梁釗雄（東莞常安醫(yī)院腎內(nèi)科 東莞 523560）

維持性血液透析（MHD）往往會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）的發(fā)生，主要因尿毒癥會(huì)引起體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，維生素D缺乏，導(dǎo)致表現(xiàn)為高血磷、低血鈣，進(jìn)而促使甲狀旁腺增生，甲狀旁腺激素大量分泌，從而發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[1]。西那卡塞作為一種擬鈣劑，可以有效抑制甲狀旁腺激素的分泌。但單獨(dú)使用常會(huì)導(dǎo)致低血鈣等并發(fā)癥。因此，本文研究西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療MHD繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年3月～2019年3月于我院行血液透析的82例繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（41例）和觀察組（41例）。兩組一般資料見表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲的維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；②降磷藥物效果欠佳；③透析頻率2～3次/周；④透析時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管疾??；②原發(fā)性甲旁亢；③對(duì)西那卡塞、骨化三醇過(guò)敏；④有精神障礙，不能配合本研究。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

性別（例） 原發(fā)病（例）組別 例數(shù) 男 女平均年齡（歲）平均血液透析時(shí)間（月）高血壓腎病糖尿病腎病慢性腎小球腎炎其他原因?qū)φ战M 41 25 16 53.61±8.72 38.72±4.83 4 8 28 1觀察組 41 26 15 54.33±8.86 39.12±4.65 5 7 27 2

1.2 治療方法：給予透析治療，采用碳酸氫鈉透析液，每周透析3次，4h/次，220～250mL/min 的血流量，500mL/min 的透析液流量。且均低磷飲食，每天咀嚼醋酸鈣進(jìn)行降磷。對(duì)照組給予西那卡塞（協(xié)和發(fā)酵麒麟制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140122，規(guī)格25mg）進(jìn)行治療，初始劑量25mg/d，隨后根據(jù)全段甲狀旁腺激素（iPTH）及病情進(jìn)行劑量調(diào)整，最大劑量避免超過(guò)75mg/d，連續(xù)用藥治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合骨化三醇（青島正大海爾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491，規(guī)格：0.25μg）進(jìn)行沖擊治療，用量為0.25μg/d，連續(xù)用藥治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①觀察比較兩組治療效果。治療后iPTH水平下降大于75%為顯效；iPTH水平下降25%～75%為有效；治療后iPTH水平下降小于25%或者升高為無(wú)效。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②觀察記錄治療前及治療3個(gè)月后的iPTH水平、血鈣、血磷、鈣磷乘積及堿性磷酸酶（ALP）水平。③采用超聲檢測(cè)甲狀旁腺的體積。④觀察記錄兩組低血鈣、肌痛及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組臨床有效率為90.24%，顯著高于對(duì)照組的 73.17%（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組iPTH、血磷、ALP等較治療前顯著降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組血鈣、鈣磷乘積較治療前顯著升高，且高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血清相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

iPTH（ng/L） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） 鈣磷乘積（mmol2/L2） ALP（mmol/L）組別例 數(shù)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組觀察組41 41 499.45±68.23 495.29±68.45 297.63±59.37*199.35±58.23*#1.98±0.27 2.04±0.25 2.25±0.26*2.61±0.22*#2.08±0.13 2.07±0.15 1.70±0.14*1.16±0.16*#3.78±0.36 3.81±0.35 4.06±0.35*4.26±0.38*#159.63±21.22 158.97±20.82 118.86±18.56*73.56±19.02*#

2.3 兩組甲狀旁腺體積比較：治療后觀察組甲狀旁腺的體積顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組甲狀旁腺體積比較（±s）

表4 兩組甲狀旁腺體積比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 41 1.71±0.22 1.13±0.15觀察組 41 1.70±0.21 0.88±0.13*

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%，顯著低于對(duì)照組的 21.96%（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是維持性血液透析常見的一種并發(fā)癥，會(huì)使大動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及心臟瓣膜鈣化發(fā)生率增加，對(duì)生活質(zhì)量造成一定影響。目前針對(duì)SHPT的治療以藥物治療為主，常用的包括活性維生素D和西那卡塞；但其是否應(yīng)聯(lián)合使用，目前尚存在爭(zhēng)議[2]。

本研究通過(guò)對(duì)82例血液透析繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例進(jìn)行研究，結(jié)果顯示觀察組臨床有效率為90.24%，顯著高于對(duì)照組的73.17%；觀察組iPTH、血磷、ALP等較治療前顯著降低，且低于對(duì)照組；觀察組血鈣、鈣磷乘積較治療前顯著升高，且高于對(duì)照組；西那卡塞作為擬鈣劑，可將甲狀旁腺中的細(xì)胞外鈣敏感受體（CaSR）活化，增加對(duì)鈣離子的敏感性，進(jìn)而抑制PTH分泌及1，25-二羥維生素D3的合成，控制血磷、血鈣水平；同時(shí)可調(diào)節(jié)礦物質(zhì)代謝，進(jìn)而改善骨質(zhì)，降低ALP水平[3]。骨化三醇可以抑制iPTH轉(zhuǎn)錄，降低其水平，同時(shí)骨化三醇還可以提高維生素D受體及鈣離子受體敏感性，使腸道對(duì)鈣離子的吸收增強(qiáng)，提高血鈣水平[4]。兩者聯(lián)合作用，可以改善體內(nèi)鈣磷代謝。

治療后觀察組甲狀旁腺的體積顯著小于對(duì)照組；西那卡塞可以提高CaSR對(duì)鈣離子的敏感性，且抑制甲狀旁腺增生，減少甲狀旁腺體積。在骨化三醇的協(xié)同作用下，其甲狀旁腺體積減少更加明顯，說(shuō)明兩者聯(lián)合使用較單獨(dú)使用西那卡塞療效更佳[5]。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%，顯著低于對(duì)照組的21.96%。西那卡塞通過(guò)模擬外鈣作用，降低PTH的同時(shí)，可降低鈣離子水平，導(dǎo)致低鈣血癥、肌痛及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。而骨化三醇可以穩(wěn)定提高血鈣水平，兩者協(xié)同作用，可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于預(yù)后。

綜上所述，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療MHD繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥療效顯著，且可以顯著降低iPTH，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好。