付建柱，計(jì)嘉軍，高 峽，于則利

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京，100730)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病，文獻(xiàn)報(bào)道[1]，癥狀性膽囊結(jié)石患者有8%～15%合并膽總管結(jié)石，老年患者中甚至高達(dá)15%～60%。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益普及與發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因?yàn)榫哂凶≡簳r(shí)間短、費(fèi)用低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，相較內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的兩步法治療，更利于患者康復(fù)[2-3]。目前LCBDE的開(kāi)展已逐漸普及，選用最合理的方法不但能簡(jiǎn)化手術(shù)流程，也可降低手術(shù)難度。自2007年開(kāi)始我中心開(kāi)展LCBDE，后來(lái)逐步改進(jìn)，自2014年開(kāi)始絕大多數(shù)采用三孔法施術(shù)，現(xiàn)將2014年1月至2019年8月我中心為144例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者施行三孔法LCBDE的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組144例患者中男62例，女82例；24～86歲，均明確診斷為膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石，其中膽囊單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石125例；膽總管單發(fā)結(jié)石40例，多發(fā)結(jié)石104例；膽總管結(jié)石最大徑3～22 mm，膽總管直徑6～18 mm。選擇標(biāo)準(zhǔn)：綜合超聲、CT、MRCP檢查結(jié)果，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、肺合并癥無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)；(2)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)有膽道手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取平臥位，采用三孔法施術(shù)，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于術(shù)者左側(cè)，腹腔鏡監(jiān)視器及膽道鏡監(jiān)視器置于患者右側(cè)偏頭側(cè)。臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar。劍突下5 cm略偏右平膽囊管匯入膽總管處穿刺10 mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm穿刺5 mm Trocar(此處術(shù)前標(biāo)記，防止氣腹后切口上移造成引流管壓迫肋弓)。暴露膽囊三角，充分游離膽囊管及相應(yīng)部分膽總管，可夾閉切斷膽囊動(dòng)脈，于膽囊管匯入膽總管遠(yuǎn)端1 cm處用7號(hào)絲線結(jié)扎膽囊管，結(jié)扎線由右上腹Trocar旁引出牽引。根據(jù)患者具體情況選擇膽道探查方式：(1)經(jīng)膽囊管膽總管探查：用剪刀縱行剪開(kāi)膽囊管前壁，用5 mm彎鉗探入擴(kuò)張，經(jīng)劍突下Trocar置入電子膽道鏡探查。(2)膽囊匯入部微切開(kāi)探查：如膽囊管較細(xì)或膽總管內(nèi)結(jié)石較大，可順膽囊管切開(kāi)線延長(zhǎng)至膽總管前壁2～3 mm，經(jīng)劍突下Trocar置入膽道鏡探查。(3)膽總管切開(kāi)探查：如膽囊管異常匯入不能行匯合部切開(kāi)，可游離膽總管前壁，縱行剪開(kāi)5～6 mm，一開(kāi)始不要剪開(kāi)太多，防止膽道鏡探查時(shí)注水壓力不足，經(jīng)劍突下Trocar置入電子膽道鏡探查。膽總管探查時(shí)先探查膽總管下段，取出結(jié)石，如結(jié)石稍大但<1 cm，可適當(dāng)延長(zhǎng)膽總管切開(kāi)處，取出結(jié)石，如結(jié)石>1 cm，術(shù)中可用液電或激光碎石后取出，取石后探查膽總管上段及肝內(nèi)膽管，最后再次探查膽總管下段，并觀察膽管末端乳頭括約肌收縮舒張情況，用未張開(kāi)取石網(wǎng)籃明確膽總管末端通暢性，如網(wǎng)籃不能探入十二指腸，可用親水導(dǎo)絲嘗試，如仍不能通過(guò)應(yīng)放置T管。探查完成后，經(jīng)膽囊管者可直接夾閉膽囊管，切除膽囊，后兩種方法應(yīng)根據(jù)膽管壁厚度，選用4-0或5-0可吸收縫線，自膽總管切開(kāi)處最下端開(kāi)始以針距1 mm、邊距1 mm行連續(xù)縫合；膽管壁菲薄患者，應(yīng)采用間斷縫合。微切開(kāi)患者縫至膽囊管匯入膽總管處遠(yuǎn)端2～3 mm即可，于此下方夾閉膽囊管。行膽管縫合者，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流，引流管置于Winslow 孔經(jīng)右側(cè)腋前線切口引出，術(shù)后根據(jù)引流情況決定拔管時(shí)間。如術(shù)中結(jié)石不能取凈或不能確定膽總管末端是否通暢，則應(yīng)放置T管，T管自劍突下切口引出體外，術(shù)后2周行膽管造影，如無(wú)結(jié)石殘留可嘗試夾管，術(shù)后6～8周拔除T管。如果膽道造影證實(shí)有結(jié)石殘留，術(shù)后8周行膽道鏡探查取石。

