徐華 張燕紅 陳兆紅 曹香 佘娟

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

精神分裂癥是一種慢性、難治性、重性精神疾病，其預后不僅與治療和康復訓練有關，也與情緒管理關系密切[1]。情感障礙是精神分裂癥的核心癥狀之一，有研究[2]指出，精神分裂癥患者在情感表達、情感體驗及情感識別方面的功能較差，導致精神分裂癥患者在應對方式上存在嚴重缺陷，從而使更多的患者采用消極的應對方式[3]，且不能正確地自我評價，而導致低自尊的狀態(tài)[4]。日記式心理教育是讓患者采用記錄思維日記的方式，監(jiān)測和記錄日常情緒變化，幫助患者識別和體驗自己的情緒反應，并給予相應的指導，讓患者能采取正確的情緒表達方式[5]。本研究對住院康復期精神分裂癥患者采取日記式心理教育，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月-2018年6月在江蘇省南京腦科醫(yī)院精神二科兩個男病區(qū)住院治療的精神分裂癥患者60例為研究對象，按拋硬幣法隨機分為對照組和干預組，各30例。納入標準：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)中精神分裂癥的診斷標準[6]，入院經(jīng)治療后簡明精神病量表[7]評分≤35分的男性患者。(2)文化水平在初中及以上，具備基本的溝通表達和書寫能力。(3)患者自愿參與本研究，患者及其家屬同意并簽署知情書，且愿意分享日記內(nèi)容和出院后電話隨訪3個月。排除標準：合并其他慢性病及軀體疾病；合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有精神活性物質(zhì)濫用史或采用電休克治療；任何原因的提前退出，出院后電話無法接通者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 對照組給予精神科常規(guī)的心理護理及康復期健康指導，包括宣教疾病與藥物的相關知識和合理宣泄情緒的方法等。干預組在對照組基礎上采用日記式心理教育。兩組出院后均電話隨訪3個月，每2周1次。干預組方法具體如下。

1.2.1成立干預小組 成立日記式心理教育干預小組，小組成員由2名精神科醫(yī)生、2名精神科專科護士(同時具有國家二級心理咨詢師資格)及6名具有主管護師及以上的護理人員組成，共10名。小組成員集中培訓情緒管理的內(nèi)涵和具體實施過程并考核合格，定期組織內(nèi)部研討交流會，討論出現(xiàn)的問題，解決方法，確保實驗效果。

1.2.2運用共情建立良好護患關系，為實施日記式心理教育作前期準備 采用共情護理的方法，與患者在感情上產(chǎn)生共鳴，準確地理解其內(nèi)心的想法，使患者的情感得到宣泄，思維得到引導。干預前，小組成員每天與患者接觸4次，主動關心患者的日常生活及需求，及時滿足其合理要求，且接觸時注意說話語氣，尊重且坦誠地對待患者，合理運用溝通技巧和方法循序漸進的取得患者的信任。在建立良好護患關系的基礎上，雙方對此次干預活動的具體程序、步驟、目標及干預時間進行商議并確定，同時協(xié)助患者給自己的日記本取名字。情緒管理日記的具體內(nèi)容包括：日常出現(xiàn)的哪些情緒、產(chǎn)生不良情緒的原因、日常不良情緒的內(nèi)心體驗及引起的軀體不適、不良情緒導致地行為及對自身的影響；如何應對、每次小組活動后的體會。

1.2.3日記式心理教育實施方法 在院期間，由研究小組成員將6～8例患者分為1組進行每周2次，每次45 min的日記式心理教育干預，共干預6次。干預方法包括游戲、PPT講解、視頻播放、情景模擬和記錄情緒管理日記等。小組活動結(jié)束后和患者進行一對一的面談，并查看其日記，指導患者書寫日記。整個干預方案分3個階段：(1)識別情緒(第1～2次)：研究小組成員引導患者間互相介紹，營造融洽、輕松舒適的氛圍，向患者說明小組其他患者都有情感表達、體驗及識別的障礙，也均會影響他們的生活和人際關系，引導其積極主動參與小組活動；通過表情圖片讓患者了解什么是情緒并進行分類；觀看視頻短片，識別各個表情所代表的情緒含義及了解各個肢體語言所代表的情緒,活動結(jié)束后讓患者以日記的形式記錄自己的日常情緒及內(nèi)心感受。(2)體驗與表達情緒(第3～4次)：研究小組成員通過播放情景劇讓患者體驗劇中人物的情緒；讓患者閱讀抒情散文；鼓勵患者分享情緒的日記內(nèi)容、敘說影響自身情緒的因素及以往不良情緒體驗等，促使患者相互間傾聽其所存在的問題，并提出解決辦法，引導其建立良好的情緒體驗與表達。(3)應對情緒(第5～6次)：研究小組成員給予患者自我情緒管理技巧和正確發(fā)泄負性情緒方法的訓練；通過情景再現(xiàn)的形式讓患者進行自我辯駁；鼓勵患者分享自己關于情緒的日記內(nèi)容及內(nèi)心感受。出院后鼓勵患者堅持記錄情緒管理日記，每2周來1次院護理門診，采取一對一形式分享自己日常情緒體驗及查看日記內(nèi)容，對于存在的問題進行針對性干預。

