李 焱 張 瑜

摘要：目前，我國正處于老齡化的高速進(jìn)程中。我國政府高度重視失能老人的長期護(hù)理問題，多次提出建立長期護(hù)理保險體系，并在15個城市開展試點(diǎn)工作。本文旨在梳理國外長期護(hù)理保險制度實(shí)施的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)國內(nèi)長期護(hù)理保險的試點(diǎn)現(xiàn)狀和不足，分析長期護(hù)理保險對我國居民家庭生活的影響，并為建立健全長期護(hù)理保險體系提出建議。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險;居民家庭生活;供需

一、研究背景

據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，我國65歲及以上人口已達(dá)1.44億人，占總?cè)丝诘?0.5%，且每年以1000多萬人的速度在增加。來自全國老齡工作委員會辦公室的數(shù)據(jù)顯示，2017年，我國60歲以上的老年人口已達(dá)2.4億，占總?cè)丝诒壤_(dá)到17.3%。據(jù)預(yù)測，到2030年，60歲以上人口占比將達(dá)25%左右。到2050年前后，中國老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%。這意味著30年后，每3個人中就有1個老年人。

個體步入老年階段后，勞動能力逐漸減弱乃至喪失自理能力，大部分老年人創(chuàng)造財富的能力減弱，伴隨身體狀況弱化的還有心智水平，不僅需要來自家人的生活照料、精神安慰和引導(dǎo)，還給家庭帶來了沉重的人力成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給政府的施政方針帶來了考驗(yàn)。在這一時代和社會背景下，長期護(hù)理保險的存在不僅能保障失能老年人的基本生活質(zhì)量和尊嚴(yán)，減輕家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，傳承敬老愛老的民族傳統(tǒng)美德;同時，還能維護(hù)社會和諧發(fā)展，推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和國民經(jīng)濟(jì)的振興。

總結(jié)前人的研究，長期護(hù)理保險（Long TermCareInsurance，LTCI）可以被概括為，當(dāng)被保險人失去或者部分失去生活自理能力，需要接受基本生活照料和（或者）專業(yè)醫(yī)療照護(hù)時，為其因此產(chǎn)生的費(fèi)用提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU機(jī)制。本文旨在梳理國外長期護(hù)理保險制度實(shí)施的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)國內(nèi)長期護(hù)理保險的試點(diǎn)情況，分析長期護(hù)理保險對我國居民家庭生活的影響，并為建立健全長期護(hù)理保險體系提出建議。

二、文獻(xiàn)綜述

長期護(hù)理保險最早于20世紀(jì)70年代在美國出現(xiàn)，此后其他國家相繼效仿。2016年6月，我國在重慶、上海、青島等15個市展開長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作。以下主要分析國外長期護(hù)理保險制度實(shí)施的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以及我國開展試點(diǎn)工作時的現(xiàn)狀和成效。

（一）國外長期護(hù)理實(shí)施經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展?fàn)顩r

1.德國

在參保對象方面，德國實(shí)行強(qiáng)制參保：凡是參加法定醫(yī)療保險的公民都必須參加社會護(hù)理保險，并且自行繳納保費(fèi)。法定醫(yī)療保險是全民參加的。對于困難群體，即由于各種原因沒有支付能力的特殊人群，其保費(fèi)由國家財政提供。全民納保制度，加之國家財政對困難群體的覆蓋，使近90%的德國人參加了社會護(hù)理保險。

在資金來源方面，在職人員的保險費(fèi)用由個人和用人單位各負(fù)擔(dān)一半，已退休人員的保險費(fèi)用由個人和養(yǎng)老保險機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)一半。對于特殊群體，如領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金、生活費(fèi)用補(bǔ)貼等補(bǔ)助的人員，保險費(fèi)用無須個人承擔(dān)，由國家財政支付。交保費(fèi)不受年齡、健康狀況的影響，但是與被保險人收入、是否擁有子女相關(guān)。擁有子女的被保險人其保險費(fèi)率低于無子女的被保險人，筆者認(rèn)為，此舉除倡導(dǎo)培養(yǎng)子女成年后的支付和照護(hù)能力，也為大力倡導(dǎo)居家照護(hù)提供了支持。