2 結(jié) 果

144例患者接受三孔法LC+LCBDE，2例患者因手術(shù)暴露困難加用右腋前線肋緣下輔助孔完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。32例經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)，其中2例患者因結(jié)石較大碎石；4例因膽囊管匯入角度未能探查肝內(nèi)膽管，但結(jié)合術(shù)前檢查，考慮無(wú)結(jié)石殘留，放棄進(jìn)一步行肝總管探查。88例為膽囊管匯入部微切開(kāi)膽道探查取石，84例取凈結(jié)石一期縫合匯入部;4例患者碎石，其中1例術(shù)中不能明確膽總管末端通暢性放置T管。24例行膽總管前壁切開(kāi)探查取石，其中3例碎石，1例因?qū)Ыz不能探入十二指腸放置T管，1例因結(jié)石較多不能確定結(jié)石是否取凈放置T管。手術(shù)時(shí)間65～180 min，術(shù)中出血量10～50 mL，住院4～10 d。術(shù)后共10例發(fā)生膽漏，其中8例引流量較小(20～50 mL)，術(shù)后2～3 d后膽漏愈合，2例膽漏流量較大(50～250 mL)，術(shù)后7 d后愈合，拔除引流管，痊愈出院。3例放置T管者,術(shù)后兩個(gè)月行膽道鏡探查，2例發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，用網(wǎng)籃取出。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月、48個(gè)月進(jìn)行隨訪，其中11例失訪，隨訪率92.4%(133/144)，隨訪2～64個(gè)月，2例證實(shí)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，行EST取石成功，其他隨訪病例未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病，目前最常用的手術(shù)方式是EST+LC與LC+LCBDE兩種方法。我中心自上世紀(jì)九十年代開(kāi)始采用EST+LC的術(shù)式，2007年開(kāi)展LCBDE，目前已逐漸規(guī)范為三孔法手術(shù)方式，并形成了自己的規(guī)范，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

我們采用的是雙人手術(shù)，一個(gè)主刀加一個(gè)助手即可完成手術(shù)，主刀要求具有豐富的LC經(jīng)驗(yàn)及膽道鏡經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡及膽道鏡的監(jiān)視器置于同側(cè)，以利同時(shí)觀察腹腔鏡與膽道鏡圖像，方便術(shù)中調(diào)節(jié)膽道鏡的角度。術(shù)中放置膽囊管的牽引線是暴露膽囊管匯合部的重要措施，借助牽引線的力量，術(shù)者可方便地將膽道鏡插入膽總管內(nèi)，必要時(shí)助手可使用抓鉗牽引膽囊管，方便膽道鏡進(jìn)入膽囊管或膽總管。如果采用四孔法，還需要第二助手，以幫助推舉膽囊或壓迫網(wǎng)膜，方便顯露膽管。2例患者因肥胖、膽道位置深，三孔法不能充分暴露膽總管，改用四孔法，加用腋前線肋緣下5 mm Trocar幫助暴露，但絕大多數(shù)情況下三孔法是足夠完成手術(shù)的。

三孔法的Trocar布孔基本與膽囊切除類似，但劍突下切口一般選擇距膽囊管匯入最近的位置，多位于劍突下5 cm處，術(shù)中也可采用肝臟下緣對(duì)應(yīng)中線略偏右側(cè)，選用此位置膽道鏡進(jìn)入距離最短，較經(jīng)肋緣下切口進(jìn)入路徑更短，且膽道鏡垂直于膽管，方便向上、下兩個(gè)方向探查膽道。

術(shù)中使用膽道鏡時(shí)應(yīng)充分利用Trocar的支撐作用，可將Trocar置于膽管切開(kāi)處3～5 cm，將膽道鏡伸出Trocar 3～5 cm并做向上或向下彎曲，在腹腔鏡直視下利用膽道鏡的弧度，右手固定Trocar并將膽道鏡插入膽管。5 mm膽道鏡目前多為電子膽道鏡，相對(duì)纖維膽道鏡視野清晰、活動(dòng)度大;相較3 mm膽道鏡孔道粗，可方便同時(shí)進(jìn)行注水、取石、碎石等操作。此組病例中我們均采用5 mm電子膽道鏡。

