文/本刊記者 劉文生

公立醫(yī)院粗放、規(guī)模發(fā)展的時代已然一去不返，DRG將倒逼醫(yī)院做好每一個病種的管理。

“該死”的DRG正給醫(yī)院戴上“緊箍咒”，這是2020年9月26日第十四屆中國醫(yī)院院長年會“DRG先行者：市縣醫(yī)療新布局”分論壇上某位院長的原話，這句話引起了其他幾位管理者的共鳴。

北京大學黨委常務副書記、醫(yī)學部黨委書記劉玉村在論壇開場時直言，公立醫(yī)院粗放、規(guī)模發(fā)展的時代已然一去不復返，這是全新的時代，“該死”的DRG將倒逼醫(yī)院做好每一個病種的管理。

醫(yī)院管理和發(fā)展面臨嚴峻挑戰(zhàn)，但勇敢面對現實的醫(yī)院已經成為先行者，走在時代前列，他們將帶來有價值的經驗借鑒。這便是本場論壇的意義。

論壇上半場由北京大學第三醫(yī)院副院長王健全主持，下半場由《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行主編許定河主持。本場論壇由賽諾菲獨家支持。

劉玉村北京大學黨委常務副書記北京大學醫(yī)學部黨委書記

許定河 執(zhí)行主編《中國醫(yī)院院長》雜志

何繼明 研究員中國人民大學醫(yī)院管理研究中心

何繼明：醫(yī)聯體變局與醫(yī)保支付新局

中國人民大學醫(yī)院管理研究中心研究員何繼明以廣州番禺醫(yī)療集團等地實踐為例，分析了當下的醫(yī)聯體變局與醫(yī)保支付新局。

番禺區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生集團按公衛(wèi)網格化、分片區(qū)跨醫(yī)院跨科室跨專業(yè)組建運行32個醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務大團隊、1個超級專家大團隊和1個醫(yī)防協同大團隊，形成線上線下“醫(yī)衛(wèi)服務大團隊”模式（32+1+1+X），為簽約居民提供全方位、全生命周期一體化服務，團隊間通過開展聯合健教、聯合查房、遠程會診等一系列團隊活動，提高基層醫(yī)務人員水平。

何繼明認為，“網格化醫(yī)聯體”催生了10類關系新格局。

院院關系：過去是鄰里關系，今后是兄弟姐妹關系。

醫(yī)醫(yī)關系：過去醫(yī)院內醫(yī)務人員隸屬于科室，科內技術爭高低，科外隔行如隔山，誰也不服誰。以后將是雙重關系，團隊內是戰(zhàn)友，團隊之間是友軍。

醫(yī)患關系：過去是臨時抱佛腳，要么無責任，要么一個掛號連接無限責任，以后是長期委托契約關系，相對明確的有限責任。

保醫(yī)關系：過去是貓捉老鼠，上有政策下有對策，以后是基于協議的總額付費新制度，服務打包、總額預算、合理調節(jié)、月度結算、年度清算、節(jié)余滾存，等等。

?；缄P系：過去是醫(yī)療服務第三方買單，以后是代理戰(zhàn)略購買衛(wèi)生醫(yī)療健康一體化服務。

本地醫(yī)院與外地醫(yī)院關系：過去是對等競爭，以后是先入為主，本地為王，雙向綠色通道。

醫(yī)院領導與員工關系：以前是一條藤上的瓜，以后是雙重領導多點執(zhí)業(yè)。

醫(yī)院與醫(yī)藥耗材企業(yè)關系：過去是企業(yè)為醫(yī)院提供攢錢工具，以后醫(yī)藥耗材企業(yè)的收益都是醫(yī)療集團消耗的成本。

患者與健康人群關系：過去健康人只交錢不受益，以后患者得診療服務，健康人得保健服務，各取所需。

第三方專業(yè)咨詢顧問服務與業(yè)主的關系：過去兩張皮，基本用不上，以后是智囊機構協同創(chuàng)造價值。

他特別講到總額付費新模式，包括服務打包、雙向調節(jié)、總額預算、月度結算、年度決算和連續(xù)滾存，等等。

如合理雙向調節(jié)是要定期評估影響合理需求總量變化的不可控因素（流行病暴發(fā)、新政策、調價等）的實際發(fā)生情況，年末清算前，合理調大或調小服務打包總量，進而相應調整服務費用總額打包；常態(tài)總額預算是要年初預估服務需求總量、進而測算服務費用總額。評估服務對象群體規(guī)模、年齡構成、健康水平、疾病譜、物價等因素，基于大數法則測算常量范圍，設定增量的觸發(fā)條件和增量計算規(guī)則，包含年度考核、誠信積分。

