劉 霞，張 錕

（新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

中心靜脈穿刺置管是臨床常見(jiàn)的一種重要的有創(chuàng)診療操作，在重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用普遍，常規(guī)穿刺選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，因其依靠體表解剖標(biāo)志定位，故存在穿刺失敗及并發(fā)癥發(fā)生的后果，單次置管成功率94.2%，其操作依賴(lài)于穿刺者經(jīng)驗(yàn)及穿刺條件，初學(xué)者往往一次穿刺成功率較低，血管條件良好者成功率較高，肥胖、嚴(yán)重消瘦、頸短、循環(huán)不穩(wěn)定、凝血功能障礙、血管變異者穿刺難度明顯增加。因此，我們對(duì)患者進(jìn)行床旁超聲引導(dǎo)下穿刺置管，既縮短了穿刺置管時(shí)間又提高了成功率，同時(shí)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)運(yùn)用超聲技術(shù)引導(dǎo)中心靜脈置管技術(shù)已趨于成熟，現(xiàn)將我院進(jìn)行的超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管70例患者進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018年1月～2018年12月共在重癥監(jiān)護(hù)室為70例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管術(shù)，其中男54例，女16例，年齡22～96歲（方差標(biāo)準(zhǔn)差），其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈60例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈7例，股靜脈3例，病人主要來(lái)源于重癥監(jiān)護(hù)室、普外科、消化科、腫瘤科、血透室等科室，置管目的有：外周血管條件差，無(wú)法建立靜脈通道；需要使用血管刺激較大藥物；需要快速輸液擴(kuò)容；需要進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；需要長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥；需要進(jìn)行血液凈化治療；靜脈化療；需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等。

1.2 儀器材料

超聲型號(hào)：邁瑞M7 Super便攜式彩色超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭，頻率5～10 MHz。

一次性使用中心靜脈穿刺包：江蘇瑞京科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)16 Ga×200 mm。一次性無(wú)菌腔鏡保護(hù)套。

1.3 穿刺及引導(dǎo)人員

由我科醫(yī)師在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行操作，B超引導(dǎo)者為獲得CCUSG合格證書(shū)的醫(yī)師，操作完成后填寫(xiě)《昌吉州中醫(yī)醫(yī)院超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管登記表》記錄操作過(guò)程。

1.4 操作方法

整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，常規(guī)消毒、局麻。探頭用一次性無(wú)菌腔鏡保護(hù)套包裹，碘伏消毒置于頸內(nèi)靜脈，緊靠穿刺點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。M點(diǎn)朝向頭側(cè)，清晰顯示頸內(nèi)靜脈。穿刺針緊貼探頭的側(cè)緣與超聲聲束保持一致，于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下刺入頸內(nèi)靜脈，見(jiàn)針尖位于靜脈內(nèi)，調(diào)整針尖位置并見(jiàn)回血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，最后置入中心靜脈導(dǎo)管，置管深度大約為12～15 cm?；爻橐?jiàn)靜脈血后，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鈉（100 U/mL）溶液共3 mL，導(dǎo)管末端予以肝素帽封管于頸內(nèi)，探頭觀察導(dǎo)管的位置情況。最后在距穿刺點(diǎn)約1 cm處將導(dǎo)管縫合固定在皮膚上，用3M 透明敷料覆蓋固定。

2 結(jié) 果

2.1 置管

置管成功率98.57%，根據(jù)超聲檢查結(jié)果，有3例更改了穿刺部位。本組1例超聲檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的解剖異常。靜脈很窄小，與動(dòng)脈的位置關(guān)系異常，幾乎重疊，通過(guò)超聲檢查，進(jìn)一步明確了靜脈的走向，穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，穿刺成功?/p>

置管深度：12～15 cm

置管位置分別為右側(cè)頸內(nèi)靜脈60例（優(yōu)勢(shì)靜脈位于右側(cè)），左側(cè)頸內(nèi)靜脈7例，股靜脈3例

留置管時(shí)間統(tǒng)計(jì)：留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間1～49天，

