扈春海

（燕山大學(xué)，河北 秦皇島066004）

醫(yī)療保險法律關(guān)系由多方主體參加的多面法律關(guān)系構(gòu)成，其中保險人與被保險人是醫(yī)療保險法律關(guān)系中最重要的主體，雙方法律關(guān)系是醫(yī)療保險法律關(guān)系中最重要、最核心的關(guān)系，其性質(zhì)判斷最為復(fù)雜。對醫(yī)療保險中保險人與被保險人法律關(guān)系的深入探究，可為合理構(gòu)建醫(yī)療保險法的體系、妥當(dāng)解釋醫(yī)療保險法、明晰醫(yī)療保險主體的法律地位、規(guī)范主體行為提供基本的法理依據(jù)。

一、社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的界定

（一）被保險人的概念

醫(yī)療保險的被保險人，是指根據(jù)法律規(guī)定，參加醫(yī)療保險法律關(guān)系，在具備條件時有權(quán)取得醫(yī)療保險待遇的自然人。醫(yī)療保險為自然人的醫(yī)療費用支出提供保障，被保險人只能是自然人。被保險人是自然人在醫(yī)療保險法律關(guān)系中的特定身份，當(dāng)自然人參加該法律關(guān)系時，就成為被保險人。醫(yī)療保險被保險人的范圍經(jīng)歷了逐漸擴(kuò)展并向全民覆蓋發(fā)展的歷程，當(dāng)前我國已經(jīng)實現(xiàn)了制度全覆蓋，正在向人員全覆蓋邁進(jìn)。

（二）保險人的概念

醫(yī)療保險的保險人，是指具體從事醫(yī)療保險事務(wù)日常管理和業(yè)務(wù)辦理的機(jī)構(gòu)。我國立法并未使用“保險人”的概念，而是采用了“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”這樣的稱謂。各地設(shè)立的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體名稱不統(tǒng)一，較為常見的有“醫(yī)療保險管理中心”“醫(yī)療保險基金管理中心”“醫(yī)療保險服務(wù)中心”“醫(yī)療保險事務(wù)管理中心”“醫(yī)療保障局”“醫(yī)療保險管理局”等。普遍的共識是，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即為我國醫(yī)療保險的保險人。保險人具體承辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，即依法負(fù)責(zé)受理參保申請、辦理醫(yī)療保險登記、委托定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提供專業(yè)服務(wù)、給付醫(yī)療保險待遇以及管理醫(yī)療保險基金等事務(wù)?！啊渡鐣ｋU法》規(guī)定之‘社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)’可以類推為中國醫(yī)療保險之保險人，但是，其保險人之法律人格尚未塑造完成。”[1]醫(yī)療保險必須有成熟的保險人，而實際上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還未完全擔(dān)當(dāng)起保險人的重任，須將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)塑造為真正的保險人。既然將醫(yī)療保險定位為保險，自然應(yīng)當(dāng)符合保險的邏輯，保險人是不可或缺的主體。保險人是構(gòu)建風(fēng)險共同體和完善的社會連帶關(guān)系的樞紐，其所承擔(dān)的職責(zé)維系著醫(yī)療保險制度運轉(zhuǎn)，關(guān)系到醫(yī)療保險功能發(fā)揮，對于整個醫(yī)療保險制度至關(guān)重要。

二、社會醫(yī)療保險中保險人的法律性質(zhì)

（一）部分國家將保險人確定為公法主體

德國和日本醫(yī)療保險的保險人性質(zhì)為公法主體。德國《社會法典》第29條規(guī)定：“社會保險的主體（保險主體）是自治的公法主體?！痹诘聡?，保險人被歸入公法團(tuán)體，被稱為“間接國家行政”，即由非行政機(jī)關(guān)的組織執(zhí)行行政任務(wù)。德國的保險人既不是國家機(jī)關(guān)，也不是企業(yè)，性質(zhì)上為具有公法性質(zhì)的獨立法人。日本法上認(rèn)為，作為健康保險之保險人的健康保險組合屬于行政主體。

