醫(yī)療設(shè)備采購的全過程審計是指醫(yī)院內(nèi)部審計部門對醫(yī)療設(shè)備采購事項的事前、事中及事后審計監(jiān)督?，F(xiàn)階段，大部分公立醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備采購進(jìn)行的多數(shù)是過程參與式的審計監(jiān)督。筆者結(jié)合醫(yī)院工作實踐，探討醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計中存在的主要問題及成因，為更有效推進(jìn)醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計提出相應(yīng)的對策。

醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計存在的主要問題

（一）風(fēng)險評估不充分，審計效率低下

現(xiàn)階段，醫(yī)院內(nèi)部審計部門一般是根據(jù)單次采購的總預(yù)算金額決定是否對該采購項目實施全過程跟蹤審計。以廣州市G醫(yī)院為例，內(nèi)部審計人員判斷醫(yī)療設(shè)備采購項目是否需要進(jìn)行全過程跟蹤審計的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)院辦公會議審批通過的醫(yī)療設(shè)備年度采購計劃中采購單價或者單次采購總預(yù)算超過5萬元。這種單純以金額作為唯一標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否需要實施全過程跟蹤審計，而沒有針對具體的醫(yī)療設(shè)備采購項目進(jìn)行了解，亦缺少審計前期的風(fēng)險分析和評估的做法是片面的，明顯不符合強(qiáng)調(diào)以風(fēng)險為導(dǎo)向的現(xiàn)代審計的要求。G醫(yī)院每年度采購單價超過5萬元的醫(yī)療設(shè)備約占全年采購金額的90%以上。以2019年為例，至少有104項（不包括因批量采購導(dǎo)致單次采購總價超過5萬元需要審計的采購項目）醫(yī)療設(shè)備采購項目需要全過程跟蹤審計。如此龐大的工作量不僅增加了審計成本，而且容易使內(nèi)審人員陷入異常繁忙的工作中，從而導(dǎo)致審計工作流于形式，審計質(zhì)量堪憂。在醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計項目的實施過程中，內(nèi)審人員亦沒有對該醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購流程層面的風(fēng)險進(jìn)行充分識別和評估，并且對所有的醫(yī)療設(shè)備采購審計項目進(jìn)行的都是一樣的例行檢查性監(jiān)督，使審計監(jiān)督流于形式，這是一種低效能的重復(fù)勞動，無法充分發(fā)揮內(nèi)部審計職能作用。

（二）審計方法傳統(tǒng)單一，監(jiān)督效果甚微

醫(yī)院內(nèi)部審計人員在醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計過程中主要是以查閱采購項目相關(guān)資料和會計憑證為主，主要針對招標(biāo)采購的流程合法合規(guī)性進(jìn)行審查，重點把握招標(biāo)文件和合同條款的審核，較少實施控制測試和分析性程序，這樣發(fā)現(xiàn)的問題多是招標(biāo)文件和合同文本描述或表達(dá)上的問題。很多時候，這樣的審計工作只是隔靴搔癢，不能直擊要害，并不能充分發(fā)揮審計工作防范風(fēng)險的功能，亦未能從根本上監(jiān)控采購風(fēng)險點。實際上，由于醫(yī)療設(shè)備專業(yè)性強(qiáng)，采購金額重大且市場信息不透明等特殊性，再加上醫(yī)療設(shè)備屬于醫(yī)院重大的固定資產(chǎn)，是醫(yī)院等級的評定標(biāo)準(zhǔn)之一，其購置與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃息息相關(guān)，與醫(yī)院其他物資采購相比，具有更大的采購風(fēng)險和舞弊風(fēng)險。

（三）人員配置存在缺陷，專業(yè)素質(zhì)不足

審計人員的自身素質(zhì)包括執(zhí)業(yè)謹(jǐn)慎態(tài)度和專業(yè)勝任能力。其中，執(zhí)業(yè)謹(jǐn)慎態(tài)度決定審計行為是否存在偏差、審計結(jié)論是否存在偏差。在專業(yè)勝任能力方面，審計人員不僅要有精湛的專業(yè)技術(shù)和較寬的知識面，還要具備良好的分析、組織、協(xié)調(diào)、溝通等綜合能力，不僅要掌握管理及財務(wù)等方面的知識，還要熟知國家的有關(guān)政策，同時要了解醫(yī)療設(shè)備市場信息及醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展與醫(yī)療設(shè)備發(fā)展的動向。醫(yī)院內(nèi)部審計人員多是財務(wù)或者審計專業(yè)出身，對醫(yī)療設(shè)備技術(shù)參數(shù)的了解比較表面，有時候僅限于對醫(yī)療設(shè)備名稱的一種“望文生義”。醫(yī)院內(nèi)部審計人員在對醫(yī)療設(shè)備采購項目的全過程跟蹤審計過程中，特別是在醫(yī)療設(shè)備技術(shù)參數(shù)的設(shè)計是否合理等方面往往缺乏相應(yīng)的專業(yè)判斷能力，進(jìn)而在招標(biāo)文件的技術(shù)參數(shù)審計和招標(biāo)控制價詢價過程中容易造成審計效果不夠全面和充分，增大了審計風(fēng)險。

