孫愛(ài)民　信娜　王小

在湖北省一家三甲醫(yī)院ICU病區(qū)，臨床觀察和CT檢查中，一位危重癥病人的癥狀符合感染新冠肺炎的情況，但重復(fù)做了四次核酸檢測(cè)，才出現(xiàn)雙陽(yáng)性的結(jié)果。

類似情況也發(fā)生在剛剛?cè)ナ赖奈錆h市中心醫(yī)院醫(yī)生李文亮身上。2月1日他在微博上發(fā)信息：“核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，塵埃落定，終于確診了?！敝八炎鲞^(guò)不只一次核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。

《新京報(bào)》2月8日也報(bào)道了一個(gè)類似案例，北京中日友好醫(yī)院接診了一位武漢來(lái)京的發(fā)熱肺炎患者，經(jīng)過(guò)四次核酸檢測(cè)，最終確診新冠病毒陽(yáng)性，前三次咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)均為陰性，但甲流核酸檢測(cè)陽(yáng)性，曾以“重癥甲流”收入院，2月5日確診為新型冠狀病毒感染肺炎。

“出現(xiàn)這種情況很正常?！?01醫(yī)院檢驗(yàn)科主任王成彬?qū)Α敦?cái)經(jīng)》記者分析，造成現(xiàn)在核酸檢測(cè)陽(yáng)性率不高主要有三種原因，一是病毒、病情發(fā)展階段;二是采集流程與方式;三是檢測(cè)試劑盒的問(wèn)題。

“李文亮醫(yī)生剛開(kāi)始檢測(cè)呈陰性、沒(méi)測(cè)到，可能是上述三個(gè)原因?qū)е碌?。他整個(gè)就診流程，哪出了問(wèn)題，需要調(diào)查?！蓖醭杀蛘f(shuō)。

盡管檢出率有爭(zhēng)議，但核酸檢測(cè)仍然是當(dāng)下新型冠狀病毒感染肺炎的一個(gè)最重要的診斷和確診手段。

在2月4日國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的第五版新冠肺炎診療方案中，在湖北省境內(nèi)特設(shè)臨床診斷病例，以便患者能及早按照確診病例接受規(guī)范治療，進(jìn)一步提高救治成功率。

北大第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)在2月7日衛(wèi)健委新聞發(fā)布會(huì)上稱，早期發(fā)現(xiàn)病人、隔離病人，都有賴于核酸檢測(cè)?！拔覀儸F(xiàn)在鼓勵(lì)，全國(guó)尤其像武漢地區(qū)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展核酸檢測(cè)。現(xiàn)階段，核酸檢測(cè)的能力已經(jīng)有很大的提升了，近期全國(guó)各地，核酸檢測(cè)都不是問(wèn)題了?！?h3>哪些環(huán)節(jié)影響取樣準(zhǔn)確度

天津一家醫(yī)院有疑似患者第一天檢測(cè)結(jié)果為陰性，第二天或者第三天再檢測(cè)，轉(zhuǎn)而成陽(yáng)性了。王成彬分析認(rèn)為，這可能是因?yàn)椤盎颊咴诓∏槌跗?，病毒量少”?/p>

排毒時(shí)間也會(huì)影響樣本質(zhì)量，比如病人剛咳過(guò)痰，處理過(guò)呼吸道分泌物，病毒的含量可能較低，也有可能檢測(cè)不到。

有時(shí)，問(wèn)題也可能出在取樣上。病毒的遺傳信息儲(chǔ)存在核酸中，預(yù)示病毒特性的同時(shí)，也似一個(gè)“身份證”。新型冠狀病毒進(jìn)入人體的受體是血管緊張轉(zhuǎn)化酶2，在人體的黏膜中有這種酶的細(xì)胞，因而病毒可借力于眼口鼻中的黏膜進(jìn)入人體。

