何思毅，王憲穎，殷小強(qiáng)，盧忠杰，陳 杰，劉敬臻，張近寶

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）已成為我國(guó)出生缺陷排名第一的先天畸形，造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)［1］。目前絕大多數(shù)CHD需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是對(duì)于嬰幼兒患者來(lái)講，其自身器官發(fā)育不完善、免疫功能低下，在經(jīng)過(guò)心臟手術(shù)的巨大創(chuàng)傷以及心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）帶來(lái)的全身炎性反應(yīng)后，患兒術(shù)后容易出現(xiàn)多器官功能不全等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后［2］。尤其是對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓（pulmonary artery hyper?tension，PAH）的CHD患兒，長(zhǎng)期的左向右分流使得肺血增多、右心負(fù)荷加重，呼吸道正常保護(hù)屏障的破壞會(huì)增加術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)患兒機(jī)械通氣時(shí)間［3］。而一旦出現(xiàn)延遲拔管，將有可能導(dǎo)致肺水腫、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，進(jìn)一步加重患兒病情［4］。因此，明確嬰幼兒CHD合并PAH術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的主要影響因素，將有助于提高救治成功率。本文擬通過(guò)總結(jié)本科收治此類患兒的臨床資料，分析術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素及其對(duì)臨床結(jié)局的影響，從而為優(yōu)化術(shù)后監(jiān)護(hù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 回顧性分析2016年1月至2018年12月在本科行CPB心臟手術(shù)的CHD患兒。通過(guò)經(jīng)胸心臟彩超采用三尖瓣返流法對(duì)肺動(dòng)脈壓進(jìn)行估算，肺動(dòng)脈收縮壓大于30 mm Hg，即可診斷為PAH［5］。本文共納入286例患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)心臟彩超檢查，診斷為CHD合并PAH；②年齡小于3歲的嬰幼兒患者；③在本科行傳統(tǒng)正中開(kāi)胸CPB下心臟手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入、側(cè)切口或其他微創(chuàng)心臟手術(shù)者；②二次手術(shù)者；③術(shù)前已合并嚴(yán)重感染或多器官功能不全者；④臨床資料收集不全。根據(jù)患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短，包括氣管插管及氣管切開(kāi)、大于24 h者納入延遲組（n＝81），反之則納入非延遲組（n＝205）［6］。 年齡 19.1（10.8，27.2）月，最小為出生后21 d。男性138名。體重12.0（9.1，14.5）kg。 再次氣管插管者只針對(duì)術(shù)后第一次機(jī)械通氣的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 收集指標(biāo) 術(shù)前基本信息：年齡、性別、體重、肺動(dòng)脈壓力、經(jīng)皮血氧飽和度（saturation of oxygen，SO2）、肺部感染、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejec?tion fraction，LVEF）、氣管插管。采用CHD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整-1（Risk Adjustment for Congenital Heart Sur?gery-1，RACHS-1）評(píng)分對(duì)手術(shù)的復(fù)雜程度進(jìn)行分級(jí)［7］。術(shù)中臨床資料：CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳、二次轉(zhuǎn)機(jī)。記錄術(shù)后當(dāng)天心包縱膈引流量。術(shù)后第一天清晨抽取靜脈血，送本院檢驗(yàn)科進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，收集白細(xì)胞、血紅蛋白、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、白蛋白（albumin，Alb）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate amin?otransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotrans?ferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后ICU停留時(shí)間、總住院日、死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以可能的危險(xiǎn)因素作為自變量，進(jìn)行l(wèi)o?gistic回歸分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），分析術(shù)后延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般信息 本組患兒機(jī)械通氣時(shí)間 34.3（21.8，45.2）h，最短為術(shù)后 2 h，最長(zhǎng)為術(shù)后 395 h。 單純簡(jiǎn)單CHD（包括室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）170例，占59.4%，合并二尖瓣關(guān)閉不全45例，肺靜脈異位引流29例，房室間隔缺損23例，主動(dòng)脈弓縮窄10例，三尖瓣下移畸形5例，右室雙出口2例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例。