他認為，醫(yī)?；饘︶t(yī)聯體基于總額預算支付的理想方式體系應是：對松散醫(yī)聯體住院基本醫(yī)療費用，采用病種分值付費，對緊密型區(qū)縣醫(yī)共體總醫(yī)療費用優(yōu)先采用總額付費，醫(yī)共體與綠色通道接診醫(yī)院住院費用采用DRG/分值付費，醫(yī)共體成員單位之間住院費用采用分值付費。

董蒨 院長青島大學附屬醫(yī)院

董蒨：正視DRG 付費可能出現的問題

作為30個DRG付費改革試點城市之一，青島DRG付費改革目前已進入模擬運行階段，青島大學附屬醫(yī)院院長董蒨介紹了醫(yī)院推進相關工作的進展。

董蒨介紹，當前醫(yī)院要實行以DRG付費改革為導向的管理策略。包括費用結構再調整、技術水平提升、平臺科室支撐與流程重塑、高度關注醫(yī)療安全、規(guī)范的病案質量管理、降低平均住院日、高效的MDT與會診、臨床路徑推廣及應用等。

他還指出，DRG付費改革下，醫(yī)院管理面臨構建多部門協作機制、組建專門工作隊伍、做好人員培訓、導向明確的指標體系建設、監(jiān)測反饋DRG分組、參與權重協商談判、完善的內外溝通機制、構建成體系的管理系統(tǒng)八大任務。

“重視病案室建設是做好DRG付費的前提。”董蒨說，病案首頁質量是實現DRG付費的基礎，編碼缺失或者錯誤，將直接影響DRG分組，會導致分入錯誤的DRG組或無法分組，從而影響醫(yī)保支付。

他認為，下一步如何通過DRG開展質量效率評價及學科建設，如何面對DRG付費可能出現的問題（分解住院或輕癥住院、門診費用轉嫁、推諉重癥、限制新技術開展、高編高靠診斷、縮減診療項目等），是擺在醫(yī)院管理者面前的難題。

袁堅列 黨委書記金華市中心醫(yī)院

袁堅列：DRG 促醫(yī)院精細化管理

金華市醫(yī)保支付改革走在全國前列。金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列介紹了金華市醫(yī)保政策，當前該市實行分檔統(tǒng)籌法，不再區(qū)分城鎮(zhèn)和農村居民，本地戶籍人員和外來人員，全體參保人員的住院和門診報銷待遇，通過選檔繳費實現城鄉(xiāng)一體化。即全市統(tǒng)一、全域共享，市級統(tǒng)籌、分級負責，分檔繳費、分類享受，多方籌資、合理分擔。

在該政策下，金華市住院醫(yī)保支付方引入“點數法”，將病組、床日、項目等醫(yī)療服務價值以點數體現，即“病組（DRGs）點數法”住院付費，在總額預算下，主要住院醫(yī)療服務按疾病診斷相關分組付費，長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費，體現全費用、全病種、全區(qū)域特點。

袁堅列表示，病組（DRGs）點數法全方位促進了醫(yī)院精細化管理，醫(yī)院完善組織機構、加強病案首頁質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、強化學科建設和人才培養(yǎng)、踐行加速康復外科（ERAS）理念，同時大力推進國家級“五大中心”的建設，提速生命綠色通道，打造優(yōu)勢學科，強化區(qū)域醫(yī)療中心的作用。

3、加大青島在國外主要客源地的旅游宣介力度。加大投入、創(chuàng)新形式、進一步細分客源市場進行有重點、主次分明的旅游推介，才會更有效果，而不是眉毛胡子一把抓。

