許志鋒，韓 振，吳永前，馮 鋼，任明明，郭榮龍，溫遠(yuǎn)詳

心臟術(shù)后心源性休克（postcardiotomy cardiogen?ic shock，PCS）是心臟術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為短期生命支持讓此類(lèi)患者獲得生還機(jī)會(huì)，即使如此，患者死亡率仍高達(dá)50%～74%［1-3］。近年來(lái)有研究表明［4］，在應(yīng)用ECMO輔助循環(huán)時(shí)，同期使用主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）治療可以增加冠狀動(dòng)脈血供，降低左室后負(fù)荷及肺循環(huán)壓力，增加搶救的成功率，同時(shí)應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）可以清除體內(nèi)多余水分，進(jìn)一步減輕心臟前負(fù)荷，有利于心源性休克的恢復(fù)［5］。本文就本院將ECMO聯(lián)合IABP、CRRT作為短期輔助策略應(yīng)用于PCS救治的8例患者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及方法 連續(xù)入選2015年1月至2019年6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院心臟術(shù)后因PCS接受同期靜脈-動(dòng)脈（veno-artery，V-A）ECMO聯(lián)合IABP及CRRT輔助治療患者8例，其中男性4例，平均年齡（63.9±5.6）歲，體重指數(shù)（24.7±3.9），術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）（45.4±10.3）%，其中瓣膜置換術(shù)（valvular re?placement，VR）4例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）2 例，Bentall＋半弓置換1例，巨大房間隔缺損修補(bǔ)＋三尖瓣成型1例。統(tǒng)計(jì)患者生存出院率，ECMO脫離成功率以及輔助循環(huán)主要并發(fā)癥；按患者是否存活出院分存活出院組及院內(nèi)死亡組，對(duì)比分析兩組患者主要并發(fā)癥以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、代謝指標(biāo)、重要臟器功能等指標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料（n＝8）

1.2 ECMO安裝指征及IABP安裝時(shí)機(jī) 心血管術(shù)后停心肺轉(zhuǎn)流困難，或停機(jī)后立刻或延遲性出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，或出現(xiàn)難治性惡性心律失常，經(jīng)心臟彩超評(píng)估排除存在外科糾正的心臟損害。主要指標(biāo)包括：①動(dòng)脈收縮壓低于80 mm Hg，平均動(dòng)脈壓低于 60 mm Hg；②心臟指數(shù)＜2.0 L／（m2·min），肺動(dòng)脈楔壓＞20 mm Hg；③器官灌注不足：神志改變，尿量＜0.5 ml／（kg·h）；④無(wú)氧代謝狀態(tài)或代謝性酸中毒，pH＜7.3，血乳酸＞3.0 mmol／L；⑤經(jīng)大劑量血管活性藥物支持無(wú)效。IABP聯(lián)合ECMO輔助循環(huán)治療，根據(jù)安裝時(shí)機(jī)分同期安裝與非同期安裝兩種。同期安裝指：ECOM安裝同時(shí)安裝IABP；非同期安裝指：先安裝應(yīng)用ECMO，觀(guān)察患者循環(huán)未能改善再安裝IABP。

1.3 ECMO與IABP聯(lián)合輔助管理 IABP采用美國(guó)ARROW AutoCAT2系統(tǒng)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管；ECMO采用美國(guó)MAQUET肝素涂層管道，經(jīng)皮股動(dòng)靜脈穿刺置管，動(dòng)脈置管應(yīng)用Proglide血管縫合器對(duì)血管進(jìn)行預(yù)縫合［6］。

轉(zhuǎn)流期間持續(xù)泵入咪唑安定和芬太尼鎮(zhèn)靜，全身肝素化，維持活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）在150～180 s。 IABP初始輔助頻率為 1∶1，ECMO 流量40～150 ml／（kg·min），維持平均動(dòng)脈壓在60～65 mm Hg，動(dòng)脈氧分壓100～150 mm Hg，靜脈血氧飽和度大于65%。每日評(píng)估呼吸、循環(huán)等臨床指標(biāo)。根據(jù)臨床和試驗(yàn)室檢查結(jié)果補(bǔ)充新鮮血漿，血小板、冷沉淀等凝血物質(zhì)，每天監(jiān)測(cè)血紅蛋白，維持血紅蛋白 90～120 g／L。

當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能逐步恢復(fù)后，先逐漸減少ECMO流量至1 L／min 左右［15 ml／（kg·min）］，觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)情況，逐漸撤除ECMO保留IABP。根據(jù)超聲心動(dòng)圖評(píng)估患者心功能恢復(fù)情況，逐漸減少I(mǎi)ABP輔助頻率至3∶1，待血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步穩(wěn)定后撤除IABP。