血流感染發(fā)生例數(shù)：0

2.2 后期觀察

拔除中心靜脈導(dǎo)管后一周完善血管彩超，排查血栓發(fā)生1例，及時(shí)予以取栓治療。

2.3 并發(fā)癥

并發(fā)癥（血?dú)庑?、局部血腫、靜脈血栓、局部感染、臂叢神經(jīng)異感）例數(shù)：0

3 討 論

臨床中危重癥患者往往存在休克、失液、器官功能不全或者合并多種心肺腦等疾病情況，在第一時(shí)間對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估并作出干預(yù)手段尤為重要，但這類(lèi)病人醫(yī)生所能獲取的有價(jià)值信息卻極少，臨床癥狀復(fù)雜交錯(cuò)，這就給診斷及治療帶來(lái)了不小的阻礙。近年來(lái)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平增長(zhǎng)迅速，超聲在臨床中的應(yīng)用不斷擴(kuò)展，在ICU中的應(yīng)用也不斷推廣，針對(duì)重癥病人多系統(tǒng)、多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估全身情況，為重癥患者治療方向提供可靠依據(jù)，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療。其中很重要的一個(gè)方面就是評(píng)估血管情況，超聲能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)查看患者血管情況及容量負(fù)荷，中心靜脈置管又能夠快速補(bǔ)液糾正休克，將二者相結(jié)合，不但提高置管成功率，又能夠?qū)崟r(shí)跟蹤治療動(dòng)態(tài)，還能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生 本研究中置管成功率達(dá)98.57%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近（引用文獻(xiàn)）。留置時(shí)間主要與置管目的相關(guān)，休克、惡病質(zhì)、需全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者留置時(shí)間較長(zhǎng)，化療、臨時(shí)血液透析、大量快速補(bǔ)液患者一般留置時(shí)間較短。

在穿刺過(guò)程中一般選擇平臥位或者頭低腳高位，靜脈充盈情況較良好，有利于超聲成像及穿刺成功。偏頭的角度不宜過(guò)小或過(guò)大，以30°為宜。探頭盡量保持與皮膚垂直，穿刺針保持與探頭走形一致，使穿刺針始終在超聲束之內(nèi)，否則可能導(dǎo)致穿刺失敗。穿刺針進(jìn)針角度以45°～60°為最佳。進(jìn)入穿刺針時(shí)超聲探頭圖像可能不清晰，隨進(jìn)針點(diǎn)位置輕搖探頭可以獲得較清晰的圖像。持超聲探頭不宜用力過(guò)重否則靜脈被壓平，不宜穿刺成功。穿刺前進(jìn)行超聲評(píng)估尤為重要，如血管內(nèi)有血栓則更換穿刺血管，可有效避免血栓脫落引起肺栓塞；穿刺時(shí)超聲能夠確定最佳穿刺點(diǎn)，提高穿刺成功率；置管完成之后，超聲再次探查，有助于穿刺效果的進(jìn)一步確認(rèn)，同時(shí)也有助于各種并發(fā)癥，如血腫、置管偏離、血栓等的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，以免延誤病情，影響預(yù)后。需要注意的是，雖然超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的效果好于常規(guī)穿刺置管，但這是在有效操作前提下的，操作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需要同時(shí)觀察超聲影像，又要進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，需要操作人員接受相關(guān)的培訓(xùn)，合格后方可進(jìn)行相關(guān)操作。

超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管并發(fā)血栓情況分析：

研究表明，使用超聲引導(dǎo)能夠明顯提高置管的成功率，減少機(jī)械性靜脈炎，穿刺點(diǎn)的感染，導(dǎo)管的意外拔出，血栓形成等并發(fā)癥，從而降低治療成本。盡管采取了超聲引導(dǎo)的中心靜脈置管，靜脈血癥的發(fā)生率也有所下降，但血栓的形成不是單一因素所造成的，而是有多種因素的影響。如穿刺者的穿刺技術(shù)，所用管路的材質(zhì)，型號(hào)，患者本身的血管條件，基礎(chǔ)疾病，置管后血栓的預(yù)防、飲食、活動(dòng)等因素的影響，忽視了任何一個(gè)方面，都為靜脈血栓形成埋下了隱患。建議中心靜脈置管的患者，可在置管一周后常規(guī)做一次超聲檢查，以排除隱匿性血栓給機(jī)體帶來(lái)的傷害，及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀靜脈血栓。

總之，超聲在中心靜脈置管中引導(dǎo)精確，置管完畢后可用超聲觀察導(dǎo)管位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管偏離、脫出和血栓隱患，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少危重患者體位不適及疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺時(shí)間短，留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，尤其對(duì)于穿刺困難患者，有重要的臨床使用價(jià)值，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者也非常適用，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。