（二）我國將保險人定位為行政主體

保險人處于醫(yī)療保險制度運行的中心地位，也處于醫(yī)療保險法律關(guān)系的中心地位，與所有其他主體都直接發(fā)生法律關(guān)系，是一個非常特殊的組織。保險人的權(quán)利義務(wù)配置、實體法與程序法的適用、法律責(zé)任的確定、與其他主體法律關(guān)系爭議的解決方式與程序等，都同保險人法律性質(zhì)判定有關(guān)。我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是在政事分開、管辦分開的背景下設(shè)立的事業(yè)單位，不是國家行政機(jī)關(guān)。隨著國家醫(yī)療保障主管部門及地方醫(yī)療保障主管部門的設(shè)立，醫(yī)療保險政事分開格局更加定型，醫(yī)療保障主管部門負(fù)責(zé)行政管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)承辦。

我國作為保險人的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是由政府依公法設(shè)立的事業(yè)單位，其職能活動的主導(dǎo)方面為依法律、法規(guī)的授權(quán)具體承辦醫(yī)療保險事務(wù)，享有若干行政職權(quán)，其職能具有行政性質(zhì)。《社會保險行政爭議處理辦法》將保險人與公民、法人或者其他組織發(fā)生的爭議作為行政爭議處理，明確了保險人為行政主體的定位，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要為行政主體，擔(dān)負(fù)特定的行政職能，服務(wù)于特定的行政目的。揭示保險人的法律性質(zhì)，還須注意其另一面，即保險人是服務(wù)性機(jī)構(gòu)，與行政機(jī)關(guān)不同，在履行職責(zé)時具有一些私法主體的特征。保險人的私法特征主要表現(xiàn)在業(yè)務(wù)上運用保險的原理，與被保險人間有一定的權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)關(guān)系，以至于其職能在有些國家能夠委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來完成。被保險人履行繳納保險費義務(wù)，同享受醫(yī)療保險待遇權(quán)利間存在著一定程度的交換色彩。保險人購買醫(yī)療服務(wù)提供給被保險人，在同醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的關(guān)系中更立于平等主體的地位，表現(xiàn)出交易的特點。

（三）社會法視角下保險人為社會法主體

對于保險人法律性質(zhì)的認(rèn)識，單純套用傳統(tǒng)行政法或民法理論都無法圓滿地解釋，這是新興法律門類遇到的新問題。保險人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)貌似立于平等的地位，但保險人在實質(zhì)上是以私法手段履行公法職能，雙方關(guān)系的法律適用與爭議處理都不同于私法關(guān)系。保險人提供公益性的公共服務(wù)，不屬經(jīng)營者；保險人不在國家機(jī)關(guān)編制序列之中，許多行政機(jī)關(guān)的職權(quán)并不具備，不屬行政機(jī)關(guān)，大致是介于行政機(jī)關(guān)與企業(yè)之間的中間層次。依社會法的視角，醫(yī)療保險的保險人是典型的社會法主體，公法主體性質(zhì)與私法主體性質(zhì)兼具，而以公法主體性質(zhì)為主導(dǎo)，兩種身份緊密、協(xié)調(diào)地融合于一身。

三、社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的法律關(guān)系

保險人與被保險人間的法律關(guān)系是醫(yī)療保險法律關(guān)系中的基礎(chǔ)法律關(guān)系，其性質(zhì)在我國大陸法學(xué)界分析較少?，F(xiàn)將各種觀點列舉如下并作簡要的評價，以便為展開分析提供依據(jù)。

（一）相關(guān)學(xué)說及評價

1.行政契約說

該說的根據(jù)大致包括：健康保險屬強(qiáng)制保險；其內(nèi)容須依法律規(guī)定確定；發(fā)生爭議依行政爭議處理程序解決等，不過其說理并不清晰。行政契約說注重保險人與被保險人的意思，使雙方法律關(guān)系具有一定的靈活性，特別有助于在法律不完善的情形下判斷雙方的權(quán)利義務(wù)。該說在提升被保險人地位的同時，也降低了保險人的義務(wù)，不免使人產(chǎn)生“行政遁入私法”的擔(dān)憂。在雙方關(guān)系中，可協(xié)商的余地較少，這是該說屢受詬病的原因。

