潘梅英 楊三春 羅建華 袁順蓉 余紅霞

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 達(dá)州 635000）

質(zhì)量循環(huán)管理（PDCA）是由計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Action)組成。

各個(gè)環(huán)節(jié)間緊密結(jié)合、反復(fù)循環(huán)，能夠提高工作效率[1]。將PDCA 模式運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中，可以為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，構(gòu)建更為和諧的醫(yī)患關(guān)系[2]。我科采取三甲醫(yī)院進(jìn)社區(qū)模式，對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行早期篩查、綜合管理，以PDCA 模式提高水平，創(chuàng)建“重心下移，規(guī)范流程，循環(huán)管理”的慢病管理模式，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以龍泉社區(qū)的COPD 患者作為對(duì)象，對(duì)45 歲以上的人群（尤其是有慢阻肺高危因素，如有10 年以上吸煙史，每年都有咳嗽、咳痰癥狀，活動(dòng)受限等）行肺功能(型號(hào)：medgraPhics cPfs/d 60601-1 產(chǎn)地：美國(guó))檢測(cè)，結(jié)合患者胸部CT、實(shí)驗(yàn)室等檢查，參照2013 版我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]，共62 例患者納入，男性35例，女性27例；年齡46～79歲，平均(63.82±9.61)歲，病程3-15 年，平均(7.76±3.11)年?；趥€(gè)體癥狀評(píng)估及急性加重風(fēng)險(xiǎn)將患者按照嚴(yán)重程度分為A-D 四類(lèi)，其中A 類(lèi)18 例，B 類(lèi)19 例，C 類(lèi)16 例，D 類(lèi)9 例。所有患者均為自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段：進(jìn)行前期準(zhǔn)備，文獻(xiàn)查閱，將健康教育的任務(wù)落實(shí)到主要責(zé)任人上，制作簡(jiǎn)明扼要的知識(shí)講座PPT，制作藥物使用資料，完善簡(jiǎn)易可行肺功能鍛煉方案，將健康教育的流程具體化，龍泉社區(qū)前期宣傳，為下一階段的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。對(duì)龍泉社區(qū)人群篩查，使用肺功能儀確診COPD，由患者自主選擇加入，簽署知情同意書(shū)，根據(jù)患者的病情分級(jí)分組，制作檔案，登記既往的治療、生活情況和費(fèi)用，落實(shí)聯(lián)系方式，通知教學(xué)時(shí)間和地點(diǎn)等。

1.2.2 實(shí)施階段：結(jié)合患者的接受能力和閑暇時(shí)間，分組集中宣教，采用圖片和文字形式加深患者對(duì)慢阻肺全程管理的理解，同時(shí)通過(guò)患者與教育者的互動(dòng)形成醫(yī)患間有效的溝通，能及時(shí)反饋。教育患者正確認(rèn)識(shí)慢阻肺，掌握慢阻肺藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法，包括呼吸訓(xùn)練操、姿勢(shì)訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練等，提高參與治療的積極性。采用正向誘導(dǎo)、巧妙鼓勵(lì)、轉(zhuǎn)移注意力等方法安撫患者情緒；囑患者高維生素、高蛋白飲食，注意少食多餐，忌食刺激性食品。通過(guò)每個(gè)月督查、評(píng)價(jià)和總結(jié)，能夠及時(shí)糾正患者治療中的錯(cuò)誤，解決患者治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提高患者治療的依從性，并不斷總結(jié)慢阻肺健康教育的方法和經(jīng)驗(yàn)，將其應(yīng)用在實(shí)踐中并不斷改進(jìn)。

1.2.3 評(píng)估階段：利用社區(qū)活動(dòng)或入戶(hù)隨訪時(shí)間，每3 個(gè)月1 次，檢查患者自我管理及肺功能情況，對(duì)患者進(jìn)行CAT 評(píng)分和6MWT 測(cè)試，將數(shù)據(jù)錄入其健康檔案。

1.2.4 反饋階段：每月定期召開(kāi)1次小組會(huì)議，匯總臨床護(hù)理材料，分析未按時(shí)完成護(hù)理項(xiàng)目原因并調(diào)整；對(duì)鍛煉依從性差者，以家屬監(jiān)督、同伴支持、心理調(diào)適等進(jìn)行干預(yù)；對(duì)心理狀態(tài)差者，形成醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)工作者、家屬聯(lián)合的治療單位，營(yíng)造和諧、溫馨康復(fù)環(huán)境，指導(dǎo)其心理放松與情緒疏導(dǎo)方法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)后，每3 個(gè)月檢測(cè)患者的肺功能、6MWT 及CAT 評(píng)分，選擇干預(yù)后6 個(gè)月的指標(biāo)與入組時(shí)的指標(biāo)進(jìn)行自身前后對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 肺功能變化情況

