互結(jié)合有效緩解了臨床醫(yī)學(xué)資源的匱乏，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)缺乏真實(shí)感性認(rèn)識的局限，豐富了教學(xué)內(nèi)容，多份學(xué)生問卷調(diào)查及技能考核成績都反映該新方法明顯提高了教學(xué)效果。為了證實(shí)教學(xué)效果的可靠性，將多組臨床試驗(yàn)進(jìn)行歸納分析。經(jīng)大多數(shù)同學(xué)反饋，經(jīng)SP聯(lián)合PBL模式授課后，可以有效的與患者溝通，充分得到診斷信息，并且小組式學(xué)習(xí)可以增加學(xué)習(xí)積極性，加深對診斷的分析印象、提高課堂與臨床效果。楊波[6]的調(diào)研結(jié)果顯示，新型的診斷學(xué)教學(xué)模式相比于傳統(tǒng)教學(xué)，其問診的內(nèi)容更加全面、收集信息更加完善、醫(yī)患之間的到了有效的溝通，除此之外，學(xué)生反饋出對于SP聯(lián)合PBL的教學(xué)方式很感興趣，對課本知識充分了解的同時(shí)提高了對臨床操作的準(zhǔn)確性。聯(lián)合教學(xué)方法的應(yīng)用提升的不僅是教學(xué)效果，也充分啟發(fā)對于每一個疾病思考與認(rèn)識，直觀剖析疾病的發(fā)展進(jìn)程，考慮到相關(guān)細(xì)節(jié)與疾病整體的聯(lián)系。利于維護(hù)患者的權(quán)益，也減少臨床誤診治療的機(jī)率[7]。在教學(xué)過程中依據(jù)講解內(nèi)容提出問題，倡導(dǎo)學(xué)生思考能力，經(jīng)過文獻(xiàn)的查閱獲取相應(yīng)資料使教學(xué)內(nèi)容更為豐滿，靈活多變的形式使課堂教學(xué)不再枯燥，扭轉(zhuǎn)了以教師為中心一成不變的學(xué)術(shù)灌溉模式，而且采用角色扮演、辯論、啟發(fā)式教學(xué)等方式還可以培養(yǎng)學(xué)生正確表達(dá)自己的思想，將思想和理念融入課堂，使學(xué)生成為教學(xué)的組織者和參與者，促進(jìn)學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性，不僅增強(qiáng)學(xué)術(shù)相關(guān)能力而且很好的幫助從基礎(chǔ)教學(xué)走向?qū)嶋H臨床。大量研究證實(shí)SP聯(lián)合PBL在臨床上已經(jīng)取得非常顯著的效果，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生與患者進(jìn)行有效溝通能力以獲取準(zhǔn)確病情，增進(jìn)精準(zhǔn)操作技巧及有條理的病案分析能力。在對問題的求解過程中，積極思考，充分發(fā)揮主觀能動性，擴(kuò)展了知識，也使分析問題解決問題的能力、溝通能力、想象力、動手能力團(tuán)隊(duì)協(xié)作多方面能力得到鍛煉提高。

5 討 論

長期以來，西醫(yī)診斷學(xué)作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域聯(lián)結(jié)理論與臨床一橋梁課，其內(nèi)容廣泛，幾乎涉及到了醫(yī)學(xué)相關(guān)所有基礎(chǔ)教程與臨床實(shí)踐。單純的從診斷學(xué)內(nèi)容來講，許多生理病理指標(biāo)值、操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范、生硬難懂的詞匯等內(nèi)容較多，大多枯燥無味，甚至模糊、抽象，對它的興趣不能單純死記硬背，這樣的熱情難以持久。以教師為中心的課程傳授模式不能充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，并且沒有很好的課堂互動難以完成專業(yè)的臨床操作，也就不能很好地完成由課堂到臨床的過渡。雖然很多西醫(yī)診斷學(xué)在教學(xué)中也注入了實(shí)踐教育的內(nèi)容，但二者結(jié)合的程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，也就無法達(dá)到令人滿意的效果。

教學(xué)與臨床的鏈接不僅僅是傳統(tǒng)的教學(xué)模式能滿足的，應(yīng)用多元化的方式進(jìn)行填充。現(xiàn)在可以將SP聯(lián)合PBL引進(jìn)到西醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)過程中，內(nèi)容多樣化很大程度上轉(zhuǎn)變了單一的授課方式，解決一些針對性較強(qiáng)的案例，新型教學(xué)模式能更好的提高學(xué)習(xí)效率、增進(jìn)學(xué)習(xí)熱情、高效的掌握技能、提高語言表達(dá)與思維能力，重要的是對于病例規(guī)范書寫及臨床考試成績都有明顯的作用，為臨床操作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。一定程度上緩解了教學(xué)資源的不足，解決了病人不配合、缺少典型的問題。在臨床與真實(shí)患者交流會出現(xiàn)多種不可預(yù)知的問題，所以掌握有效的溝通至關(guān)重要，例如檢查結(jié)果不樂觀，要學(xué)會如何與家屬溝通，如何說服患者及家屬采取相關(guān)措施與臨床用藥，現(xiàn)在隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變, SP聯(lián)合PBL模式必將越來越顯示其必要性和優(yōu)越性。

近年來，SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式在西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中引起廣泛好評與認(rèn)知，新型的教學(xué)模式會使臨床實(shí)踐資源更加豐富，將基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合。將問題帶入實(shí)踐，更好的發(fā)揮對于病案的分析，有效的與患者進(jìn)行溝通，增強(qiáng)實(shí)踐技能的操作能力，使學(xué)生更能容易并且較快地融入于臨床。直觀的反映不僅是學(xué)生自信心態(tài)而且在提高了醫(yī)學(xué)生在醫(yī)師資格實(shí)踐考核中的成績。SP與PBL教學(xué)方法應(yīng)用于西醫(yī)診斷學(xué)為創(chuàng)新的培養(yǎng)提供平臺，為更多的學(xué)術(shù)交流提供機(jī)會，營造一個因材施教的多層次人才培養(yǎng)平臺。