2.公法上債的關(guān)系說

該說的理由是，全民健康保險關(guān)系基于法定事實自動發(fā)生；保險費的逾時或拒絕繳納不導(dǎo)致對保險關(guān)系的內(nèi)容作限制或變更；具體的保險關(guān)系由法律或主管機(jī)關(guān)單方?jīng)Q定，當(dāng)事人沒有私法自治的空間，也沒有退出保險關(guān)系的可能。[2]在部分地區(qū)，“通說認(rèn)為系屬于‘公法上之債權(quán)債務(wù)關(guān)系’”。[3]但該說并不具有普適性，無法以其解釋須經(jīng)申報、審核才能成立的醫(yī)療保險關(guān)系。

3.行政處分說

此說認(rèn)為，由于被保險人有投保義務(wù)，保險內(nèi)容等取決于法律規(guī)定，被保險人的申請或同意僅具有次要意義，因此與契約必須意思表示一致有所不同，保險關(guān)系的性質(zhì)更接近行政處分。部分地區(qū)學(xué)者所使用的“行政處分”一語，大體相當(dāng)于“具體行政行為”。依此說，保險關(guān)系有待保險人確認(rèn)核定具體內(nèi)容后才發(fā)生，保險費系行政處分所課予之義務(wù)，而非基于行政契約所生之對價。[4]該說立足于傳統(tǒng)理論，注重保險人的作用，但忽視被保險人的地位有失片面，并顯僵化，同社會保險權(quán)思想以及給付行政理念亦有差距。

（二）分析視角的轉(zhuǎn)換

比較前述各學(xué)說可發(fā)現(xiàn)，這些表面對立的觀點背后有著一個共同的出發(fā)點，即立論者都遵循著一個預(yù)設(shè)的理論前提——公法與私法是應(yīng)當(dāng)而且也是能夠清晰劃分的，因而堅持公法關(guān)系與私法關(guān)系非此即彼的觀念。三種學(xué)說僅關(guān)注保險人與被保險人法律關(guān)系的公法關(guān)系方面，并未全面揭示該法律關(guān)系的內(nèi)容，遺漏了其中包含的私法因素。關(guān)于保險人與被保險人法律關(guān)系的性質(zhì)，在學(xué)說上認(rèn)定為公法關(guān)系性質(zhì)，在其主導(dǎo)方面是成立的。不過，作為社會法重要組成部分的醫(yī)療保險法已超越公法與私法的對立，是公法與私法融合性的法律，經(jīng)其調(diào)整而形成的法律關(guān)系并非單純的公法關(guān)系或私法關(guān)系能解釋的。公法與私法的融合在現(xiàn)代社會已成為一種普遍現(xiàn)象，欲厘清醫(yī)療保險法律關(guān)系的性質(zhì)，必須跳出公法與私法截然對立、非此即彼觀念的束縛，以一個更廣闊的視角觀察，方能得出全面、清晰的結(jié)論。醫(yī)療保險法無須受限于公法或私法，應(yīng)放寬視野，公法關(guān)系與私法關(guān)系能夠兼收并蓄，可以并存于兩方主體之間的法律關(guān)系之中，形成混合法律關(guān)系。

四、社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的法律關(guān)系分析

（一）保險人與被保險人法律關(guān)系的性質(zhì)

