魏慧，薛曉紅，劉梅紅

駐馬店市中心醫(yī)院1靜脈用藥調(diào)配中心，2胃腸外科，3消化內(nèi)科，河南 駐馬店4630000

直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)居高不下。根治性手術(shù)可有效阻斷腫瘤進(jìn)展，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需要重建消化道，部分患者還需要制作人工肛門(mén)，導(dǎo)致直腸癌患者的生活質(zhì)量下降[1]。直腸癌病情本身、術(shù)后排便方式的改變均可使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，繼而影響睡眠，增加疼痛敏感性，使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步降低。積極的心理干預(yù)有利于減輕不良情緒，是惡性腫瘤輔助治療的研究重點(diǎn)[2]。

接納與承諾療法是由美國(guó)心理學(xué)家斯蒂文·海提出的一種新的心理療法，是繼行為療法、認(rèn)知療法之后研究比較熱門(mén)的心理療法，主張擁抱痛苦，接受現(xiàn)實(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到幸福不是人生的常態(tài)，在接受現(xiàn)實(shí)后重新建立和實(shí)現(xiàn)人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)接納與承諾療法的研究不斷深入，在喉癌的干預(yù)中具有良好的效果[4]，但在直腸癌中的應(yīng)用較少。本研究探討接納與承諾療法對(duì)直腸癌手術(shù)患者疼痛程度、負(fù)性情緒的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2019 年12 月駐馬店市中心醫(yī)院實(shí)施擇期手術(shù)治療的118 例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[5]；②均接受腸道鏡檢查并取組織活檢證實(shí)為直腸癌；③年齡19～75 歲；④在駐馬店市中心醫(yī)院接受直腸癌手術(shù)治療；⑤意識(shí)、語(yǔ)言、交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②顱內(nèi)腫瘤；③精神病史、癡呆；④合并其他系統(tǒng)的重大疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將118 例直腸癌患者分為干預(yù)組和常規(guī)組，每組59 例。干預(yù)組中，男33例，女26 例；年齡43～75 歲，平均（55.8±6.8）歲；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期34 例，Ⅲ期11 例；病灶最大直徑（4.21±1.53）cm；分化程度：高分化18 例，中分化26 例，低分化15 例；實(shí)施直腸造瘺手術(shù)26例。常規(guī)組中，男30 例，女29 例；年齡45～75 歲，平均（57.0±7.1）歲；TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期32 例，Ⅲ期10 例；病灶最大直徑（4.14±1.36）cm；分化程度：高分化14 例，中分化30 例，低分化15 例；實(shí)施直腸造瘺手術(shù)22 例。兩組患者各基線(xiàn)特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)術(shù)后指導(dǎo)及護(hù)理措施，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染等后續(xù)治療，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容包括直腸癌術(shù)后注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，掌握正確的自我護(hù)理知識(shí)。對(duì)疼痛不能耐受者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

干預(yù)組患者圍手術(shù)期采用接納與承諾療法進(jìn)行干預(yù)。①接納：護(hù)理人員告知患者，接納不是容忍，而是接受現(xiàn)實(shí)，將直腸癌及手術(shù)作為一種人生經(jīng)歷接受，不控制、抗拒、逃避負(fù)面情緒。②認(rèn)知解離：指導(dǎo)患者從思想和記憶中分離自我，客觀(guān)觀(guān)察自己的思想活動(dòng)，使患者了解想法并不是事實(shí)本身。③體驗(yàn)當(dāng)下：護(hù)理人員鼓勵(lì)患者感受、接受自身心理活動(dòng)，體驗(yàn)當(dāng)下，感受來(lái)自家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)，提高對(duì)疾病的接納程度和心理彈性。④以自我為背景的覺(jué)察：護(hù)理人員指導(dǎo)患者接納罹患疾病的現(xiàn)實(shí)，積極面對(duì)疾病。⑤明確價(jià)值：護(hù)理人員鼓勵(lì)患者樂(lè)觀(guān)、積極地看待生活，告知患者隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌的生存率已大幅度提高，人工肛袋等醫(yī)用品的操作越來(lái)越簡(jiǎn)便，價(jià)格也有所下降，應(yīng)該對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望，指導(dǎo)調(diào)整心態(tài)，積極地配合后續(xù)治療。⑥承諾行動(dòng)：幫助患者明確自身價(jià)值，樹(shù)立治療信心，制定個(gè)體化的治療和康復(fù)計(jì)劃，幫助患者根據(jù)自身價(jià)值觀(guān)的變化做出行為改變，對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，在患者遇到困難時(shí)盡可能幫助其解決。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的疼痛程度、焦慮抑郁情緒、心理社會(huì)適應(yīng)情況。

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogy scale，VAS）對(duì)患者術(shù)后12、24、36、48、72 h 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高10 分，最低0 分，評(píng)分越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重[6]。

采用醫(yī)院焦慮量表（hospital anxiety scale，HADS-A）、醫(yī) 院 抑 郁 量 表（hospital depression scale，HADS-D）對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中焦慮維度包含7 個(gè)條目，抑郁維度包含7個(gè)條目，每個(gè)維度的評(píng)分滿(mǎn)分21 分，評(píng)分越高表示患者的抑郁或焦慮情緒越嚴(yán)重[7]。

采用心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷對(duì)患者心理社會(huì)適應(yīng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷主要包括焦慮/抑郁、自尊及自我接納、態(tài)度、歸屬感、自我效能感/自我控制5 個(gè)維度，共涉及44 個(gè)條目，評(píng)分越高表示患者的心理社會(huì)適應(yīng)情況越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較