2.2 危險(xiǎn)因素 嬰幼兒CHD合并PAH術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1。術(shù)前肺動(dòng)脈壓力、術(shù)前氣管插管、術(shù)中CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳均與延遲拔管的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.05）。術(shù)前因素包括年齡、性別、體重、SO2、肺部感染、LVEF；術(shù)中因素包括RACHS-1評(píng)分、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、二次轉(zhuǎn)機(jī)；術(shù)后因素包括白細(xì)胞、血紅蛋白、BUN、Cr、Alb、AST、ALT、TBil、BNP、CRP，均在兩組中無(wú)顯著差異。P＜0.1 的相關(guān)因素共有9個(gè)，分別為肺動(dòng)脈壓力、SO2、肺部感染、術(shù)前氣管插管、CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳、BNP、CRP，進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析顯示（表2）。術(shù)前肺動(dòng)脈壓力、術(shù)前氣管插管、術(shù)后第一日CRP為延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 臨床結(jié)局 嬰幼兒CHD合并PAH術(shù)后出現(xiàn)延遲拔管，其ICU停留時(shí)間（P＝0.007）、總住院日（P＝0.039）均顯著高于非延遲拔管患者，而兩組的死亡率未有顯著性差異（P＝0.463）。見(jiàn)表3。

3 討 論

PAH為CHD的常見(jiàn)合并癥，其發(fā)病率及病死率均較高。當(dāng)心內(nèi)畸形存在時(shí)，會(huì)造成血液左向右流動(dòng)，肺動(dòng)脈血流量的長(zhǎng)期增加引起肺血管內(nèi)膜纖維增生、管腔狹窄，造成肺血管重建、肺阻力進(jìn)行性升高，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)的肺部感染以及低氧血癥。若心內(nèi)畸形得不到有效糾正，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過(guò)體循環(huán)壓力時(shí)則形成艾森曼格綜合征，患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)［8］。因此，在臨床上絕大多數(shù)的CHD患兒需在嬰幼兒期就行心臟手術(shù)矯治。嬰幼兒CHD患者在經(jīng)歷CPB手術(shù)后，由于炎性介質(zhì)的大量釋放，會(huì)對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)造成一定的損傷，并且血管通透性增加、細(xì)胞內(nèi)液外滲，能夠加重肺間質(zhì)水腫，使肺表面活性物質(zhì)減少，肺血管阻力增加，肺順應(yīng)性降低。缺血再灌注引起的氧自由基蓄積也會(huì)進(jìn)一步加重肺損傷［9-10］。此外，PAH患兒往往會(huì)出現(xiàn)肺血管擴(kuò)張，進(jìn)而壓迫臨近氣管導(dǎo)致氣體輸送異常，增加氣道阻力。因此，肺功能異常是嬰幼兒CHD合并PAH術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。

表1 術(shù)后延遲拔管的單因素分析項(xiàng)目（±s）

表1 術(shù)后延遲拔管的單因素分析項(xiàng)目（±s）

項(xiàng)目名稱 延遲組（n＝81）非延遲組（n＝205） P 值年齡（m） 18.1±13.6 19.0±11.4 0.570男性［n（%）］41（50.6） 97（47.3） 0.614體重（kg） 10.9±5.5 11.8±6.3 0.261肺動(dòng)脈壓力（mm Hg） 59.7±29.4 47.1±23.6 0.000 SO2（%） 92.8±6.7 94.2±6.1 0.090肺部感染［n（%）］8（9.9） 9（4.4） 0.077 LVEF（%） 55.1±7.1 56.3±6.7 0.181術(shù)前氣管插管［n（%）］4（4.9） 0（0） 0.008 RACHS-1 評(píng)分 0.132 1 ［n（%）］2（2.5） 9（4.4）2 ［n（%）］45（55.6） 125（61.0）3 ［n（%）］32（39.5） 71（34.6）4 ［n（%）］2（2.5） 0（0）CPB 轉(zhuǎn)流時(shí)間（min） 57.6±16.2 53.3±14.6 0.003主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 29.1±9.1 26.8±9.5 0.063自動(dòng)復(fù)跳［n（%）］68（83.9） 189（92.2） 0.037二次轉(zhuǎn)機(jī)［n（%）］5（6.2） 7（3.4） 0.294當(dāng)天引流量（ml） 75.3±34.7 72.1±33.4 0.471白細(xì)胞（109／L） 13.7±6.9 14.0±7.7 0.760血紅蛋白（g／L） 113.6±28.4 117.7±29.9 0.290 BUN（mmol／L） 9.1±8.2 8.7±8.0 0.705 Cr（μmol／L） 117.5±76.3 110.3±91.2 0.530 Alb（g／L） 35.4±15.7 38.1±13.1 0.139 AST（μmol／L） 86.7±51.0 81.4±55.2 0.456 ALT（μmol／L） 41.2±31.6 38.1±28.3 0.420 TBil（μmol／L） 31.8±22.1 30.7±24.7 0.727 BNP（pg／ml） 377.8±197.5 328.4±211.2 0.071 CRP（mg／L） 61.6±54.7 49.1±48.2 0.058