保險人與被保險人法律關(guān)系確有很強(qiáng)的公法色彩，但該公法性的法律關(guān)系可能在不同場合有不同的性質(zhì)，有些可定位于行政契約關(guān)系，有些則可定位于行政處分，因為在不同領(lǐng)域雙方權(quán)利義務(wù)的配置可能不同，比如在裁量的領(lǐng)域和羈束的領(lǐng)域就有所不同。保險人與被保險人間的法律關(guān)系并非純粹的公法關(guān)系，其中滲入了私法因素。其私法性表現(xiàn)在契約機(jī)制的創(chuàng)設(shè)、保險原理的運用以及權(quán)利義務(wù)的對等性安排方面。被保險人以繳納保險費為代價分散了原本自己承擔(dān)的風(fēng)險，換取了某種經(jīng)濟(jì)保障，具備條件可獲得相應(yīng)的保險待遇，而保險人取得保險費則可能承擔(dān)給付義務(wù)，保險費與保險待遇存在著一定的對價關(guān)系，有私法原理適用的空間。不過，醫(yī)療保險基金的來源并不限于被保險人的繳費，還包括用人單位的繳費以及國家的資助，這樣使得對價性并不充分，但仍不失為對價。雙方關(guān)系存在一定的交易色彩，近似雙務(wù)契約，不可避免地混有私法關(guān)系因素，僅以公法關(guān)系定性有失偏頗。保險人與被保險人的法律關(guān)系是超越傳統(tǒng)公法關(guān)系和私法關(guān)系的新型法律關(guān)系，總體而言，既非單純的公法關(guān)系，亦非單純的私法關(guān)系，而是將公法關(guān)系與私法關(guān)系緊密地融合。這種法律關(guān)系應(yīng)作為一種獨立的法律關(guān)系形態(tài)看待，對其調(diào)整應(yīng)適用專門的社會保險法律，在無專門法律的情形下，可以區(qū)別不同情形準(zhǔn)用傳統(tǒng)公法或私法的規(guī)則。

（二）我國保險人與被保險人法律關(guān)系分析

1.保險人與被保險人法律關(guān)系發(fā)生的判斷

保險人與被保險人法律關(guān)系的發(fā)生有兩種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：一種是日本的做法，區(qū)分“被保險人資格”與“被保險人地位”，在須依法律行為成立法律關(guān)系時，這種區(qū)分是極為必要的。法律上保險人與被保險人間的法律關(guān)系僅為抽象的關(guān)系，一定法律事實的發(fā)生才使這種關(guān)系具體化?；蛘哒f，一定的法律事實使抽象的被保險人資格具體化為被保險人地位。日本健康保險立法對被保險人資格的取得與喪失實行確認(rèn)制度，即有進(jìn)行這種區(qū)分的必要。[5]另一種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是德國的做法，依據(jù)德國《社會法典》第40條，在被保險人具備法定要件之時，給付請求權(quán)當(dāng)然產(chǎn)生，成為可以行使的既得權(quán)，而無需事先申請，也無需待保險人作出決定，更無需雙方意思表示一致。這種規(guī)定無疑有利于被保險人。

比較而言，我國的制度與德國差異較大，而與日本相似。我國注重行政確認(rèn)行為效力的傳統(tǒng)影響到被保險人地位的認(rèn)定。依我國現(xiàn)行規(guī)定及實務(wù)操作可作出以下判斷：符合被保險人的法定條件僅獲得被保險人的資格，保險人與被保險人法律關(guān)系的確立以保險人的認(rèn)定為準(zhǔn)，未經(jīng)認(rèn)定不存在具體的醫(yī)療保險法律關(guān)系。依照《社會保險法》，作為保險人的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療保險登記，用人單位應(yīng)向當(dāng)?shù)氐慕?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以審核，發(fā)給登記證件。《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險登記管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章中亦有關(guān)于申請、登記的規(guī)定。醫(yī)療保險登記雖主要是為確立用人單位與保險人間的繳費關(guān)系而設(shè)，它確立了用人單位的繳費義務(wù)以及代扣代繳被保險人應(yīng)負(fù)的繳費義務(wù)，也使抽象的被保險人資格具體化為被保險人地位。

2.我國保險人與被保險人法律關(guān)系的性質(zhì)

結(jié)合我國醫(yī)療保險的制度環(huán)境、立法現(xiàn)狀及發(fā)展趨向分析，保險人與被保險人的法律關(guān)系表現(xiàn)為公法法律關(guān)系與私法法律關(guān)系兼具，在性質(zhì)上為公法與私法相融合的法律關(guān)系，是社會法法律關(guān)系的典型表現(xiàn)，總體而言公法屬性更強(qiáng)，同時也應(yīng)顧及其中私法性質(zhì)的一面。被保險人繳納保險費與保險人給付保險待遇之間，具有一定程度的權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)關(guān)系。醫(yī)療保險的保險人是為滿足被保險人的需求而設(shè)，雖按其性質(zhì)歸于行政主體，但畢竟不同于專事強(qiáng)制命令性活動的行政機(jī)關(guān)，其服務(wù)功能較強(qiáng)，而管理的因素相對較弱。