查新冠病毒需要做呼吸道樣本取樣，包括咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等均可。

就目前一線醫(yī)生所言，新冠肺炎的核酸檢測(cè)以咽拭子為主。采集的標(biāo)本來(lái)自疑似病患的上呼吸道，即咽部的分泌物。

采集到的樣本質(zhì)量會(huì)嚴(yán)重影響檢測(cè)結(jié)果。據(jù)悉，大約一周前，在武漢一家新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，一位護(hù)士接到通知，她需要采集院內(nèi)疑似患者的標(biāo)本。作為呼吸科的護(hù)士，她對(duì)取樣流程并不陌生。但面對(duì)新冠肺炎疑似患者，即使被防護(hù)裝備包裹的很好，這位護(hù)士仍感一絲緊張，因?yàn)樵谌訒r(shí)，“病人得沖著自己呼氣”，她說(shuō)這個(gè)時(shí)候，她甚至不敢喘氣。

據(jù)專業(yè)人士介紹：咽拭子采集的正確姿勢(shì)是，用棉簽擦拭兩側(cè)腭弓和咽、扁桃體的分泌物。西北某省疾控中心實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者，有的護(hù)士在取樣的時(shí)候比較害怕，可能什么都沒(méi)采到，最后只采集到一點(diǎn)口水。

2月3號(hào)上午8點(diǎn)，人們?cè)谖錆h七醫(yī)院門口排隊(duì)等待核酸檢測(cè)。攝影/本刊記者 信娜

咽拭子采樣對(duì)采集人員要求很高?！艾F(xiàn)在采集人員有的是醫(yī)生、護(hù)士，水平參差不齊，他們平時(shí)采集操作并不多。有的采集位置不對(duì)，有的量不夠，有的病人在采集時(shí)感到難受而配合得不好。”王成彬說(shuō)。

經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，動(dòng)作難免走形。上述護(hù)士形容，操作中，也出現(xiàn)過(guò)取樣樣本沒(méi)采集到有病毒的部分的情況，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果為陰性，需要再重新取樣。

危重癥醫(yī)學(xué)專家、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)王辰在央視接受采訪時(shí)說(shuō)：“這個(gè)病有個(gè)特點(diǎn)，并不是所有患病者都能檢測(cè)出核酸陽(yáng)性。對(duì)于真是這個(gè)病的病人，也不過(guò)只有30%-50%的陽(yáng)性率。通過(guò)（采集疑似病患）咽拭子的辦法，還是有很多假陰性的。”

多種檢測(cè)方法齊用

李文亮醫(yī)生幾次做核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，至2月1日，“核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性”的信息，在網(wǎng)上發(fā)酵，甚至在醫(yī)療圈的討論也很激烈。

2月3日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科主任醫(yī)師張笑春發(fā)布了一條“別再迷信核酸檢測(cè)”的朋友圈。她建議，應(yīng)該將CT影像檢查作為目前新冠肺炎診斷的主要依據(jù)?！拔錆h市家庭聚集性發(fā)病越來(lái)越多，而且大多起病隱匿，一次甚至多次核酸陰性，無(wú)任何臨床癥狀。如果采取家居留觀的方式，必然會(huì)造成疫情進(jìn)一步蔓延”。

按新冠肺炎診療方案（試行第五版），在湖北省臨床診斷病例中增加“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者”，病例確診采用“逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）”核酸檢測(cè)與基因測(cè)序兩種方式。

“CT影像只能用來(lái)做初篩，不能拿來(lái)做最終的確診。”王成彬?qū)Α敦?cái)經(jīng)》記者分析，基因檢測(cè)（PCR與測(cè)序）是金標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于在偷竊案中直接抓到了小偷本人。發(fā)燒、CT影像等臨床癥狀的診斷與評(píng)估，加上兩次核酸檢測(cè)陰性，一般作為治愈出院的判斷依據(jù)，“但也不能保證治愈出院后不會(huì)感染。原則上自然轉(zhuǎn)陽(yáng)的可能性不大”。

