俞宇， 賈其余， 程曉東， 王林， 郭萬根， 吳瑞祥

相關(guān)研究報(bào)道20%的老年骨質(zhì)疏松癥患者同時(shí)患有骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)[1]，OVCF易導(dǎo)致脊柱生理曲度改變而發(fā)生不同程度的脊柱后凸畸形。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)能夠矯正椎體后凸畸形并恢復(fù)骨折椎體高度，是治療OVCF的主要方法之一[2]。目前臨床主要通過判斷患者疼痛的緩解程度來評價(jià)PKP的療效而忽視了后凸畸形的矯正程度[3,4]。最新研究發(fā)現(xiàn)PKP對后凸畸形的矯正程度并不穩(wěn)定，部分未成功矯正的椎體后凸畸形可引起慢性的腰背疼痛，鄰近椎體易發(fā)生再骨折，降低患者生活質(zhì)量[5,6]，提示需要提高PKP對OVCF后凸畸形矯正程度的重視。劉法敬等[7]的研究發(fā)現(xiàn)骨密度與PKP療效有關(guān)；馬宗軍等[8]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后椎體前緣及中間高度的變化與后凸畸形矯正程度成正比。然而現(xiàn)有研究僅分析了后凸畸形矯正程度與骨密度、后凸角度等因素的相關(guān)性，并沒有深入研究后凸畸形的矯正程度與各因素之間的相互作用。因此，本研究對影響OVCF后凸畸形矯正程度的相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸分析，以期更好地指導(dǎo)臨床運(yùn)用PKP對OVCF進(jìn)行治療。

材料與方法

1.研究對象

選擇2015年1月-2019年2月發(fā)生單個(gè)椎體OVCF，并于我院行PKP治療的患者作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①無或輕微外傷所致的伴有疼痛癥狀的胸椎、腰椎椎體壓縮性骨折；②脊柱X線片提示椎體發(fā)生楔形壓縮性改變，椎體前緣壓縮程度大于20%；③T1WI、T2WI提示椎體信號改變，尤以脂肪抑制圖像上見椎體高信號。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有高能量暴力外傷史；②椎體骨折合并神經(jīng)損傷；③良、惡性腫瘤引起的椎體病理性骨折；④患者手術(shù)部位出現(xiàn)感染癥狀或有凝血功能障礙；⑤既往有椎體骨折病史。本研究經(jīng)我院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

2.診斷工具及方法

術(shù)前所有患者測量身高、體重并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)，采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評價(jià)患者疼痛情況[9]。采用EXA-3000型雙能X線骨密度儀對患者胸椎、腰椎骨密度(bone mineral density，BMD) 進(jìn)行測量并記錄T值。采用GE飛天8000機(jī)型DR機(jī)對患者行X線脊柱正側(cè)位檢查，確定患者骨折椎體位置，測量骨折椎體前緣高度(Anterior vertebral height, Ha)，即骨折椎體上下終板前緣間的距離/骨折椎體上下各一正常椎體的前緣高度之和的平均值；中間高度(Middle vertebral height, Hm)，即骨折椎體上下終板中點(diǎn)間的距離/骨折椎體上下各一正常椎體的中間高度之和的平均值。計(jì)算椎體局部后凸角，即骨折椎體鄰近上一個(gè)椎體上終板和鄰近下一個(gè)椎體下終板之間的夾角(圖1)[10]。根據(jù)Genant分型[11]對患者骨折椎體壓縮的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級：1級，<25%;2級，<40%;3級，<67%;4級，>67%。采用西門子1.5T Avanto磁共振成像系統(tǒng)，TSE快速自旋回波序列行矢狀面和軸面T1WI(TR、TE分別為450 ms、11 ms)、T2WI(TR、TE分別為2890 ms、100 ms)掃描，掃描層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣320×256，并取矢狀面STIR T2像，判斷椎體骨折性質(zhì)及特點(diǎn)。