醫(yī)院縮短平均住院日，體現醫(yī)療技術價值，降低醫(yī)療成本，實現醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、病人的“四贏”。如推進分散管理型的日間手術、擇期手術，爭取醫(yī)保政策，實現預約住院，門診檢查、檢驗進入住院醫(yī)保費用結算。目前醫(yī)院實現電子病歷自動配置，對中轉住院、24小時手術再返、七日內再入院等負性質量指標進行信息化管控。

規(guī)范診療方面，醫(yī)院完善組織結構，開展各層級培訓，以國家臨床路徑為范本，開展信息化臨床路徑的維護；制定獎罰方案，鼓勵臨床選擇合適病人，按臨床路徑引導進行診治，擴大入徑率，選取住院日、部分重點醫(yī)囑等進行質控；探索建立多職能部門參與的全方位質控模式，爭取把臨床路徑建成醫(yī)院的全面質量管理工具。

該院還依托“病組點數法”支付改革，建立“運行分析會”例會制度，醫(yī)保、質控、財務、醫(yī)務、藥劑、耗材管理等職能部門，匯總大量數據，分析問題、提出方案，成為醫(yī)院業(yè)務完成精細化管理的重要助力。

一系列變革之下醫(yī)院運行效率大幅提升，在2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核中獲得A+等級，位列全國三級公立綜合性醫(yī)院前10%?！安〗M點數法”支付后，2019年醫(yī)保年度醫(yī)院均次費用（除外單獨核算藥品）下降1.18%，例均治療費增長3.54%，例均手術費增長1.08%，例均西藥費（除外單獨核算藥品）下降6.01%，例均材料費下降2.46%，費用結構進一步趨向合理。

王健全 副院長北京大學第三醫(yī)院

王健全：DRGs 是一項系統(tǒng)工程

在北京大學第三醫(yī)院副院長王健全看來，DRGs的實施是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療、護理、病案、績效、信息、財務、醫(yī)保等多部門協作。其中高質量病案是重要的數據基礎，DRGs是醫(yī)療產出標準化工具，平均住院日是核心指標，臨床路徑、護理路徑是關鍵業(yè)務流程，信息化是重要支撐。

“DRG既可以用來控費，也可以評價醫(yī)院水平?！蓖踅∪榻B，為保證DRGs結算工作的順利開展，2011年北醫(yī)三院就特別成立DRGs試點工作組，包括病案編碼、臨床路徑、薪酬改革、成本核算、信息支持、總體協調共6個小組，涉及7個職能部門，對住院病人的各個環(huán)節(jié)進行全面管理。

對臨床醫(yī)生，要保證所有相關的次要診斷和所有的相關操作都錄入病案首頁，首頁中的診斷必須有診斷依據，在病程、檢查化驗報告中有支持信息；編碼員要正確理解醫(yī)師書寫的診斷及手術、操作，了解編碼知識、實際經驗及相關臨床知識，全面了解病人的病歷；醫(yī)院完善預算管理體系，提高資源利用效率，成本分析從醫(yī)院的宏觀運營分析細化到一個疾病組，研究科室、項目以及診療環(huán)節(jié)的費用，逐級分解成本控制點；醫(yī)院選取某個標準作為參考，評價各科各種疾病平均住院日與他們的差距，從而分析產生差距的原因，提出解決方案。

此外，護理管理、信息化建設、資源管理等亦是醫(yī)院關注的重點。

王健全最后總結了質量、效率和成本之間的三角關系，用整體化、信息化手段規(guī)范質量、穩(wěn)定質量，在信息化的保障下，以數據為依據使指標進一步細化，精確測量投入產出比，做到減少浪費，實現醫(yī)保的可持續(xù)性。

李敏 副院長鄭州市中心醫(yī)院

李敏：DRG 助力醫(yī)院戰(zhàn)略轉型

鄭州市中心醫(yī)院在2017年便引進DRG系統(tǒng)，將病案首頁質量管理納入醫(yī)療質量管理考核指標，2018年將DRG分析工具與各科室績效掛鉤，2020年成立DRG專班，明確責任分工，測算出具數據分析報告，為醫(yī)院精細化管理提供支持。

該院副院長李敏介紹，DRG專班制度下，醫(yī)院制定DRG付費改革工作任務責任清單，部門分工協同，嚴格落實職責。醫(yī)院通過對2020年1-6月份DRG各項指標及DRG病組結構分析，整理前期準備階段在病案首頁質控管理、收治病種難度水平以及主動控制成本方面的運行情況，為下一步工作開展做好準備。