改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計的對策

針對目前醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計存在的問題，迫切需要從以下幾方面去提高審計質(zhì)量，防范公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險，從而提升公立醫(yī)院風(fēng)險管理水平和資金使用效益。

（一）強(qiáng)化風(fēng)險意識，提高審計效率

審計人員應(yīng)增強(qiáng)風(fēng)險管理意識，將風(fēng)險管理的目標(biāo)細(xì)化到每一項具體工作環(huán)節(jié)中。在醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計項目中將風(fēng)險評估與審計程序進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，貫穿于審計全過程，使審計資源有的放矢集中到高風(fēng)險領(lǐng)域，從而更有效地分配和利用審計資源，提高審計效率。醫(yī)療設(shè)備采購項目是否需要全過程跟蹤審計除了金額上的考慮，還應(yīng)該綜合考慮采購設(shè)備的使用范疇、采購設(shè)備投入將產(chǎn)生的效益、該筆采購是否為批量采購、設(shè)備采購是否符合設(shè)備使用科室和醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃等。審計人員亦可建立風(fēng)險評估模型，對醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險因素發(fā)生的可能性和影響程度進(jìn)行定量分析。同時，審計部門還可以編制針對本單位的《風(fēng)險管理手冊》對其他部門員工開展培訓(xùn)，重點介紹初始風(fēng)險信息的收集、評估，重大風(fēng)險的應(yīng)對等內(nèi)容，要求在日常經(jīng)營活動和業(yè)務(wù)流程中提高對風(fēng)險的敏感度，發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險及時匯報，并且提高風(fēng)險防范意識，將風(fēng)險帶來的損失降到最低。風(fēng)險意識的增強(qiáng)以及良好風(fēng)險管理氛圍的建立不僅有利于審計部門在醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計中運用風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫹椒?，還有助于推動本單位的全面風(fēng)險管理工作的開展。風(fēng)險導(dǎo)向的醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計強(qiáng)調(diào)審計人員在審計過程中始終貫穿風(fēng)險的識別和評估，以識別的風(fēng)險為導(dǎo)向，針對風(fēng)險較大的采購環(huán)節(jié)實施重點審計，從而提高審計效率和效果。

將現(xiàn)代風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫹椒ㄒ氲结t(yī)療設(shè)備采購項目全過程跟蹤審計中，審計的起點為醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略和臨床科室的未來發(fā)展規(guī)劃，并分析醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購業(yè)務(wù)流程，使審計人員全面掌握醫(yī)療設(shè)備采購業(yè)務(wù)可能存在的現(xiàn)有的或潛在的風(fēng)險，通過風(fēng)險管理的有效化，不斷改進(jìn)和規(guī)范醫(yī)療設(shè)備采購審計程序，以規(guī)避風(fēng)險、轉(zhuǎn)移風(fēng)險和控制風(fēng)險，揭露可能存在的舞弊現(xiàn)象，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購業(yè)務(wù)的管理和促進(jìn)采購目標(biāo)的達(dá)成，提高醫(yī)院資金的使用效益，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計為組織增值的功能。

（二）創(chuàng)新審計方法，提升審計質(zhì)量

在醫(yī)療設(shè)備采購全過程跟蹤審計實施的過程中，審計人員應(yīng)當(dāng)綜合運用觀察法、詢問法、比率法、比較法、預(yù)測法、抽樣等審計方法，通過控制測試和分析性程序識別醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購過程中的審計風(fēng)險，站在醫(yī)院治理和戰(zhàn)略規(guī)劃的高度，針對醫(yī)療設(shè)備采購對醫(yī)院的經(jīng)營管理、服務(wù)提升等帶來的效益和風(fēng)險進(jìn)行綜合全面評估，充分發(fā)揮審計工作獨立監(jiān)督、評價和增值的職能。