至于保險人與被保險人間公法方面的法律關(guān)系應(yīng)定位于行政契約、公法上的債還是行政行為，首先可以排除公法上的債的定位，原因在于，建立該法律關(guān)系通常需要被保險人的加入行為。從實務(wù)觀察，我國職工基本醫(yī)療保險中保險人與被保險人法律關(guān)系的性質(zhì)更接近于行政行為，這或許與我國長期以來形成的重管理、審批的傳統(tǒng)有關(guān)。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，因?qū)嵭凶栽冈瓌t，須有投保行為及保險人的登記，類似于契約法上的要約—承諾，可解釋為行政契約。至于將來的制度構(gòu)建，關(guān)于行政契約和行政行為的取舍，皆有塑造的余地。如有學(xué)者提出，可將自愿保險關(guān)系的形成原因解釋為依申請的具體行政行為。[6]但行政行為說較注重保險人單方的主導(dǎo)地位，對于私法因素往往具有排斥作用，而行政契約說更適合醫(yī)療保險法律關(guān)系公法性與私法性融合的特點。專事強(qiáng)制命令活動的行政機(jī)關(guān)與行政相對人之間尚且能夠成立行政契約，保險人與被保險人之間締結(jié)行政契約來達(dá)到目的的基礎(chǔ)則更為深厚。

以行政契約來解釋保險人與被保險人公法方面的法律關(guān)系，未必要有形式上的契約文本作為證明，契約的本質(zhì)是合意，關(guān)鍵是雙方關(guān)系中存在的合意要素。將本為私法概念的“契約”移植到醫(yī)療保險法中來，使追求平等、意思自治的契約觀念在給付行政領(lǐng)域獲得生存的空間，與醫(yī)療保險法性質(zhì)相容的契約法原理與規(guī)范，如要約與承諾、行為能力、代理、契約效力、免責(zé)條件等，在此契約中有參照適用的余地，保險法的原理也有適用的空間，有助于公法性法律關(guān)系同私法性法律關(guān)系的協(xié)調(diào)。雙方法律關(guān)系的發(fā)生時間以意思表示一致或法律規(guī)定的日期為準(zhǔn)，其內(nèi)容以法律規(guī)定和為保險人接受的申請文件為準(zhǔn)。在這種非權(quán)力性行政領(lǐng)域，保險人與被保險人的關(guān)系不是單純的支配與服從關(guān)系，雙方既有地位不對等的一面，也有一定程度上對等的一面。基于行政契約為行政法手段的認(rèn)識，必須由行政主體來引導(dǎo)和指揮行政契約的執(zhí)行向預(yù)定的方向發(fā)展。因此，在實體權(quán)利義務(wù)的配置上就必然表現(xiàn)為行政主體享有指導(dǎo)和監(jiān)督權(quán)、強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)、行政制裁權(quán)以及變更與解除行政契約權(quán)等主導(dǎo)性權(quán)利。處理保險人與被保險人法律關(guān)系爭議的途徑應(yīng)不同于民事契約爭議，我國當(dāng)前采用行政爭議解決方式，即通過行政復(fù)議和行政訴訟途徑進(jìn)行是較為妥當(dāng)?shù)摹?/p>

五、結(jié)語

面對跨越公法和私法的社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的法律關(guān)系問題，傳統(tǒng)理論已不敷應(yīng)用，必須跳出公法與私法對立的窠臼，才能求得更全面、更妥當(dāng)?shù)慕忉?。保險人兼具公法主體性質(zhì)與私法主體性質(zhì)，而以公法主體性質(zhì)為主導(dǎo)。保險人與被保險人的法律關(guān)系具有較強(qiáng)的公法屬性，但其中包含的私法因素不應(yīng)被忽視。私法因素主要表現(xiàn)在契約機(jī)制的創(chuàng)設(shè)、保險原理的運用以及權(quán)利義務(wù)的對等性安排方面。明確社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人法律關(guān)系的性質(zhì)，對于完善醫(yī)療保險法律制度具有基礎(chǔ)性意義。