表2 術(shù)后延遲拔管的logistic回歸多因素分析

表3 延遲拔管對(duì)臨床結(jié)局的影響

CPB心臟手術(shù)的患者術(shù)后均需行機(jī)械通氣治療，通過(guò)維持較高的血氧飽和度，保證組織及器官供氧，降低心臟的后負(fù)荷，并較少呼吸做功，改善患者的心肺功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。然而，過(guò)度延長(zhǎng)的機(jī)械通氣會(huì)增加患兒院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及肺不張、肺水腫、氣道損傷等并發(fā)癥，增加住院時(shí)間及費(fèi)用，與不良預(yù)后密切相關(guān)［11-12］。本文的結(jié)果也提示術(shù)后延遲拔管會(huì)增加患兒的ICU停留時(shí)間及總住院日。針對(duì)嬰幼兒CHD合并PAH患者，筆者前期研究了影響其術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的主要因素，結(jié)果證實(shí)CPB時(shí)間、術(shù)后低心排血量綜合征、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺動(dòng)脈壓力等與機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)［13］。本研究進(jìn)一步對(duì)術(shù)后延遲拔管的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺動(dòng)脈壓力、術(shù)前氣管插管、術(shù)后第一日CRP是延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并重度PAH的患兒圍術(shù)期肺損傷也較重，術(shù)后會(huì)因缺氧、容量控制、酸堿失衡等誘因出現(xiàn)肺高壓危象，術(shù)后早期常需深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并且需要使用多種藥物聯(lián)合治療，這就決定了此類患兒術(shù)后會(huì)接受長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣。術(shù)前就已行氣管插管提示患兒肺功能較差，可能合并有嚴(yán)重的肺部感染或支氣管狹窄等，也可能與重度PAH引起的低氧血癥有關(guān)。因此，術(shù)后往往需要延長(zhǎng)呼吸機(jī)治療時(shí)間來(lái)改善心肺功能及低氧血癥。雖然CRP是一種急性期的炎性標(biāo)志物，但是其也可作為心臟術(shù)后不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［14-15］，術(shù)后早期的CRP升高提示患兒全身?yè)p傷重，有可能會(huì)造成對(duì)呼吸機(jī)的過(guò)度依賴。因此，通過(guò)對(duì)延遲拔管的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可以進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和治療，來(lái)改善患者的臨床結(jié)局。比如，在術(shù)前可以加強(qiáng)患兒肺功能的改善，充分糾正肺部感染，積極采用靶向藥物降肺動(dòng)脈壓治療，術(shù)中注重加強(qiáng)心肌及多器官保護(hù)等。

綜上所述，嬰幼兒CHD合并PAH術(shù)后延遲拔管會(huì)顯著影響患兒的臨床預(yù)后，通過(guò)對(duì)其發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析及干預(yù)，將會(huì)有助于術(shù)后恢復(fù)。然而，對(duì)于重度PAH患兒，術(shù)后過(guò)早撤機(jī)也同樣會(huì)誘發(fā)肺高壓危象，導(dǎo)致再次插管，對(duì)患兒造成更大的損傷，而適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、合理使用呼氣末正壓、應(yīng)用肺保護(hù)性通氣，維持足夠的氧合也會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生有利效應(yīng)［11］。因此，如何進(jìn)一步改進(jìn)機(jī)械通氣策略、把握撤機(jī)指征、明確機(jī)械通氣維持時(shí)間，仍是未來(lái)需研究的內(nèi)容。