鄧良蓉，陳 勇

近年來，青年冠心病患者逐漸增加，部分甚至發(fā)生猝死，對(duì)青年冠心病的早期發(fā)現(xiàn)及治療可減少猝死等不良心臟事件的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)在冠心病的早期診斷中起重要作用，因其無創(chuàng)性及經(jīng)濟(jì)可行性的特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)常作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈缺血性病變的首選方法。為更好地指導(dǎo)臨床，避免漏診或誤診，現(xiàn)將1例青年男性運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)采用BRUCE方案后誘發(fā)心電圖ST段顯著弓背向上抬高型冠心病報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，漢族，男，28 歲，身高 1．70 m，體重 85 kg。1周前現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)隱痛，偶伴雙上肢麻木，左上肢較明顯，休息2～3 min后癥狀有所緩解，無明顯胸悶、氣喘，無大汗，無黑瞢及視物不清，無惡心、嘔吐、腹部不適等?；颊邽檫M(jìn)一步治療至筆者所在醫(yī)院門診，采用BRUCE方案進(jìn)行亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，預(yù)計(jì)最大目標(biāo)心率為192 bpm。靜息臥位12導(dǎo)聯(lián)心電圖示竇性心律，無ST-T改變 （圖1），運(yùn)動(dòng)至 2′04″時(shí) V2-V6 ST 段顯著抬高≥0．20 mV（圖2a），此時(shí)患者訴心前區(qū)胸悶不適，伴氣喘、大汗，立即中止運(yùn)動(dòng)臥床休息，即測血壓為210/115 mmHg，立即予硝酸甘油0．5 mg舌下含服，同時(shí)立即啟動(dòng)院內(nèi)綠色通道患者轉(zhuǎn)運(yùn)程序。恢復(fù)至0′07″時(shí)，ST段呈弓背型抬高≥ 0．20 mV（圖 2b），恢復(fù)至 0′56″時(shí)，抬高的ST段逐漸下降（圖2c），隨即行12導(dǎo)聯(lián)臥位心電圖檢查（圖3），患者心前區(qū)不適癥狀較前明顯緩解，擬以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，急性冠脈綜合征”收入院。既往有吸煙史3年，約6支/d。入院后查體：呼吸20次/min，血壓122/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心率87次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理發(fā)射未引出。輔助檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖未見異常；運(yùn)動(dòng)平板示：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯弓背向上抬高。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、乙肝五項(xiàng)、甲狀腺功能、肝腎功能、糖化血紅蛋白未見異常，急診生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶63 U/L余項(xiàng)未見明顯異常， 三酰甘油 （TG）：1．97 mmol/L， 總膽固醇（CHO）：8．48 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）：0．97 mmol/L， 低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）：6．24 mmol/L，肌鈣蛋白：0．73 ng/mL（陰性）。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛。予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，硝酸酯類擴(kuò)冠，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂及對(duì)癥支持治療。次日行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）明確引起冠狀動(dòng)脈急性缺血癥狀及心電圖變化的原因，以TIG造影管行選擇性冠狀動(dòng)脈造影示：左主干正常，前降支中段90%～95%節(jié)段性狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)，回旋支OM1狹窄60%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)。右冠后降支70%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)（如圖4和圖5a）。向患者及其家屬交待病情后行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI），在前降支中段植入 Resolute 3．0＊18 mm支架，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)（如圖5b）。術(shù)后冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，他汀類藥物加量強(qiáng)化降脂作用，術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功及生化指標(biāo)正常，肌鈣蛋白 I 0．86 ng/ml（陰性），患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)后出院。

2 討論

該例患者為青年男性，BMI偏高（29．41），有吸煙史3年，實(shí)驗(yàn)室檢查示血脂偏高，此為冠心病危險(xiǎn)因素，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，患者診斷冠心病明確。因此，隨著生活水平的提高，不良的生活方式如吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)，體重超標(biāo)等，使冠心病危及的人群越來越年輕化，故考慮選擇一種無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)快速便捷的早期檢查手段日趨重要。

圖1 靜息心電圖

圖3 運(yùn)動(dòng)后臥位心電圖

圖4 回旋支與后降支造影結(jié)果

圖5 前降支PCI術(shù)前后

此外，因冠狀動(dòng)脈血管有強(qiáng)大的代償能力，大多冠心病患者在靜息狀態(tài)下的心肌耗氧量較少，冠狀動(dòng)脈血流尚可滿足心肌對(duì)氧的需求，可不出現(xiàn)心絞痛或心電圖無明顯異常，甚至嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄者，靜息時(shí)的心電圖也可以正常。該案例青年男性靜息時(shí)心電圖無異常，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段明顯的弓背向上抬高≥0．20 mV，并有相應(yīng)癥狀出現(xiàn)，亞極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，早期成功的診斷了冠心病，使患者得到積極有效的治療，避免發(fā)生急性心肌梗死或心臟惡性事件。

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是目前醫(yī)療水平診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性及相對(duì)高額的費(fèi)用，且可能出現(xiàn)如動(dòng)脈壁刮傷、血腫、感染及動(dòng)脈瘤等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，所以并不是所有的患者均能接受這種檢查方式。單純CAG檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者沒有很好的評(píng)估能力，需要借助進(jìn)一步的檢測進(jìn)行識(shí)別［1］。所以與CAG相比較而言，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡便、相對(duì)安全及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［2］，能很好地評(píng)估微血管缺血病變等的優(yōu)勢，且該檢查能被大眾很好的接受認(rèn)可，使用率高，其將在未來輔助診斷冠心病扮演著更重要的角色。