美國(guó)第一例新冠肺炎患者確診，在確診時(shí)采取了多個(gè)取樣方法。1月20日，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）確認(rèn)，該患者的鼻咽和口咽拭子通過(guò)“實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)（rRT-PCR）”檢測(cè)為新冠病毒為陽(yáng)性。

鼻拭子和肺泡灌洗液也是采集樣本的方法。中日友好醫(yī)院的發(fā)熱肺炎患者病例，便是最終用肺泡灌洗液采集到樣本檢測(cè)結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性。

當(dāng)美國(guó)新冠肺炎患者治愈的消息刷屏?xí)r，研究者則很謹(jǐn)慎。該患者治療記錄顯示：在患者發(fā)病第11天和第12天采集的鼻咽和口咽樣本顯示出病毒載量下降趨勢(shì)。發(fā)病第12天采集的口咽樣本呈新冠病毒陰性。研究者并未就此認(rèn)定患者已經(jīng)痊愈，而是同日期采集了患者的血清樣本，等待進(jìn)一步的RT-PCR核酸檢測(cè)結(jié)果。

1月24日著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》刊登的一篇文章，提到新冠肺炎武漢前期的41例病人，用的是血樣檢測(cè)。相對(duì)而言血清樣本檢測(cè)需要的時(shí)間長(zhǎng)。

肺泡灌洗液采集陽(yáng)性率更高，但是操作流程過(guò)于繁雜?！耙后w注入人體、再抽出來(lái)，抽出來(lái)的時(shí)候容易噴出來(lái)，對(duì)采集人員造成污染。所以現(xiàn)在一般還是采用咽拭子?！蓖醭杀蚍治?。

對(duì)武漢最初的疑似病例也曾采用了多種檢測(cè)方法，1月9日的衛(wèi)生部門通報(bào)顯示，實(shí)驗(yàn)室采用了基因組測(cè)序、核酸檢測(cè)、病毒分離等方法，對(duì)病人的肺泡灌洗液、咽拭子、血液等樣本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。

鑒于武漢等重災(zāi)區(qū)，現(xiàn)在當(dāng)務(wù)之急是快速甄別出感染者，最大限度減少疑似病人在社會(huì)上造成更多的傳播，使傳染源得到有效控制，速度快、目前試劑量足的核酸檢測(cè)，至關(guān)重要。

截至目前，武漢市共有31家機(jī)構(gòu)同時(shí)開(kāi)展核酸檢測(cè)，核酸單日樣本檢測(cè)能力由初期每日200份，提升到近期每日4000余份，最高可達(dá)6000份-8000份。

有公司聲稱RT-PCR核酸檢測(cè)時(shí)間已縮到1小時(shí)、2小時(shí)?！爸灰荝T-PCR方法，目前不可能縮短到一兩個(gè)小時(shí)?！蓖醭杀蛘f(shuō)。

專業(yè)人士的解釋是，RT-PCR核酸檢測(cè)，就是提取出核酸基因片段進(jìn)行擴(kuò)增（PCR），讓病毒的DNA/RNA復(fù)制變多，DNA每復(fù)制一個(gè)會(huì)發(fā)出一個(gè)熒光信號(hào)，儀器會(huì)檢測(cè)到熒光信號(hào)并進(jìn)行記錄，由于熒光強(qiáng)度和DNA含量成正比，通過(guò)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理最后就能間接地反應(yīng)出病毒DNA的含量，化驗(yàn)報(bào)告單上就能看到患者體內(nèi)病毒DNA的含量。

檢測(cè)試劑盒上有判斷說(shuō)明書(shū)，如果 PCR擴(kuò)增曲線不規(guī)則，只出來(lái)1個(gè)擴(kuò)增點(diǎn)，即1個(gè)靶標(biāo)，那么就都要發(fā)疑似報(bào)告。對(duì)于疑似病例，醫(yī)生會(huì)建議重新采樣檢測(cè)。