在提供護(hù)理服務(wù)方面，有居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)兩種形式。提供護(hù)理服務(wù)的一大難題是人力資源。德國的制度大力提倡和支持居家照護(hù)，尤其是由家人自行照料。居家照護(hù)可以獲得更多政策優(yōu)惠，而選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)則面對較為嚴(yán)格的審核;由家人自行照護(hù)的情況，對提供照顧的家庭成員給予現(xiàn)金補(bǔ)助，補(bǔ)助不需納稅、不限用途。此舉不僅使失能人士受到來自家人的照護(hù)和關(guān)懷，還使提供照料者獲得一定的現(xiàn)金收入，以維持家庭生活水準(zhǔn);同時有利于節(jié)省給付成本。在接受長期照顧保險給付的德國民眾中，2/3選擇居家照護(hù)，1/3則選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)。德國長期照顧保險的另一個特點(diǎn)是，服務(wù)內(nèi)容多樣化、人性化，其形式包括“機(jī)動式照護(hù)（居家照護(hù)）、部分機(jī)構(gòu)式照護(hù)/短期照護(hù)或是全機(jī)構(gòu)式照護(hù)”。

在保險償付方面，被保障人需承擔(dān)一部分護(hù)理支出。被保障人需承擔(dān)護(hù)理支出的25%～50%，選擇居家照護(hù)的被保障人比選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)的被保障人自行承擔(dān)的費(fèi)用比例低。筆者認(rèn)為，此舉同樣是為大力倡導(dǎo)居家照護(hù)提供支持。另外，保險償付的形式多種多樣，投保人可以根據(jù)自身需求，選擇資金、服務(wù)、實(shí)物、技術(shù)等償付方式。

在基金運(yùn)營方面，長期護(hù)理保險的運(yùn)營由國家監(jiān)督，政府相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織，長期護(hù)理保險基金會運(yùn)營。而且，長期護(hù)理保險基金會具有獨(dú)立的法人資格。

2.日本

在參保對象方面，日本和德國一樣實(shí)行強(qiáng)制參保原則，不同點(diǎn)是，日本規(guī)定40歲以上的日本國民必須投保長期護(hù)理保險（日本稱為“介護(hù)保險”），并且只允許40歲以上的日本國民投保介護(hù)保險。此外，由于護(hù)理資源有限，日本將參保對象分為65歲及以上者和40～65歲者兩類：（1） 65歲及以上者護(hù)理需求率高，需求急迫，申請護(hù)理即可獲得護(hù)理服務(wù);（2 ）40～65歲者申請護(hù)理服務(wù)時，審核條件相對嚴(yán)苛。

在資金來源方面，保險費(fèi)用由個人和各級政府各承擔(dān)一半，低收入者只需繳納標(biāo)準(zhǔn)保險費(fèi)的一部分，由日本政府支付調(diào)劑金以覆蓋特殊人群的部分保費(fèi)。

在提供護(hù)理服務(wù)方面，有設(shè)施護(hù)理、居家照護(hù)、地區(qū)緊密型服務(wù)和預(yù)防性介護(hù)服務(wù)。日本介護(hù)服務(wù)以護(hù)理服務(wù)為主，對現(xiàn)金給付的審核條件較嚴(yán)格。此制度背后可能的原因有：（1）避免現(xiàn)金被挪用;（2）避免給付現(xiàn)金導(dǎo)致女性受到鼓勵而留在家中成為全職主婦;（3）將提供照護(hù)服務(wù)的工作留給各級政府，以此鞭策政府持續(xù)完善服務(wù)。

在保險償付方面，被保障人需承擔(dān)一部分護(hù)理支出。被保障人需承擔(dān)護(hù)理支出的25%～50%，選擇居家照護(hù)比選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)自行承擔(dān)的費(fèi)用比例低。筆者認(rèn)為，此舉同樣是為大力倡導(dǎo)居家照護(hù)提供支持。另外，保險償付的形式多樣，投保人可以根據(jù)自身需求，選擇資金、服務(wù)、實(shí)物、技術(shù)等償付方式。

在基金運(yùn)營方面，日本照護(hù)保險制度的一大特點(diǎn)是，基層政府機(jī)構(gòu)是實(shí)際運(yùn)營者，中央政府作為統(tǒng)籌方制定框架性的規(guī)則和制度，同時作為協(xié)作方為各級政府提供一定的支持，包括財政支持。