1.3觀察指標及評價標準 觀察兩組患者干預前后及隨訪3個月簡易應對方式和多倫多述情障礙得分情況。

1.3.1簡易應對方式問卷(Simplified coping style questionnaire， SCSQ) 該問卷由解亞寧[8]簡化和修改，共20個條目，包括2個維度，分別是積極應對維度由條目1～12組成，消極應對維度由條目13～20組成。該問卷為自評量表，按多級評分方法進行計分，“不采取”記0分，“偶爾采取”記1分，“有時采取”記2分，“經(jīng)常采取”記3分。積極應對總分為0～36分，評分越高表明研究對象傾向于采用積極的方式去應對。消極應對總分為0～24分，評分越高表示研究對象傾向于采用消極的方式去應對。

1.3.2多倫多述情障礙量表(Toronto alexithymia scale-20，TAS-20)[9]該量表共20個條目，分為3個因子，其中因子Ⅰ表示識別情感障礙(7個條目)，因子Ⅱ表示描述情感障礙(5個條目)，因子Ⅲ表示外向型思維(8個條目)。各條目采用Likert 5級計分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～5分，總分為20～100分。評分越高表明述情障礙越嚴重。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預前后及隨訪3個月SCSQ、TAS、積極應對和消極應對得分比較 見表2和表3。

表2 兩組患者干預前后及隨訪3個月SCSQ、TAS、積極應對和消極應對得分比較 分

表3 兩組患者TAS總分、SCSQ總分、積極應對、消極應對及總分交互效應

3 討論

3.1日記式心理教育對精神分裂患者情緒管理的重要性 情緒管理是指個體通過適應性地調(diào)節(jié)自身情緒來積極應對社交的能力[10]。述情障礙即為情感表達產(chǎn)生缺陷，不能正常抒發(fā)自身情感，而患者的幻想實用性思維也有一定程度受損[11]。康復期精神分裂癥患者普遍存在不具備能正常理解、區(qū)別情緒和身體感受的能力，不能對自身情感進行良好的表達及描述，從而影響患者的康復。處在各個年齡階層及不同文化程度的精神分裂患者均可能存在一定程度的述情障礙。目前我國絕大部分精神科病房是封閉式管理，對患者進行的康復指導內(nèi)容較為傳統(tǒng)，缺乏解決存在的個性化問題，使用傳統(tǒng)說教的方式，對部分思維不暴露的患者無法達到理想效果[5]。有研究[12-13]顯示，通過書寫日記的方式可使患者心理矛盾糾結(jié)點充分暴露。通過書寫日記的方式，讓工作人員良好地掌握患者個性化的情緒和心理變化，更準確地幫助分析存在問題繼而引導患者，讓患者體驗、表達、反思自己既往及現(xiàn)在的情緒感受及伴隨的軀體癥狀，并學會正確地表達、宣泄自己的情緒，有助于促進精神全面康復。

3.2日記式心理教育有助于提高患者的積極應對方式 應對方式是指個體處于應激環(huán)境或遭受應激事件時，為達到自身精神及心理狀態(tài)的平衡，需要做出一定努力來調(diào)節(jié)各種應激反應，包括情緒或軀體反應，是一種有意識、有目的和靈活的調(diào)節(jié)方式[14]。SCSQ問卷包括積極和消極2種不同的應對方式，注重關注受試者的問題及情緒層面，多維度反映患者心理健康水平。本研究結(jié)果顯示，干預組患者干預后SCSQ得分明顯高于干預前，尤其是積極應對得分顯著增加，消極應對得分明顯降低。原因分析：(1)通過觀看視屏短片和情景模擬等，能引導患者積極主動參與和表達自己的情緒，并鼓勵患者大膽地對自己感興趣或不清楚的事物提出疑問，積極參與到情景中；能更好地掌握情緒控制和宣泄方法，以積極樂觀的心態(tài)應對疾病，緩解患者與他人、患者與社會的關系；從根本上認識到自我存在的價值及積極生存的意義，提高自我接納、自我認可水平。(2)通過記錄和分享影響自己情緒的因素、事件及當時采取的措施，幫助患者分析自己個性化的性格特征及存在的行為。(3)通過回顧以往發(fā)生的消極應對方式，進行自我辯駁，從而提高患者積極應對能力，減輕心理負擔，積極向護理人員尋求幫助，改變消極應對思維。

3.3日記式心理教育有助于改善患者的述情障礙 國內(nèi)研究[15]表明，康復期精神分裂癥患者因缺乏恢復內(nèi)心情感體驗的能力及欲望等，無法達到最理想的情緒調(diào)節(jié)狀態(tài)，導致不能積極地改善述情障礙問題。本研究結(jié)果顯示，干預組患者干預后TAS得分顯著低于對照組，表明日記式心理教育能有效緩解精神分裂患者述情障礙。分析原因：通過書寫日記、交流日記的心得體會及閱讀抒情散文等方式，能鼓勵患者積極袒露自己的內(nèi)心世界，主動表達、闡述自己內(nèi)心的感受及不良情緒對自己的影響，使患者的情感得到支持。同時醫(yī)護人員通過閱讀日記提供相應的解決措施，指導患者冷靜地分析問題，剖析自己，樹立正確的自我觀念，使得精神分裂癥患者在情緒及行為上能獲得較好的恢復，從而促使其社會功能得到進一步康復。

綜上所述，日記式心理教育能幫助患者學會識別自身的情緒變化和生活事件的關系，改變錯誤認知，重建正常合理思維，樹立積極應對方式，指導患者能夠積極主動地調(diào)節(jié)負性情緒，提高治療依從性，更進一步促進精神康復。但基于本研究樣本的有限性，無法確定該護理行為長期的有效性，今后還需要系統(tǒng)的長時間的干預和大樣本量的研究來確定護理長期效果。