王 志 超

(新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄭 451100)

難治性彌漫性腦腫脹為腦外傷常見并發(fā)癥，具有病情嚴重、進展迅速等特點，為腦外傷患者病死的重要因素[1]?；颊呤軅竽X血管急性擴張，血流量及血容量迅速增加，引發(fā)繼發(fā)性腦充血及廣泛性腦水腫。其治療關鍵為降顱壓，改善患者腦組織循環(huán)，預防繼發(fā)性腦損傷，但過度換氣、脫水利尿、鎮(zhèn)靜等常規(guī)措施降顱內(nèi)壓效果不佳[2]。我院為探究雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術治療外傷后彌漫性腦腫的應用效果，特選取58例外傷后彌漫性腦腫脹患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2015年6月～2017年6月外傷后彌漫性腦腫脹患者58例，均有明顯外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查顯示腦組織腫脹，患者或家屬知情同意本研究，排除占位性腦出血患者。根據(jù)治療方案不同分組。觀察組29例，男19例，女10例；年齡21～65歲，平均年齡(41.23±7.14)歲；入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分4～8分，平均(5.76±1.25)分。對照組29例，男18例，女11例，年齡20～66歲，平均年齡(42.61±7.05)歲；入院時GCS評分4～8分，平均(5.59±1.31)分。兩組性別、年齡、入院時GCS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均于入院后持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓及生命體征變化，采用頭抬高位、快速靜滴地塞米松+呋塞米+甘露醇脫水、鎮(zhèn)靜、過度換氣等方式降顱內(nèi)壓，必要時通過機械通氣維持氧飽和度>95%。對照組實施保守治療：在上述常規(guī)降顱內(nèi)壓效果不明顯時采用亞低溫、苯巴比妥療法降顱內(nèi)壓，穩(wěn)定電解質(zhì)及血糖水平，并進行抗感染、預防并發(fā)癥等治療。觀察組行雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術：取平仰頭正中位，墊高(15°～30°)，沿冠狀縫畫線，于兩側翼點至顴弓上耳屏前1cm處行皮膚切口，雙側顳部鉆孔，并行顳肌下減壓，開骨窗(約12cm×18cm)，上緊鄰皮緣，下至眉弓上緣，兩側至翼點，取下整塊骨瓣；于額顳極部及血腫部位剪開硬膜，以降顱內(nèi)壓，然后過矢狀竇并貼近骨窗切開硬腦膜及骨膜，將硬腦膜翻向中線，確保額葉前中部及其底面、外側裂、顳葉底部、顳極完全暴露，結扎矢狀竇，剪除前部大腦鐮，然后剪開側裂池蛛網(wǎng)膜，持續(xù)吸出腦脊液，檢查確保顱內(nèi)止血，并對顱內(nèi)血腫及挫裂傷壞死腦組織徹底清除；以自體筋膜、骨膜或人工硬膜覆蓋硬膜切口并行減張成形縫合，放置引流管，逐層縫合，術后持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，并進行降顱壓治療。

1.3 觀察指標

(1)顱內(nèi)壓；(2)隨訪6個月，對比兩組格拉斯哥預后(GOS)評分；(3)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 顱內(nèi)壓

觀察組入院至手術時間為2～15h，平均(10.05±4.27)h。兩組入院時顱內(nèi)壓對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組入院10.05h時顱內(nèi)壓比入院時低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后顱內(nèi)壓比入院時降低，且低于對照組入院10.05h時顱內(nèi)壓(P<0.05)，見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓對比

2.2 GOS評分

觀察組GOS評分(3.92±1.03)分高于對照組(2.36±0.89)分(t=6.171，P=0.000)。

2.3 并發(fā)癥

對照組未出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組1例硬膜下積液，1例腦積水，經(jīng)對癥處理后緩解。經(jīng)確切概率法計算，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.90%(2/29)與對照組0.00%(0/29)比較無明顯差異(P=0.491)。

3 討論

臨床研究指出，常規(guī)降顱壓治療1h后患者顱內(nèi)壓>20mmHg時間仍>20min時應采取外科手術治療[3]。雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術降顱內(nèi)壓效果顯著，且能保護腦中線結構。其手術暴露范圍廣，能有效徹底清除大腦挫裂傷灶及顱內(nèi)血腫，同時手術骨窗較大，可促使雙側大腦半球向前上方膨出，避免中線移位，從而有效降顱內(nèi)壓，且能預防大腦鐮下疝及小腦幕切跡疝[4]。本研究結果顯示，觀察組入院至手術平均時間為(10.05±4.27)h，觀察組術后顱內(nèi)壓比入院時降低，且低于對照組入院10.05h時顱內(nèi)壓，觀察組GOS評分高于對照組(P<0.05)，可見雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術效果確切，且能改善患者預后。此外，本研究中觀察組出現(xiàn)1例出現(xiàn)硬膜下積液，其發(fā)病機制可能是顱外傷致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液順蛛網(wǎng)膜裂口進入硬腦膜下腔，且無法反流所致；1例出現(xiàn)腦積水，與血液滲至蛛網(wǎng)膜下腔導致的腦脊液循環(huán)紊亂有關；2例經(jīng)對癥處理后均緩解，證實手術治療的安全性。

手術醫(yī)師應于術前嚴格掌握手術適應癥，手術患者均需行頭顱CT檢查確診為彌漫性腦腫脹，排除單側或局限性腦腫脹患者。術中應注意以下事項：(1)鉆孔及開骨窗時注意避免開放額竇，手術骨窗要盡可能大，但后界需在冠狀縫后3cm內(nèi)，避免暴露中央前回；(2)盡可能取雙額整塊骨瓣，以便剪開大腦鐮、結扎矢狀竇，且操作過程中以明膠海綿分離額骨和矢狀竇，取下骨瓣后及時止血[5]。此外，術畢腦硬膜減張縫合應嚴密，以預防腦脊液漏、腦膨出、皮下積液等。