醫(yī)療設(shè)備采購審計增值服務(wù)主要可通過以下三方面著手。一是采購預(yù)算審核方面，內(nèi)審部門在審核醫(yī)療設(shè)備采購招標(biāo)控制價時需要有合適的價格依據(jù)，主要可以通過以下內(nèi)部和外部途徑獲取價格信息作為參考：（1）可通過Phython網(wǎng)絡(luò)爬蟲等技術(shù)在全網(wǎng)搜索同類醫(yī)療設(shè)備中標(biāo)價格作為價格參考之一，即使同類設(shè)備型號或者具體配置不同會帶來價格差異，但是醫(yī)院規(guī)模或者發(fā)展水平相近的對同類設(shè)備使用需求也大體相似，即使在未知其具體型號和配置情況下，其價格仍具有參考價值，可建議取最低價做參考與供應(yīng)商進(jìn)行談判；（2）可要求供應(yīng)商提供同一區(qū)域同級醫(yī)院同類醫(yī)療設(shè)備銷售發(fā)票作為價格參考，但需通過國家稅務(wù)總局網(wǎng)站查驗發(fā)票的真?zhèn)?，將提供假發(fā)票后果提前告知供應(yīng)商，這樣可通過心理震懾效果一定程度上降低供應(yīng)商提供無效發(fā)票，降低審計成本及風(fēng)險，同時需防范識別真實發(fā)票是否為供應(yīng)商應(yīng)付醫(yī)院詢價需要而特地開具的短期有效發(fā)票；（3）對于進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備可通過報關(guān)單倒推計算設(shè)備價格，同理需要核實報關(guān)單真?zhèn)?；?）通過其他醫(yī)院交流共享設(shè)備采購價格的途徑獲取參考價格，盡管這個途徑比較狹窄，但卻是最直接有效的；（5）醫(yī)院建立醫(yī)療設(shè)備采購價格信息庫，歷史采購價格亦是同類設(shè)備采購價格重要參考。同時，可通過該信息庫了解醫(yī)院同類醫(yī)療設(shè)備的配置情況，可從全院資源調(diào)配的角度盤活部分閑置或不常用醫(yī)療設(shè)備，提高資金使用效率和效益，避免同類醫(yī)療設(shè)備重復(fù)購置，同時需要注意備注該采購價格下免費維保的年限。維保服務(wù)從本質(zhì)上講屬于一種有償服務(wù)，包含在設(shè)備價格中，價格參考時需考慮該價值。二是供應(yīng)商資質(zhì)審核方面，通過“天眼查”或“企查查”等方式對企業(yè)工商信息進(jìn)行調(diào)查，避免關(guān)聯(lián)企業(yè)串標(biāo)、圍標(biāo)給醫(yī)院造成的風(fēng)險及損失，通過盡職調(diào)查，對供應(yīng)商履約能力進(jìn)行判斷，防范企業(yè)無法履約給醫(yī)院造成損失。三是醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)文件中增加設(shè)備維修零部件、配套使用耗材、維保服務(wù)價格設(shè)置最高費率限制，為醫(yī)院日后在價格談判上爭取主動權(quán)。

（三）充實審計力量，提高審計能力

面對日益復(fù)雜的醫(yī)院內(nèi)部和外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境，內(nèi)部審計人員需不斷更新知識，提高勝任力，成為符合現(xiàn)代風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計工作需要的具備高技能、高知識、高素質(zhì)的綜合人才。優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部審計人員結(jié)構(gòu)是醫(yī)院走向內(nèi)審現(xiàn)代化進(jìn)程的有效途徑。原審計長李金華說：“一個優(yōu)秀的內(nèi)部審計團(tuán)隊?wèi)?yīng)該擁有懂經(jīng)營管理、熟悉企業(yè)運作流程、精通現(xiàn)代信息技術(shù)和財經(jīng)、審計等多方面的專業(yè)人員”。因此，醫(yī)院審計部門應(yīng)引進(jìn)和培養(yǎng)具備經(jīng)營管理、醫(yī)療設(shè)備技術(shù)、經(jīng)濟(jì)法律等各方面知識的復(fù)合型人才。另外，還需加強(qiáng)培訓(xùn)提升現(xiàn)有審計人員的專業(yè)技能。同時可采取部分審計業(yè)務(wù)外包形式與信譽(yù)良好的社會審計機(jī)構(gòu)合作，共同開展風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫻ぷ?，通過這種業(yè)務(wù)實踐的不斷磨合全面提高審計人員的素質(zhì)。

（四）加強(qiáng)事后評價，規(guī)范采購管理

醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備采購項目缺乏事后評價和考核，難以防范和發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在重采購、輕使用和管理的情況。應(yīng)建立對醫(yī)療設(shè)備采購項目后評價制度，對投入使用的醫(yī)療設(shè)備的效益進(jìn)行專項審計，評價醫(yī)療設(shè)備采購的經(jīng)濟(jì)性和效益性。建立事后評價制度也有助于醫(yī)院總結(jié)經(jīng)驗、不斷提高對醫(yī)療設(shè)備采購項目的決策和管理水平。