3.手術(shù)方法

患者取俯臥位，初步定位后在透視指引下經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)直接置入工作套管進(jìn)入椎體后方，置入可擴(kuò)張球囊，加壓撐開，當(dāng)椎體復(fù)位滿意時(shí)停止加壓，吸出球囊液體并退出球囊，將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。注入完成后，待骨水泥凝固后拔出骨水泥填充器及工作套管，縫合切口。

4.術(shù)后及隨訪療效評估

術(shù)后24h及隨訪6個(gè)月復(fù)查VAS評分以及X線脊柱正側(cè)位。復(fù)查內(nèi)容包括患者術(shù)后責(zé)任椎體Ha、Hm以及后凸角，觀察術(shù)后及隨訪X線片有無出現(xiàn)骨水泥滲漏。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 骨折椎體前緣高度(Ha)、中間高度(Hm)及椎體后凸角示意圖。 圖2 OVCF后凸畸形患者(男，73歲)PKP治療前后的X線側(cè)位片。a)術(shù)前X線片示后凸角為16°；b)PKP術(shù)后后凸角為9°，患者后凸角矯正7°。

表1 PKP治療前后OVCF后凸畸形患者椎體影像學(xué)指標(biāo)及疼痛情況變化

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

結(jié) 果

本研究最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者116例，其中男25例，女91例，年齡55～85歲，平均年齡(69.97±9.59)歲，平均BMI為(21.54±3.12)kg/m2，平均骨密度為(-2.91±0.94)?；颊吖钦蹠r(shí)間1～15個(gè)月，平均(6.29±3.87)個(gè)月。骨折嚴(yán)重程度方面：1級20例，2級43例，3級46例，4級7例。所有患者均接受PKP治療，平均骨水泥注入量為(5.17±1.23) mL，術(shù)后24例出現(xiàn)了輕微骨水泥滲漏，無明顯臨床癥狀，未出現(xiàn)神經(jīng)及脊髓壓迫等并發(fā)癥。

1.OVCF后凸畸形患者PKP治療前后影像學(xué)及疼痛變化情況

OVCF后凸畸形患者PKP治療前后椎體Ha、Hm以及后凸角度均得到不同程度改善，但不同患者椎體Ha、Hm以及后凸角度改善程度不同(圖2)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，患者椎體Ha、Hm在術(shù)前、術(shù)后和隨訪中逐漸上升，椎體后凸角度在術(shù)前、術(shù)后和隨訪中逐漸下降，單因素重復(fù)測量分析結(jié)果顯示差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。進(jìn)一步的兩兩比較結(jié)果顯示，治療前與治療后椎體Ha、Hm以及后凸角度的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，術(shù)后與隨訪三項(xiàng)指標(biāo)差異不明顯，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。疼痛方面，患者VAS評分在術(shù)前、術(shù)后和隨訪中逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05)，其中治療前后VAS評分變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而治療后與隨訪的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.影響治療前后△VAS的相關(guān)因素分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前后△VAS與骨密度呈正相關(guān)(r=0.189，P=0.042)，與骨折嚴(yán)重程度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏以及術(shù)前VAS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.329、-0.202、-0.552、-0.289，P=0.000、0.030、0.000、0.002)，與年齡、性別、BMI、骨折時(shí)間、術(shù)前椎體Ha、Hm以及后凸角無明顯相關(guān)性(P值均>0.05，表2)。

表2 治療前后△VAS與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

3.潛在因素與△VAS的多元線性回歸分析

將相關(guān)性分析中存在線性相關(guān)的因素進(jìn)一步引入多元線性回歸方程，結(jié)果顯示骨折嚴(yán)重程度、骨水泥滲漏、術(shù)前VAS評分與△VAS相關(guān)，骨密度、骨水泥注入量與△VAS不存在線性關(guān)系(P值均>0.05)，其擬合方程為△VAS=4.124-0.554×骨折嚴(yán)重程度-1.359×骨水泥滲漏+0.319×術(shù)前VAS評分，回歸方程的R2為0.399(表3)。