1.4 CRRT的連接及管理 采用瑞典金寶（Gambro）血液透析機(jī)，根據(jù)患者尿量、肌酐上升水平［尿量＜0.5 ml／（kg·h）持續(xù) 3 h，肌酐持續(xù)增高＞200 mmol／L］、CVP及外周水腫情況，積極應(yīng)用CRRT治療。采用連續(xù)靜脈-靜脈置換模式，置換液量2～4 L／h，血流量3～4 ml／（kg·min），根據(jù)患者液體出入量隨時(shí)調(diào)整超濾速度。CRRT管路與ECMO并聯(lián)，從ECMO膜肺后引血進(jìn)入CRRT前端（靜脈端），經(jīng)過(guò)透析處理后從ECMO離心泵前接入ECMO系統(tǒng)回到循環(huán)系統(tǒng)（動(dòng)脈端），CRRT期間不再另外獨(dú)立給予肝素。每2～4 h監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)及尿量變化。循環(huán)穩(wěn)定，尿量＞2 ml／（kg·min）后減少透析時(shí)間和次數(shù)，逐漸撤離CRRT。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 主要觀(guān)察指標(biāo) 生存率、ECMO脫離成功率、主要并發(fā)癥，包括插管部位出血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、下肢缺血、血栓形成、消化道出血、血行感染、引流增多／二次開(kāi)胸。

1.5.2 次要觀(guān)察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（左心射血分?jǐn)?shù)、中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓）；代謝指標(biāo)（血?dú)夥治黾叭樗幔恢匾K器功能（肝功能、腎功能）；ECMO、IABP、CRRT上機(jī)時(shí)機(jī)及輔助支持時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)汁描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)或多個(gè)獨(dú)立樣本率進(jìn)行比較，對(duì)于樣本小的（n＜30）、或者指標(biāo)陽(yáng)性率較低（期望值＜5）的指標(biāo)采用Fisher確切概率法分析，P＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 生存率及預(yù)后 一般資料見(jiàn)表1。8例患者中，有5例患者成功撤離ECMO及IABP循環(huán)輔助，除了1例撤機(jī)后死于感染并發(fā)癥，其余4例患者存活出院。3例無(wú)法成功撤機(jī)患者中2名患者因頑固性低心排血量綜合征死亡，1例患者家屬放棄治療后撤ECMO后死亡。

生存出院組與院內(nèi)死亡組比較，IABP與ECMO同期安裝比例（P＝0.028）和停ECMO前LVEF更高（P＝0.010）、血乳酸及B型鈉尿肽水平更低（P＝0.01）。 詳見(jiàn)表 2。

2.3 并發(fā)癥情況 8例患者中發(fā)生5例次輔助相關(guān)并發(fā)癥，其中血行感染發(fā)生3例次，下肢缺血并發(fā)癥1例次，上機(jī)后引流增多進(jìn)行二次手術(shù)1例次。8例患者均無(wú)插管部位出血、血栓形成及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。死亡的患者發(fā)生并發(fā)癥的比例較存活患者高，但是差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［χ2＝4.8，P＝0.143（Fisher精確檢驗(yàn)）］，見(jiàn)表 3。

表3 IABP與ECMO聯(lián)合輔助并發(fā)癥（n＝4）

3 討 論

PCS是心臟術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，以ECMO為主的短期循環(huán)輔助，在國(guó)內(nèi)一定時(shí)期內(nèi)仍是救治PCS的重要手段，最近一項(xiàng)國(guó)內(nèi)薈萃分析研究顯示接受ECMO治療的PCS患者的短期和中期生存率較低，單純應(yīng)用ECMO進(jìn)行循環(huán)支持，患者死亡率仍高達(dá) 66.0%（61%～71%）［7］，其中撤機(jī)時(shí) LVEF＜35%，ECMO前或ECMO后血乳酸值升高、腎功能不全以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是接愛(ài)ECMO治療的PCS患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素［8］。Ma及Hu等學(xué)者嘗試在EC?MO輔助基礎(chǔ)上加用IABP輔助，證實(shí)可以減輕左心后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓，減少肺水腫的發(fā)生［9-10］。雖然目前大多數(shù)研究均支持IABP有利于ECMO順利停機(jī)，提高ECMO脫機(jī)成功率，然而也有研究表明IABP并不能改善此類(lèi)患者生存出院率［11］。有學(xué)者指出，PCS患者經(jīng)歷體外循環(huán)打擊，存在較為嚴(yán)重的缺血-再灌注損傷以及全身炎癥反應(yīng)，極為容易誘發(fā)多器官功能衰竭，其中急性腎功能不全（acute renal insufficiency，AKI）在ECMO患者中發(fā)生率可高達(dá)70%～85%［12］。AKI導(dǎo)致的容量超負(fù)荷及內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響患者的康復(fù)，降低患者生存出院率［13］。