3.韓國

在參保對象方面，韓國長期護(hù)理保險同樣是強(qiáng)制參保、全民參保。與德國不同的是，雖然全體公民都需要繳納長期護(hù)理保險，受到長期護(hù)理保險保障的對象卻僅限于65歲以上的公民，以及不足65歲患有老年疾病的公民。而且，不足65歲患有老年疾病的公民需滿足一定的條件才能獲得長期護(hù)理服務(wù)。

在資金來源方面，韓國長期護(hù)理的保險費(fèi)由個人、雇主公司、保險公司支付，國家財政提供支持。職工參保者，個人支付部分約占個人收入的0.1%，其中，雇主和個人各支付50%。特殊群體，如最低生活保障領(lǐng)取者，由保險公司支付其保險費(fèi)用。國家對這部分由保險公司負(fù)擔(dān)的費(fèi)用給予財政支持，約為該筆費(fèi)用的20%。

在提供護(hù)理服務(wù)方面，服務(wù)形式包括：居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和特別現(xiàn)金支付。居家照護(hù)由專業(yè)照護(hù)和護(hù)理人員上門提供日常生活和健康護(hù)理服務(wù)及所需相關(guān)設(shè)備，如沐浴服務(wù)、口腔清潔、健康教育和訓(xùn)練以及攜帶上門的相關(guān)儀器。其目的不僅在于提供目前生活的照護(hù)，還在于教授知識和進(jìn)行訓(xùn)練以維持甚至提高其自理能力。機(jī)構(gòu)照護(hù)是入住護(hù)理機(jī)構(gòu)接受護(hù)理。韓國主要以以上兩種形式的照護(hù)為主。特別現(xiàn)金支付條件較嚴(yán)格，只為偏遠(yuǎn)地區(qū)、無法獲得機(jī)構(gòu)服務(wù)的被保障人提供現(xiàn)金給付。

在保險償付方面，根據(jù)接受的護(hù)理服務(wù)形式不同，被保障人個人支付不同比例的費(fèi)用。居家照護(hù)服務(wù)由個人承擔(dān)費(fèi)用的15%，機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)由個人承擔(dān)費(fèi)用的20%，特殊人群承擔(dān)的比例更低。

在基金運(yùn)營方面，政府的福利部門在制定政策、統(tǒng)籌管理時占主導(dǎo)地位，其下屬保險管理公司具體運(yùn)營和實(shí)施工作。與日本相同的是，政府部門同時提供包括財政支持在內(nèi)的各種公共資源作為支持。

（二）國內(nèi)長期護(hù)理試點(diǎn)的現(xiàn)狀和不足

為應(yīng)對老齡化趨勢，提高人民生活幸福指數(shù)，我國政府多次提出積極引入和發(fā)展長期護(hù)理保險、建立社會性長期護(hù)理保險制度的構(gòu)想。2016年6月，人力資源和社會保障部在重慶、上海、青島等15個城市展開長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作;2017年2月公布的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》明確鼓勵保險公司開發(fā)、開展社會性長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)。截至2018年3月，15個試點(diǎn)城市均已出臺相關(guān)政策文件。

通過分析政策文本，本文總結(jié)出15個試點(diǎn)地區(qū)的工作開展現(xiàn)狀如下。

從參保對象方面看，大部分地區(qū)（上海、青島等少部分地區(qū)）僅將城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工居民納入?yún)⒈７秶?，而將農(nóng)村居民排除在外。同時，除青島外的14個地區(qū)將重度失智居民排除在參保對象之外。筆者認(rèn)為，此現(xiàn)狀存在兩個問題：（1）重度失智老人明顯需要很大程度的支持，無論是護(hù)理服務(wù)還是資金給付支持，然而，重度失智人群未被保險制度覆蓋（2）農(nóng)村居民生活和醫(yī)療條件整體較城市居民差，保健意識和條件不足，更容易在年老后患病，加之農(nóng)村外出務(wù)工人員多，更增加了農(nóng)村老年人對長期照護(hù)保險服務(wù)的迫切需求。我國可以借鑒發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)制度，擴(kuò)大保障覆蓋面積;針對廣大農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，通過增加保障給付的多樣性和靈活性.盡可能降低開展難度，節(jié)約成本，也就可以惠及更多地區(qū)和人群。