術(shù)后12、24、48、72 h，干預(yù)組和常規(guī)組患者的VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS 評(píng)分的比較（±s）

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS 評(píng)分的比較（±s）

組別干預(yù)組（n=59）常規(guī)組（n=59）t值P值術(shù)后12 h 3.90±0.85 4.10±0.90-1.241 0.217術(shù)后24 h 3.81±0.78 3.96±0.82-1.018 0.311術(shù)后48 h 3.30±0.69 3.51±0.77-1.560 0.121術(shù)后72 h 2.28±0.60 2.41±0.74-1.048 0.297

2.2 手術(shù)前后HADS-A、HADS-D 評(píng)分的比較

術(shù)前1 天，干預(yù)組與常規(guī)組患者HADS-A、HADS-D 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 天，干預(yù)組患者HADS-A、HADS-D 評(píng)分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者HADS-A、HADS-D 評(píng)分的比較

2.3 手術(shù)前后心理社會(huì)適應(yīng)評(píng)分的比較

術(shù)前1 天，干預(yù)組與常規(guī)組患者焦慮/抑郁、自尊及自我接納、態(tài)度、歸屬感、自我效能感/自我控制評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 天，干預(yù)組患者焦慮/抑郁、自尊及自我接納、態(tài)度、自我效能感/自我控制評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者心理社會(huì)適應(yīng)評(píng)分的比較

3 討論

近年來(lái)隨著各種影像學(xué)檢查技術(shù)、內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識(shí)的提高，直腸癌早期診斷率升高，患者的手術(shù)根治率也較之前升高[9]。但手術(shù)治療破壞了消化道完整性，部分患者需要使用人工肛門(mén)排便，使患者承受著較大的身心痛苦。此外由于對(duì)疾病預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)化療不良反應(yīng)等的擔(dān)憂(yōu)，大多數(shù)直腸癌患者圍手術(shù)期存在焦慮、抑郁情緒[10]。而上述負(fù)性情緒可影響患者的睡眠及后續(xù)治療的依從性，并引起軀體功能、生理功能等多個(gè)方面的改變，不利于病情控制[11]。

目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到心理狀態(tài)對(duì)疾病預(yù)后的重要影響，并在臨床工作中注重對(duì)患者不良心理狀態(tài)的干預(yù)[12]。接納與承諾療法是一種新興的心理療法，主張不去抗拒、控制和逃避疾病，而將其作為客體觀(guān)察，學(xué)習(xí)、體驗(yàn)如何擺脫痛苦，并建立、實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值觀(guān)。在干預(yù)過(guò)程中通過(guò)增強(qiáng)正念狀態(tài)調(diào)控認(rèn)知能力，糾正認(rèn)知偏差[13]。接納與承諾療法起源于美國(guó)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也較多。歐麗嫦等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接納與承諾療法可有效提高乳腺癌術(shù)后患者的心理彈性及疾病感知水平。黃國(guó)琴[15]采用接納與承諾療法干預(yù)重型顱腦外傷患者照顧者，發(fā)現(xiàn)其可顯著增強(qiáng)照顧者的心理彈性，以更好地適應(yīng)突發(fā)事件，給予患者更好的照護(hù)。

HADS-A、HADS-D 評(píng)分是臨床用于評(píng)估焦慮和抑郁情緒的常用工具，心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷則是反映心理社會(huì)適應(yīng)程度的工具，具有良好的信度和效度。本研究發(fā)現(xiàn)，采用接納與承諾療法干預(yù)患者，術(shù)后5 天時(shí)的HADS-A、HADS-D 評(píng)分均低于采用常規(guī)干預(yù)患者，焦慮/抑郁、自尊及自我接納、態(tài)度、自我效能感/自我控制評(píng)分均高于采用常規(guī)干預(yù)患者。這一結(jié)果提示，直腸癌手術(shù)患者采用接納與承諾療法進(jìn)行干預(yù)有利于改善患者的抑郁及焦慮情況，提高患者的心理社會(huì)適應(yīng)能力。這是由于接納與承諾療法通過(guò)接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景的覺(jué)察、明確價(jià)值、承諾行動(dòng)環(huán)節(jié)幫助直腸癌手術(shù)患者體驗(yàn)當(dāng)下，不斷改變思維，接納現(xiàn)實(shí)，幫助患者按照自己的價(jià)值觀(guān)做出行為改變，進(jìn)而減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)進(jìn)程的不利因素，而在負(fù)性情緒的作用下，患者睡眠質(zhì)量下降，機(jī)體兒茶酚胺大量合成，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后12、24、48、72 h 時(shí)，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，直腸癌手術(shù)患者采用接納與承諾療法進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于患者的疼痛程度緩解不明顯。這可能與直腸癌手術(shù)后的疼痛與多種因素有關(guān)，僅通過(guò)接納與承諾療法減輕負(fù)性情緒并不能達(dá)到明顯的減輕疼痛的作用。

直腸癌手術(shù)患者多存在不同程度的負(fù)性情緒，對(duì)術(shù)后康復(fù)及預(yù)后不利，但常規(guī)的護(hù)理干預(yù)對(duì)負(fù)性情緒的干預(yù)以健康宣教為主，干預(yù)效果并不十分理想。本研究對(duì)直腸癌手術(shù)患者采用接納與承諾療法進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其在減輕負(fù)性情緒、提高心理社會(huì)適應(yīng)能力方面具有良好的效果，但其在緩解疼痛方面并不具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，直腸癌手術(shù)患者采用接納與承諾療法進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于患者的疼痛程度緩解不明顯，但是有利于改善患者的抑郁及焦慮情緒，提高患者的心理社會(huì)適應(yīng)能力。