表2 生存出院與院內(nèi)死亡患者的臨床資料比較

2017年血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中提出［14］，CRRT在ECMO心肺功能支持治療的基礎(chǔ)上，可以清除毒素和炎性介質(zhì)，維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，是ECMO輔助循環(huán)過(guò)程中AKI和容量超負(fù)荷的有效治療手段。本研究對(duì)PCS患者在ECMO基礎(chǔ)上聯(lián)合IABP及CRRT輔助治療，5例患者得以順利脫離ECMO，4例患者能順利出院，均略高于國(guó)內(nèi)單純應(yīng)用ECMO或ECMO聯(lián)合IABP輔助的平均水平［15］。然而本研究病例數(shù)仍較少，其有效性仍待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

ECMO與IABP及CRRT聯(lián)合治療必然涉及到三套系統(tǒng)環(huán)路之間的連接方式問(wèn)題。本組病例采取IABP與ECMO獨(dú)立置管，CRRT與ECMO管道并聯(lián)的方式。IABP及ECMO置管均采用經(jīng)皮穿刺置管方式，IABP經(jīng)股動(dòng)脈置管，ECMO經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)靜脈置管，動(dòng)脈置管遠(yuǎn)端常規(guī)放置9 Fr動(dòng)脈分流管，本研究未發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。CRRT與ECMO的并聯(lián)的連接方式主要有膜前-泵前、膜前-膜后，泵前-泵前三種［16-17］，本研究中8例患者均采用膜前-泵前的連接方式［18］，其血流方向?yàn)楦邏簠^(qū)流向低壓區(qū)，與膜前-膜后方式相比，基本不會(huì)發(fā)生因出口端在ECMO高壓區(qū)引發(fā)的CRRT高壓報(bào)警情況；相對(duì)泵前-泵前方式，可降低CRRT入口端管道負(fù)壓CRRT泵抽吸血液產(chǎn)生血液破壞的并發(fā)癥。但由于膜肺前-泵前的連接方式中CRRT出口端在ECMO泵前負(fù)壓區(qū)，操作不當(dāng)有導(dǎo)致ECMO進(jìn)氣可能。筆者經(jīng)驗(yàn)是在CRRT出口端加裝一個(gè)三通，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)前通過(guò)三通嚴(yán)格排氣，謹(jǐn)慎操作，可減少ECMO進(jìn)氣形成氣栓情況。

ECMO聯(lián)合IABP及CRRT輔助循環(huán)患者全身管路眾多，感染的預(yù)防尤為重要。本研究中血行感染3例，為最主要并發(fā)癥，而且院內(nèi)死亡患者血行感染更高，感染的存在影響患者的預(yù)后。對(duì)于預(yù)防ECMO感染并發(fā)癥，筆者經(jīng)驗(yàn)是：首先，ECMO輔助患者最好進(jìn)入獨(dú)立層流病房，期間盡量避免過(guò)多有創(chuàng)操作以減少感染風(fēng)險(xiǎn)；其次，預(yù)防性使用抗生素時(shí)，抗生素的級(jí)別需根據(jù)病情需要選用，并非級(jí)別越高越好。本研究1例由于合并嚴(yán)重感染死亡患者，可能與早期使用的抗生素級(jí)別過(guò)高，導(dǎo)致二重感染有關(guān)。最后，注意胃腸道的保護(hù)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期應(yīng)用，對(duì)避免腸道菌群失調(diào)，減少腸道菌群移位，減少血行感染的發(fā)生有一定預(yù)防作用。

總之，ECMO聯(lián)合應(yīng)用IABP、CRRT輔助循環(huán)治療可以使得心臟術(shù)后心源性休克重癥患者獲益，是提高心臟術(shù)后心肺衰竭生存率的一種有效支持手段。盡早評(píng)估，把握時(shí)機(jī)是聯(lián)合輔助循環(huán)治療成功的關(guān)鍵。ECMO精細(xì)管理，有效避免各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生是ECMO成功的重要因素。