為了提高準(zhǔn)確度，醫(yī)院會(huì)再次確認(rèn)，即進(jìn)行“雙陽(yáng)檢測(cè)”。目前，武漢各醫(yī)院內(nèi)的疑似病人，第二遍檢測(cè)也已全部做完。

檢測(cè)試劑盒有待對(duì)比規(guī)范

現(xiàn)在有超過(guò)100家企業(yè)可生產(chǎn)檢測(cè)試劑盒。而每個(gè)企業(yè)生產(chǎn)的試劑盒說(shuō)明書(shū)都不一樣：有的檢測(cè)一個(gè)點(diǎn)，有的則是兩個(gè)、三個(gè)點(diǎn)。

王成彬說(shuō)：“這么多試劑盒廠商，有的企業(yè)之前都沒(méi)做過(guò)試劑盒。質(zhì)量問(wèn)題不是擔(dān)心不擔(dān)心了，是肯定存在的?！?/p>

因而，有的醫(yī)院現(xiàn)在同時(shí)用兩三種試劑盒，如301醫(yī)院，是用兩種試劑盒。第一種試劑檢測(cè)如果弱陽(yáng)性、或者醫(yī)生拿不準(zhǔn)，便再用第二種;或者兩個(gè)試劑同時(shí)檢測(cè)。

“試劑越多越好，這毋庸置疑，每家用五個(gè)才好呢。但是現(xiàn)在檢測(cè)量這么大，還有成本問(wèn)題，醫(yī)生穿著這么厚的防護(hù)服、一個(gè)試劑檢測(cè)一般需要四五個(gè)小時(shí)，用多種試劑不現(xiàn)實(shí)。”王成彬分析。

核酸檢測(cè)的流程是，從疑似病人處采集的樣本，會(huì)被放入兩層一次性密封袋內(nèi)密封，置于樣本轉(zhuǎn)運(yùn)箱后，由專人運(yùn)送入檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。

檢測(cè)人員拿到樣本后，要進(jìn)行三個(gè)步驟，首先，檢測(cè)樣品處理，即滅活、取樣需要90分鐘;然后，進(jìn)行核酸擴(kuò)增，需要兩個(gè)半小時(shí);最后，寫報(bào)告和上傳報(bào)告。整個(gè)檢測(cè)過(guò)程約需5個(gè)小時(shí)。

這也正是一套防護(hù)服的使用時(shí)間。在這5個(gè)小時(shí)里，檢測(cè)人員不能吃飯、喝水，也不能上廁所。

為了提高準(zhǔn)確率，一家西北某疾控中心實(shí)驗(yàn)室也是采用雙試劑盒復(fù)核?！耙环N試劑是國(guó)家推薦的品牌，另一種是自己實(shí)驗(yàn)室合成并已驗(yàn)證過(guò)的試劑”。該實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人說(shuō)，復(fù)核時(shí)，兩種試劑盒檢測(cè)結(jié)果均相同才可以，結(jié)果不同需重新復(fù)核檢測(cè)。

不同品牌的試劑盒靈敏度和準(zhǔn)確性仍有差異。

上述西北某疾控中心實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人說(shuō)，不同地方采購(gòu)的試劑盒，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確性和靈敏度有差異。他猜測(cè)，這與試劑原材料質(zhì)量等有關(guān)。

作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，王成彬?qū)χ腥A醫(yī)學(xué)會(huì)建議，應(yīng)該把市場(chǎng)上的所有試劑做一次系統(tǒng)的比對(duì)?！皣?guó)家衛(wèi)健委也推薦了試劑，我們不知道這些推薦廠商有沒(méi)有詳細(xì)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)作為支撐，當(dāng)然，疾控中心應(yīng)該也做了比對(duì)。而且剛開(kāi)始推薦時(shí)國(guó)內(nèi)沒(méi)幾家廠商，現(xiàn)在廠商多了，疾控中心、衛(wèi)健委可以委托專業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)做系統(tǒng)的比對(duì)?！?/p>