表3 潛在因素與△VAS的多元線性回歸分析

4.影響治療前后△后凸角的相關(guān)因素分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前后△后凸角與骨密度、術(shù)前椎體Ha、術(shù)前椎體Hm、術(shù)前后凸角呈正相關(guān)(r=0.506、0.253、0.334、0.642，P=0.000、0.006、0.000、0.000)，與骨折嚴(yán)重程度、骨水泥注入量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.161、-0.206，P=0.003、0.027)，與年齡、性別、BMI、骨折時(shí)間以及骨水泥滲漏無明顯相關(guān)性(P值均>0.05，表4)。

表4 治療前后△后凸角與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

5.潛在因素與△后凸角的多元線性回歸分析

將相關(guān)性分析中存在線性相關(guān)的因素進(jìn)一步引入多元線性回歸方程，結(jié)果顯示骨密度、術(shù)前后凸角與△后凸角存在線性關(guān)系，骨折嚴(yán)重程度、骨水泥注入量、術(shù)前椎體Ha、術(shù)前椎體Hm、術(shù)前VAS評分與△后凸角不存在線性關(guān)系(P值均>0.05)，其擬合方程為△后凸角=6.236+1.375×骨密度+0.199×術(shù)前后凸角，回歸方程的R2為0.795(表5)。

討 論

PKP是目前治療OVCF后凸畸形較廣泛的微創(chuàng)治療方法之一[12,13],然而臨床判斷PKP療效多關(guān)注

表5 潛在因素與△后凸角的多元線性回歸分析

患者主觀疼痛程度的改善而忽視了后凸畸形的矯正程度，未合理矯正的后凸畸形將使鄰近椎體發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)性增高[14]，因此評估PKP對后凸畸形的矯正程度非常重要。目前研究發(fā)現(xiàn)，后凸畸形的矯正程度主要與患者骨折時(shí)間、骨密度以及影像學(xué)指標(biāo)相關(guān)。劉飛飛等[15]研究證實(shí)PKP對脊椎后凸畸形矯正程度與手術(shù)前后椎體Ha、椎體Hm變化有關(guān)。王梁[6]認(rèn)為椎體Ha恢復(fù)程度與PKP糾正椎體后凸畸形療效成正比，且后凸畸形角度減小則療效更佳。然而，目前研究多是圍繞影響后凸角矯正程度因素的相關(guān)性分析，而忽略了因素間存在的共線性問題。因此本研究以我院近5年行PKP治療的OVCF患者為研究對象，搜集可能影響PKP療效的數(shù)據(jù)，運(yùn)用多元線性回歸分析模型探討各影響因素間潛在的關(guān)系，探討各因素對后凸畸形矯正的影響程度，以期指導(dǎo)臨床早期干預(yù)并提高PKP治療療效。

本研究共納入116例患者，其中大部分為中老年女性患者，這與女性絕經(jīng)后雌激素水平較絕經(jīng)前明顯下降造成骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞和骨量丟失有關(guān)。通過對比患者術(shù)前、術(shù)后以及隨訪的影像學(xué)指標(biāo)及VAS評分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后和隨訪患者的影像學(xué)指標(biāo)及疼痛程度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，證明PKP具有良好的治療效果。值得注意的是，隨訪期間VAS評分的標(biāo)準(zhǔn)差高于術(shù)前及術(shù)后的VAS評分，提示有部分患者在隨訪中出現(xiàn)了疼痛的復(fù)發(fā)。根據(jù)Crandall等[16]和Gaitanis等[17]的報(bào)道，PKP對于后凸畸形的矯正程度并不穩(wěn)定，部分未完全糾正的后凸畸形往往會(huì)引起慢性腰背痛，與本研究結(jié)果相符。