經(jīng)膽囊管膽總管探查[4]操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者損傷最小，是首選術(shù)式；但膽囊管過(guò)細(xì)、匯入異常均會(huì)降低經(jīng)膽囊管膽總管探查的成功率。3 mm膽道鏡能提高經(jīng)膽囊管膽總管探查成功率[5]，但視野不佳，碎石及肝內(nèi)探查等操作相對(duì)困難，更適合小結(jié)石或可疑結(jié)石的探查。相對(duì)而言，經(jīng)膽囊管匯合部微切開(kāi)可方便地使用5 mm膽道鏡探查，更適合大多數(shù)情況。相對(duì)前兩種方法而言，膽總管切開(kāi)對(duì)膽管損傷最大，但確實(shí)可解決上述兩種方法不能解決的情況，如膽囊管低位匯合、大量或巨大膽總管結(jié)石[6]。

膽管縫合盡量采用可吸收縫線[7]，采用間斷縫合抑或連續(xù)縫合可依據(jù)個(gè)人習(xí)慣，膽管壁特別薄時(shí)容易發(fā)生膽管壁撕裂或針孔膽漏，最好采用間斷縫合?？p線選擇取決于膽管直徑及膽管壁厚度。膽道較細(xì)、管壁薄可采用5-0或6-0縫線。術(shù)中膽道管壁缺血、瘢痕攣縮容易導(dǎo)致術(shù)后膽道狹窄，因此術(shù)中盡量銳性剪開(kāi)膽管壁，少用電刀等能量器械。倒刺線較硬，起始部缺少倒刺，適于炎癥較重、膽管壁較厚的情況[8]。

患者十二指腸乳頭炎癥、術(shù)中網(wǎng)籃刺激乳頭括約肌，可導(dǎo)致術(shù)后十二指腸乳頭水腫、膽道壓力升高從而發(fā)生膽漏，但隨著術(shù)后乳頭水腫消退，膽漏可自然愈合[9]。因?yàn)樾g(shù)中有膽道的切開(kāi)縫合，理論上膽漏在所有患者中都可能存在，但臨床診斷膽漏目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們按術(shù)后第2天每24 h腹腔引流>20 mL，且引流性狀不能除外膽漏的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，相對(duì)而言有些嚴(yán)格，按此標(biāo)準(zhǔn)本研究中共10例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，其中8例膽汁滲漏量較少，術(shù)后2～3 d即愈合；2例患者，術(shù)后前3 d膽汁引流曾高達(dá)250 mL/d，但術(shù)中已明確膽總管末端通暢，保持腹腔引流通暢，保守治療后于術(shù)后第7天膽漏愈合，拔除引流管，隨訪無(wú)特殊。由此可見(jiàn)，如術(shù)中明確膽總管末端通暢，術(shù)后發(fā)生膽漏時(shí)只要引流通暢，膽漏可自然愈合。如果膽漏持續(xù)量大、不愈合，應(yīng)考慮膽道壓力高等原因，可行EST明確膽總管末端是否狹窄或有殘余結(jié)石[10]。

三孔法LCBDE術(shù)中不常規(guī)放置T管，但如果術(shù)中不能明確取凈結(jié)石或膽總管末端是否通暢，則應(yīng)放置T管，放置T管的目的主要是形成竇道方便術(shù)后膽道鏡進(jìn)一步探查治療[11]，放置T管盡量按“短”、“粗”、“直”的原則，“短”指放T管形成的竇道盡量短，劍突下切口離膽管切開(kāi)處最近，T管由此引出行程最短?！按帧笔沁x擇較粗的T管，以利術(shù)后取石，16#是術(shù)后行5 mm膽道鏡探查治療的最小口徑，對(duì)于大部分患者而言，建議選用18#或20#。相較開(kāi)腹手術(shù)，一般腹腔鏡手術(shù)T管竇道形成慢，至少8周方可行膽道鏡探查[12]，膽道鏡探查拔除T管時(shí)，T管內(nèi)建議置入導(dǎo)絲，如發(fā)生竇道斷裂可沿導(dǎo)絲重新置入膽道引流管，防止造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，LCBDE具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方法，規(guī)范的三孔法LCBDE安全、可靠，容易實(shí)施，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用及膽管縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。