干預(yù)6 個(gè)月后，患者肺功能較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者肺功能護(hù)理前后對(duì)比（±s）

表1 患者肺功能護(hù)理前后對(duì)比（±s）

時(shí)間 n FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)干預(yù)前 62 1.19±0.39 2.67±0.56 46.53±9.49干預(yù)后 62 1.66±0.21 2.69±1.33 71.16±10.14 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 CAT 評(píng)分及 6MWT 變化情況

干預(yù)6 個(gè)月后與干預(yù)前對(duì)比，患者CAT 評(píng)分及6MWT 均明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者 CAT 評(píng)分及 6MWT 比較（±s）

表2 患者 CAT 評(píng)分及 6MWT 比較（±s）

時(shí)間 n CAT 評(píng)分 6MWT/m干預(yù)前 62 3.07±0.892 421.24±82.54干預(yù)后 62 2.27±0.41 534.27±69.25 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

質(zhì)量循環(huán)管理（Plan-do-check-act，PDCA）是由美國(guó)著名的質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于20 世紀(jì)50 年代初提出的，又稱(chēng)“戴明環(huán)”。PDCA 由計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check) 和處理(Action) 組成，特點(diǎn)是通過(guò)執(zhí)行中檢查執(zhí)行結(jié)果是否 達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)；把沒(méi)有解決或新 出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)去解決。國(guó)外將此理念用于社區(qū)慢病管理，取得良好成果[4]。國(guó)內(nèi)也試用于門(mén)診慢病患者的管理，取得一定效果[5]。

COPD 是一種反復(fù)發(fā)作，致殘或致死率較高的一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，已經(jīng)成為影響公共健康的重大問(wèn)題之一[6]，其治療主要包括藥物治療和非藥物治療，目前更多的臨床工作者把精力投入在急性發(fā)作期給予藥物對(duì)癥治療以控制病情方面，對(duì)患者的肺功能和生活質(zhì)量改善關(guān)注不夠[7]。我國(guó)慢阻肺患者對(duì)COPD 的危險(xiǎn)因素、早期診斷、緩解期規(guī)范治療、生活方 式改善、康復(fù)鍛煉的意義認(rèn)識(shí)都十分欠缺。我國(guó)COPD 防治存在許多薄弱環(huán)節(jié)：COPD 初起病時(shí)患者未在意，進(jìn)展到中晚期不能耐受時(shí)需入院治療方才重視，然而出院后患者依然忽視了COPD 緩解期的治療，導(dǎo)致頻繁加重，疾病進(jìn)展快，負(fù)擔(dān)大，治療效果差?；颊呒毙璺乐?COPD 知識(shí)的普及和日常管理[8]。傳統(tǒng)的疾病管理局限在門(mén)診和住院，只能覆蓋前來(lái)就診的少數(shù)患者，時(shí)間短，手段單一，傳遞知識(shí)少，患者參與和反饋少，接收到的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際的健康行為較難。本文首次將PDCA 質(zhì)量循環(huán)管理用于三甲醫(yī)院社區(qū)COPD 管理，深入指患者治療的多個(gè)層面，重視患者對(duì)教育效果的反饋，不斷修正和改善指導(dǎo)方式，并把流程標(biāo)準(zhǔn)化。收集的經(jīng)驗(yàn)可用于其他慢性病的管理，也響應(yīng)了國(guó)家衛(wèi)生政策由治療到預(yù)防的改變，為其實(shí)踐和收集數(shù)據(jù)。對(duì)COPD 患者進(jìn)行綜合指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)從戒煙，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素（如 油煙、裝修材料、微生物傳播），堅(jiān)持緩解期規(guī)范藥物治療，控制合并癥（如高血壓、糖尿病等），倡導(dǎo)體育鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持、生活方式改善的一整套綜合管理是改善我國(guó)COPD 防治效果的關(guān)鍵[9]。

通過(guò)在COPD 患者中應(yīng)用PDCA 護(hù)理模式，能夠早期診斷、干預(yù)，避免COPD 患者的急性加重和疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，并以緩解期的小額花費(fèi)（藥物、康復(fù)、生活方式改變）替代COPD 急性發(fā)作所帶來(lái)的高額醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源[10]。使醫(yī)務(wù)工作者總結(jié)出適宜本地區(qū)的溝通方式和教育方式，和諧醫(yī)患關(guān)系。