英 蕊

（吉林市兒童醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

護理文書是醫(yī)院重要的檔案資料，是病案的重要組成部分，是護理人員進行護理活動的文字資料，包括病人的全部護理記錄，護理記錄中有患者病情的變化、護理措施和治療情況、體溫單、飲食記錄單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單。若出現(xiàn)護患糾紛或者醫(yī)患糾紛，護理文書是非常重要的舉證憑據(jù)，因此，對于護理文書的書寫，需及時、規(guī)范、真實、認真的記錄[1]。為了進一步提高護理文書質(zhì)量，本文就護理文書書寫中常見的問題以及管理對策進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年7月～2019 年3月已出院的1200份病歷為基礎(chǔ)， 這些病歷中包含25 份重癥病歷，A型、B型、C型、D型病歷分別為165份、427份、413份、170份。選取的本院50名護理人員中，女50名，年齡21～52歲，平均（27.5±5.8）歲，其中護師15名；護士35名。

1.2 方法

根據(jù)《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》進行檢查，有缺陷的病歷則為不合格病例。在1200份病歷中，450份病例不合格、750份病歷合格。對本院50名護理人員進行相關(guān)護理文書掌握程度考核，≥85分為優(yōu)秀、70～84分為良好、60～69分為合格、＜60為不合格，用此次考核成績評估護理人員的文書書寫能力。

2 結(jié) 果

2.1 護理文書中出現(xiàn)的問題

文書格式書寫不規(guī)范的有143份26.00%（143/550），錯別字太多的有129份，占23.45%（129/550），護理方法和護理效果表達不完整的有87份15.82%（87/550），體溫單未填的有76份13.82%（76/550），護理記錄跟體溫單不相符的有52份9.45%（52/550），醫(yī)療與護理人員記錄不一致的有41份7.45%（41/550），醫(yī)囑單缺少責任護士簽名的有22份4.00%（22/550）。護理文書中主要存在的問題是文書書寫格式不規(guī)范、錯別字太多、護理方法和護理效果表述不完整以及未填體溫單。

2.2 護理人員文書書寫測評結(jié)果

50 名護理人員中達到優(yōu)秀水平的有7 名14.00%（7/50），成績良好的有10名20.00%（10/50），成績合格的有25名50.00%（25/50），成績不合格的有8名16.00%（8/50）。根據(jù)研究結(jié)果可知，50名護理人員中60～69分所占比例最多，為50%，優(yōu)秀的人數(shù)僅14.00%。

3 討 論

隨著大眾法律意識的增強，醫(yī)患、護患矛盾也逐漸增多，在護理人員提高護理質(zhì)量的同時，護理文書也是護患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)，護理文書在醫(yī)療糾紛中往往起著非常重要的作用，規(guī)范地、認真的做好護理文書的書寫，使之有章可循、有法可依。在臨床護理工作中，需加強護理人員的法律意識及自我保護意識，提高自身全方面素質(zhì)，嚴格按照護理文書規(guī)范去書寫文書，提高護理人員書寫文書的能力，醫(yī)院需對書寫質(zhì)量進行監(jiān)督和加強管理，這些都是避免醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施。

本研究結(jié)果顯示，在選取的1200份病例中，有550份存在問題，其中書寫格式不規(guī)范、護理方法與護理效果表達不完整、體溫單漏填以及錯別字太多是存在最多的幾個問題。文書書寫不規(guī)范和錯別字太多是護理人員個人因素造成的，不能嚴格的要求自己。護理方法和效果描述不完整，除了文字功底差以外，字跡潦草，態(tài)度不端正，應付了事者多見。對于體溫單漏填或者填寫不完整與護理記錄不相符，這類問題不僅是不認真，還可能與執(zhí)行醫(yī)囑者跟記錄者并非同一個人而造成的，本研究中，文書書寫優(yōu)秀的護理人員只有14.00%，因此，需加強文書書寫的教育培訓[2]。對于護理記錄和醫(yī)療不符這種情況通常發(fā)生在危重患者中，如記錄患者為嗜睡，但是護理描述卻為神志清醒，有時候搶救過程中，護理人員與醫(yī)生記錄的時間不一致，處理的措施也不大一樣。

為了提高護理質(zhì)量，護理人員需認真學習護理文書的書寫，確保認真、準確和規(guī)范的書寫，意識到護理文書的重要性，醫(yī)院可進行護理文書培訓，提升護理人員的書寫能力，護士長也可以抽查護理文書，對于出現(xiàn)問題的及時糾正，每個月開一次會，針對文書中遇到的問題進行分析，并建立健全的制約機制，開展護理文書書寫方面的考核[3]。

綜上所述，護理文書中存在的主要問題主要是人為因素導致的，加強對護理人員文書書寫的培訓，做好護理文書的質(zhì)量監(jiān)控，對減少護患糾紛，有很大作用。