張振華，陳燕浩，龔鑫鑫，郭建平，王 戩

鼻內(nèi)鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于鼻腔和鼻竇慢性炎癥、占位性病變以及顱底腦脊液鼻漏修補(bǔ)等治療，相較傳統(tǒng)手術(shù)，其具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，而且相關(guān)并發(fā)癥少。該手術(shù)自20世紀(jì)80年代傳入我國(guó)后得到了快速發(fā)展，雖然在內(nèi)鏡直視下術(shù)野清晰，但仍然有并發(fā)癥出現(xiàn)，其中眶紙板損傷就是其中最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。而臨床上尚缺乏預(yù)判出現(xiàn)眶紙板損傷風(fēng)險(xiǎn)的方法，筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，可以在高分辨率鼻竇冠狀位CT上對(duì)鉤突水平段與眶壁位置關(guān)系進(jìn)行分型，以期達(dá)到指導(dǎo)鼻內(nèi)鏡手術(shù)盡量減少或避免眶紙板損傷的發(fā)生，經(jīng)臨床醫(yī)師試用，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年2月—2019年9月在筆者所在醫(yī)院行鼻竇冠狀位CT檢查的151例慢性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料。其中男107例，女44例；年齡 4～75 歲，中位年齡 38 歲，平均（39．05±18．39）歲。所有患者均行鼻竇高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）檢查，1．5 mm層厚和層間距螺旋掃描，高分辨率骨算法重建，窗寬2200 HU，窗位350 HU。掃描體位：患者仰臥位，定位線選擇聽(tīng)眥線，掃描完成后所有患者影像資料傳輸至GE AW4．6工作站后畫(huà)線并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 分型方法在鼻竇HRCT冠狀位掃描的連續(xù)層面上選取首個(gè)顯示鉤突水平段的層面為研究層面，以該中心點(diǎn)做一垂直線即為參考線，再以該平面眼眶壁紙樣板中點(diǎn)做一垂直切線，因眼眶壁變異較大，此處分為三種類型，如下圖1A～1C所示，測(cè)量此兩切線的距離，如眶壁紙樣板的切線位于參考線外側(cè)則為線外型（圖2A），如兩者重合則為切線型（圖2B），如眶壁紙樣板切線超過(guò)參考線則為線內(nèi)型（圖 2C）。

圖1 不同類型眼眶的眶壁切線

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用IBM SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均值用±s）表示。

2 結(jié)果

入組151例，302側(cè)鉤突，根據(jù)上述分型方法進(jìn)行分型，線外型 88 側(cè)（29．13%），距離為 0．9～8．3 mm，平均值（2．44±1．27）mm；切線型 123 側(cè)（40．73%）；線內(nèi)型 91 側(cè)（30．13%），距離為 0．7～6．0 mm，平均值（2．69±1．18） mm。手術(shù)病例中，線內(nèi)型患者出現(xiàn) 3 例眶壁紙樣板損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)脂肪部分脫出，術(shù)后出現(xiàn)明顯眶周青紫，未出現(xiàn)眼球內(nèi)陷及內(nèi)直肌損傷等情況。見(jiàn)表1。

表1 三種類型鉤突距離眼眶內(nèi)側(cè)壁距離

3 討論

功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）中鉤突切除是整個(gè)手術(shù)最重要的一步，鉤突的水平段是切除鉤突的重要解剖標(biāo)志。鉤突是覆蓋黏膜的骨性結(jié)構(gòu)，屬于鼻腔竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex，OMC）的一部分，其前上段與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合，可與淚骨、腭骨垂直板和下鼻甲篩突相連，解剖變異較多，常見(jiàn)解剖變異包括氣化、內(nèi)移和外移［1］?？粝卤诤涂魞?nèi)壁（篩竇紙樣板）極薄，文獻(xiàn)報(bào)道眶壁紙樣板厚度僅為0．2～0．4 mm，是眶壁損傷的好發(fā)部位［2］。 鉤突切除不當(dāng)，如鉤突垂直段切除時(shí)鉤突刀剝離子插入過(guò)深可直接發(fā)生眶壁損傷，如果臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不豐富或者操作不當(dāng)，往往會(huì)造成眶壁紙樣板的損傷，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)明顯的眶周并發(fā)癥［3］，因而術(shù)前了解鉤突與眶壁位置關(guān)系顯得尤為重要。

目前尚缺乏有效預(yù)測(cè)鉤突切除術(shù)后造成眶壁紙樣板損傷的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。Zaid Awad等通過(guò)測(cè)量鉤突與眼眶壁距離來(lái)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估［4］；章華、李強(qiáng)等將鉤突水平段分為 “內(nèi)上型”“內(nèi)下型”“外上型”“外下型”四種類型［3，5］，兩位研究者均認(rèn)為外上型雖然占比最少，卻因?yàn)殂^突水平段距離眼眶壁最近而手術(shù)難度最大，最容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。但是，通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)既往的研究雖然能夠一定程度上對(duì)手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，但還存在一些可操作性不強(qiáng)，以及測(cè)量數(shù)據(jù)因測(cè)量者認(rèn)識(shí)水平不一而出現(xiàn)的誤差較大的情況。

圖2 鉤突與眼眶內(nèi)側(cè)壁關(guān)系分型

借鑒此前研究者的經(jīng)驗(yàn)，筆者所選取的研究層面同樣為鼻竇冠狀位CT圖上鉤突垂直段與水平段結(jié)合部位，為使臨床實(shí)踐的操作性強(qiáng)，受主觀因素影響小，筆者僅經(jīng)此結(jié)合點(diǎn)畫(huà)一豎直線，再以眶壁紙樣板中點(diǎn)（約內(nèi)直肌中心平面），經(jīng)紙樣板切線畫(huà)另一豎直線，比較兩條線的關(guān)系可以將鉤突分為3種類型，即線外型，線內(nèi)型和切線型。該分型方法既可以有效評(píng)估眶壁距離鉤突的距離，又具有操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。線內(nèi)型鼻竇炎患者在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，眶壁就位于鉤突水平段的正上方，在手術(shù)中如果不注意此種情況，極易損傷眶壁，造成眶壁損傷并發(fā)癥的出現(xiàn)。此種情況如經(jīng)術(shù)前評(píng)估后即應(yīng)當(dāng)避免使用鉤突刀式剝離子切除鉤突的方法，而使用“搖門(mén)法”從后向前切除鉤突，從而減少眶壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

該研究的不足是樣本量少，不能反映整體人群的分布特點(diǎn)，對(duì)于文中所報(bào)道的各類型占比可能會(huì)隨著大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析而有可能有所改變。筆者根據(jù)影像學(xué)分型推測(cè)線內(nèi)型出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率最大，線外型出現(xiàn)并發(fā)癥概率最小，然而目前研究的重點(diǎn)也僅僅是一個(gè)影像學(xué)的分型，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析尚沒(méi)有進(jìn)行，尚無(wú)法給出具體的結(jié)論，而這部分內(nèi)容也是接下來(lái)研究的重點(diǎn)，以期為鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鉤突后損傷眶壁的概率做出預(yù)測(cè)評(píng)判。