李敏表示，醫(yī)院以DRG為導向，推進精細化運營管理。如根據單床權重、CMI同期增長率和波士頓矩陣類型，找出優(yōu)勢病組，成立亞專業(yè)學科；嚴格藥品和耗材準入機制，帶量采購，壓低采購成本。成立成本核算專班，形成支出事前申請、事中管控、事后評價的閉環(huán)管理；通過引入RBRVS+DRG績效考核工具，建立體現知識價值的考評體系，助力醫(yī)院實現由粗放式發(fā)展向醫(yī)、教、研全面內涵提升的戰(zhàn)略轉型。

“DRG支付方式改革是醫(yī)改重點工作之一，也是時代的必然趨勢，醫(yī)院必須主動轉變觀念，要由注重醫(yī)療收入向注重醫(yī)療成本控制轉變，優(yōu)化醫(yī)療收入結構，嚴格按照臨床路徑實施診療行為，保證醫(yī)療質量安全，提高醫(yī)療服務效率?！崩蠲糇詈笳f。

應佑華 黨委書記蘭溪市人民醫(yī)院

應佑華：多舉措撬動精細化管理

地處金華市的縣級醫(yī)院蘭溪市人民醫(yī)院在DRG支付改革方面亦走在前列。

2016年，醫(yī)院搭建DRGs管理的組織架構，把DRGs數據來源與應用出口整條應用鏈人員作為院級組織班子，另成立各相關職能部門監(jiān)管的組織班子，進行院科兩級管理。

蘭溪市人民醫(yī)院黨委書記應佑華介紹，醫(yī)院通過推進臨床路徑管理、開展日間手術、優(yōu)化流程創(chuàng)新服務模式、全院推進ERAS、開展新技術新項目、精準早篩早治、促醫(yī)療質量管理、控制不合理住院均費用增長、進行目標責任制管理等推進精細化管理，這其中，DRGs是質量、支付管理工具，是實現病組優(yōu)化的關鍵。通過比對重點病種術種及缺失病種術種、量、效率指標為未來學科創(chuàng)新、為亞?？频陌l(fā)展、為持續(xù)改進和科主任目標責任制定提供依據。

而以病案首頁數據為基礎，DRGs部分指標納入績效考核指標中，有助于更好地適應公立醫(yī)院績效考核。

談到運用DRGS的體會，應佑華表示，醫(yī)院要抓好醫(yī)療質量、診治能力、學科建設，這是基礎；要學會經濟學分析，降低藥品（帶量采購）、耗材（二次議價）、控制均費用不合理增長（病組構成費用分析）；醫(yī)保統(tǒng)籌水平要不斷增長，與統(tǒng)籌區(qū)域內的GDP增長相一致；及時調整醫(yī)療服務價格，使醫(yī)務人員價值得到認可；與醫(yī)保部門建立良好的溝通 機制。

于華 CEO盛世華興醫(yī)療技術有限公司

于華：DRG 博弈論

盛世華興醫(yī)療技術有限公司CEO于華從支付方的醫(yī)療服務產品管理視角和醫(yī)保支付方的供給側運營視角，分析了DRG的實質，所謂“戴上DRG眼鏡看市場”。

他著重剖析了DRG支付體系結構與支付方供給方之間的博弈。包括準入博弈：支付方認為只有真正需要住院治療的患者才能被支付，提供方認為輕癥患者/住院體檢能帶來更多的收入；支付市場博弈：支付方希望患者基于需求選擇不同級別的醫(yī)院就診（分級診療），而提供方不想放棄患者資源；資源博弈：支付方希望打破現有利益格局，市場充分競爭，提供方希望保住現有資金盤，獲得政策傾斜，降低競爭壓力；成本和價格博弈：支付方希望控制管理成本，推動同類醫(yī)院之間，價格和服務充分競爭，而提供方希望對外獲得更有利的支付價格，對內不斷優(yōu)化成本結構。

毫無疑問，這些深刻的博弈將使DRG支付改革變得錯綜復雜、漫長而有趣味。