從保障范圍方面看，我國試點(diǎn)城市的保障范圍還不夠廣泛。除廣州、重慶、蘇州以及基本生活護(hù)理外，其他城市主要提供醫(yī)療護(hù)理方面的服務(wù)和設(shè)備、耗材費(fèi)用。在實(shí)際實(shí)施過程中，被實(shí)施的護(hù)理項目有沐浴、擦身、口腔清潔、洗頭、洗臉、清洗手足耳、床鋪整理、理發(fā)剃須、剪指甲、翻身、清潔會陰、拍背、喂飯（水）、曬太陽、打掃和整理房間等。每個試點(diǎn)城市開展的護(hù)理服務(wù)不相同，并且只涵蓋上述項目中的一部分。對比德國、日本和韓國的現(xiàn)狀，我國試點(diǎn)城市缺乏全面的生活照護(hù)、預(yù)防性照護(hù)及教育和訓(xùn)練、心理健康支持，還需從服務(wù)的多樣化、人性化以及居民選擇的自由化方面加以完善。

在保費(fèi)方面，15個試點(diǎn)城市的費(fèi)率不統(tǒng)一。齊齊哈爾、廣州、安慶、上饒4個城市采取定額繳納。其他同時涵蓋城鎮(zhèn)職工和居民的城市，對城鎮(zhèn)職工和居民采取不同費(fèi)率。各地區(qū)自行制定收費(fèi)政策的做法無疑增加了長護(hù)服務(wù)開展的靈活性，有利于其普及，并且兼顧了我國東西地區(qū)、城鄉(xiāng)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)水平的差異。而德日韓三國均采取了全國統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。全國統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢是便于在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌和監(jiān)管，提高制度執(zhí)行的長遠(yuǎn)效率。所以，我國長護(hù)制度的費(fèi)率統(tǒng)一程度是值得進(jìn)一步思考的問題。

在籌資方面，資金主要來源于基本醫(yī)療保障制度，缺乏獨(dú)立的資金來源和籌資體系。此方面需要進(jìn)一步完善。

三、我國長期護(hù)理保險的供需現(xiàn)狀

據(jù)報道，來自青島的陳女士今年73歲，入住青島中康頤養(yǎng)護(hù)理院。3年前，陳女士突發(fā)腦出血，每月的醫(yī)療費(fèi)用約3 000元。申請長護(hù)險后，按照政策陳女士每月可以報銷90%的醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)費(fèi)用僅300元左右。此外，在護(hù)理院陳女士還受到專業(yè)的護(hù)理照護(hù)。

目前，我國長期護(hù)理保險包括商業(yè)性長護(hù)險和社會性長護(hù)險。商業(yè)性長護(hù)險由保險公司運(yùn)作，公民自愿自行購買，出險后以現(xiàn)金形式給付。在經(jīng)營管理和提供服務(wù)方面，力量薄弱，尚不完善，存在核保慢、索賠手續(xù)復(fù)雜、等待期長等問題。我國社會性長護(hù)險處于探索階段，僅試點(diǎn)地區(qū)開展了社會性長護(hù)險。特點(diǎn)是政府統(tǒng)籌、籌資、主導(dǎo)實(shí)施，盡量覆蓋全國公民。

關(guān)于老年人對長護(hù)保險需求的微觀調(diào)查顯示，老年人更傾向于選擇和信任社會性長護(hù)險。而且，老年人對護(hù)理服務(wù)形式的給付同樣看中，這反映了僅提供現(xiàn)金給付是不夠的。老年人期待靈活性、多樣性、人性化的護(hù)理服務(wù)，能涵蓋日常生活、醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健、心理關(guān)懷等各個方面。

以山東省為例，來自東營市社保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，東營市總的失能人群規(guī)模在1.2萬～2萬，重度失能人員5 528人，享受到護(hù)理保險的321人。顯然，護(hù)理保險無法滿足現(xiàn)實(shí)需求。各相關(guān)部門政策和補(bǔ)貼渠道各異，互不關(guān)聯(lián)，缺乏統(tǒng)籌管理。