由于PKP屬于姑息性手術(shù)，所以疼痛緩解程度是判斷PKP療效的主要指標(biāo)。筆者以△VAS作為量化指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)△VAS與骨密度呈正相關(guān)，與骨折嚴(yán)重程度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏以及術(shù)前VAS評分呈負(fù)相關(guān)。但是相關(guān)性分析并不能解決各因素間存在的共線性問題，故本研究進(jìn)一步運(yùn)用多元線性回歸分析了△VAS的影響因素，結(jié)果顯示骨折嚴(yán)重程度、骨水泥滲漏和術(shù)前VAS評分是△VAS的獨(dú)立影響因素。這說明患者術(shù)前痛感越強(qiáng)、骨折程度越輕、骨水泥滲漏越少，則患者疼痛的緩解越明顯。這與吳濤等[18]的研究結(jié)果相符，該研究認(rèn)為患者骨折越嚴(yán)重，手術(shù)矯正難度越大，骨折椎體越難恢復(fù)。值得注意的是，擬合方程的R2較小，說明該方程擬合△VAS的準(zhǔn)確性相對較差，筆者認(rèn)為這是因?yàn)閂AS評分主要由患者主觀感受決定，受患者主觀影響的誤差較大，所以擬合方程無法準(zhǔn)確擬合。

雖然PKP可以有效緩解患者疼痛，但是術(shù)后仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)、鄰近椎體再骨折的情況，其原因之一是后凸畸形的矯正程度不夠。所以本研究對△后凸角進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，骨密度、術(shù)前椎體Ha、術(shù)前椎體Hm、術(shù)前后凸角與△后凸角呈正相關(guān)，而與骨折嚴(yán)重程度、骨水泥注入量呈負(fù)相關(guān)。與△后凸角相關(guān)的因素較多，其中多項(xiàng)因素存在共線性，所以進(jìn)一步的多元線性回歸分析非常必要，結(jié)果顯示僅骨密度和術(shù)前后凸角是△后凸角的獨(dú)立影響因素。這說明患者骨密度越高，骨質(zhì)情況越好，PKP矯正后凸畸形的程度越好，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性越小。而術(shù)前后凸角較大的患者椎體自身結(jié)構(gòu)破壞亦較嚴(yán)重，更易通過球囊擴(kuò)張而復(fù)位。多元線性回歸結(jié)果還提示，骨折嚴(yán)重程度、術(shù)前椎體Ha、Hm等因素雖然與△后凸角線性相關(guān)，但并非△后凸角的獨(dú)立影響因素。這是因?yàn)榇祟愐蛩厥枪敲芏群托g(shù)前后凸角的衍生因素，存在共線性?！骱笸菇菙M合方程的R2優(yōu)于△VAS，這可能是由于△后凸角是影像學(xué)測量并計(jì)算得來的，受主觀影響較小。較好的R2提示臨床可在PKP治療前通過記錄患者骨密度、術(shù)前后凸角數(shù)據(jù)便可相對準(zhǔn)確地預(yù)測出PKP術(shù)后后凸角的矯正程度，有助于PKP治療療效的術(shù)前評估及進(jìn)行針對性的干預(yù)。

雖然本研究對可能影響PKP對后凸畸形矯正度的因素進(jìn)行了相關(guān)分析，并從患者主觀感受及客觀的影像學(xué)檢查結(jié)果兩方面進(jìn)行探討，然而本研究僅通過多元線性回歸對△后凸角進(jìn)行了初步分析，對于術(shù)前提高患者骨密度與手術(shù)矯正后凸畸形的效果的關(guān)系，以及△后凸角矯正度與術(shù)后復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系等仍有待進(jìn)一步研究。因此，探究影響PKP對后凸畸形矯正度的影響仍需進(jìn)一步發(fā)掘，以期指導(dǎo)臨床提高PKP的治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，通過患者VAS評分評估OVCF后凸畸形患者的療效往往受主觀因素影響誤差較大。通過影像學(xué)測量并計(jì)算得到的△后凸角誤差較小，多元線性回歸分析結(jié)果提示后凸角的改善程度主要與骨密度有關(guān)，其擬合方程可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測PKP矯正后凸畸形的程度。這提示我們在臨床治療及預(yù)防OVCF時(shí)，應(yīng)注意提高患者的骨密度，緩解骨質(zhì)疏松，一方面可以降低OVCF的發(fā)生率，另一方面有利于降低患者術(shù)后的再骨折發(fā)生率。