四、試點(diǎn)成效解讀

自長期護(hù)理試點(diǎn)開展以來，試點(diǎn)工作收效顯著，居民受益頗多。據(jù)新華社報道，截至2018年11月底，上海市已有近1 000家指定護(hù)理機(jī)構(gòu)，申報參與護(hù)理的各類護(hù)理人員約3.2萬人，護(hù)理服務(wù)基本覆蓋全市街鎮(zhèn)，約18.6萬老人享受到護(hù)理服務(wù)。蘇州市開展試點(diǎn)工作一年時間內(nèi)，近5 000人接受了護(hù)理服務(wù)，指定護(hù)理機(jī)構(gòu)由25家增加到近60家，長護(hù)險項目被評為“蘇州市十大民生項目之一”。據(jù)廣州市醫(yī)保局介紹，自開展試點(diǎn)工作以來，2018年全市新增指定護(hù)理機(jī)構(gòu)36家，近7 000人享受到護(hù)理服務(wù)，在老年人口密集的老城區(qū)重點(diǎn)增設(shè)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，保證每個行政區(qū)至少1家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

從長期護(hù)理保險試點(diǎn)的案例不難看出，長護(hù)險對居民家庭生活有明顯的積極影響。首先，對需要長期護(hù)理的老人而言，基本生活照料、減輕甚至根除病痛、心理疏導(dǎo)帶來的精神引導(dǎo)和慰藉能提高生命質(zhì)量，保障生命尊嚴(yán)。其次，對于個體家庭而言，長護(hù)險提供專業(yè)的、資質(zhì)過硬的護(hù)理和醫(yī)療保障，減輕了經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)，排除了因病致貧的后顧之憂，提升了整個家庭的幸福指數(shù)。最后，在社會層面，長護(hù)險提供的服務(wù)傳承了敬老愛老的民族傳統(tǒng)美德，維護(hù)了社會和諧發(fā)展，推動了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和國民經(jīng)濟(jì)的振興。

五、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

我國長期護(hù)理保險的試點(diǎn)實(shí)施初見成效，試點(diǎn)地區(qū)的廣大居民頗為受益。同時，對比國外長期護(hù)理保險制度，我國長期護(hù)理保險仍處于初級階段。主要的不足有：（1）僅部分試點(diǎn)地區(qū)開展，覆蓋地區(qū)和人群不全面;（2）保障范圍十分基礎(chǔ)，需要開發(fā)涵蓋日常生活、醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健、心理關(guān)懷等多方面的照護(hù)服務(wù)，同時提升服務(wù)質(zhì)量;（3）服務(wù)的靈活性、人性化需進(jìn)一步提升;（4）尚未建立獨(dú)立完善的保障體系。

（二）政策建議

第一，擴(kuò)大覆蓋范圍。目前，我國大部分長護(hù)險試點(diǎn)地區(qū)僅為城鎮(zhèn)職工提供保障，城鄉(xiāng)居民被排除在外，建議進(jìn)一步擴(kuò)大到全民參保。第二，增加籌資渠道，明確繳費(fèi)和賠付檔次，促進(jìn)相對公平。建議除政府補(bǔ)貼外，居民繳納部分費(fèi)用。將長護(hù)險分為幾個繳費(fèi)檔次，公民根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和健康狀況自行選擇繳費(fèi)檔次，并且將可獲得的保障與繳費(fèi)檔次掛鉤。第三，建立科學(xué)評估失能等級的制度，廣泛覆蓋不同程度的失能人群，預(yù)防與維護(hù)并重。第四，完善服務(wù)種類，重視預(yù)防護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和精神關(guān)懷，重視重建自理能力和預(yù)防失能。

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作者簡介：李焱（ 1989- ），女，河北衡水人，碩士，助教，研究方向：社會保障、國際貿(mào)易;張瑜（ 1982-），女，山東成武人，碩士，講師，研究方向：金融計量、社會保障?；痦椖浚罕疚臑?019年度山東省社會科學(xué)規(guī)劃研究項目課題：養(yǎng)老模式對老年人健康影響的實(shí)證研究（課題編號：19CPYJ91）。